紀(jì)海洋，李 焉，張 珂，徐 坤，張 妍，劉 蒙，張 彤

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

牙痛是臨床常見疾病之一，多數(shù)患者起病較急，疼痛難忍，對患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。針灸治療牙痛療效顯著[2-3]，但是少有將時間醫(yī)學(xué)作為治療思路應(yīng)用于牙痛的治療之中。筆者采用皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法配合針刺的方法治療牙痛，與常規(guī)針刺進(jìn)行療效對比。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年10月間就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科胃火牙痛患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組30例和對照組30例，并對受試者采取單盲。兩組患者基線資料具體分布見表1。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》(第3版)[4]中“胃火牙痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：牙痛;兼癥：齒齦紅腫或出膿血，口渴喜冷飲，舌紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《口腔科疾病臨床診斷與治療方案》中“智齒冠周炎”或“急性牙周炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床檢查有阻生智齒及其周圍軟組織的紅腫，可伴有頰部反應(yīng)性水腫、張口受限及頰間隙、嚼肌間隙感，X線攝片可見阻生智齒?；蜓例l充血、腫脹，探診易出血，質(zhì)地松軟甚至溢膿；多數(shù)患者全口多牙被侵犯；部分患者表現(xiàn)出口臭、牙齒松動等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以牙痛為主癥且符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～60歲；③自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療前12 h服用過止痛藥物；②妊娠及哺乳期婦女；③對針刺過敏或暈針者；④精神疾病或傳染病患者。

2 治療方法

2.1 皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法組(試驗(yàn)組)

2.1.1 治療用具 0.30 mm×40 mm或0.30 mm×25 mm一次性無菌針灸針,0.20 mm×1.3 mm一次性無菌撳針。

2.1.2 治療步驟 ①常規(guī)針刺[4]:取合谷(對側(cè))、頰車(單側(cè))、下關(guān)(單側(cè))、內(nèi)庭(雙側(cè))和二間(雙側(cè))。操作：患者取臥位或坐位，囑患者精神放松，充分暴露針刺部位，針刺穴位以75%酒精局部常規(guī)消毒，采用單手或雙手指切進(jìn)針法進(jìn)針，行提插、捻轉(zhuǎn)使之得氣后，行毫針瀉法1 min，留針25 min，每隔5 min行針1次;②按靈龜八法取穴并貼敷皮內(nèi)針：根據(jù)患者就診時間按靈龜八法推算就診時間所開的主穴與配穴，在主穴與配穴常規(guī)消毒后貼敷皮內(nèi)針，并每隔5 min輕拍3～5次，至下一時辰前取下。例：患者就診時間為2020年8月11日10：11，查萬年歷得該日日干支為丙戌日，10：11對應(yīng)的時干支為癸巳時，根據(jù)靈龜八法推算此時所開主穴為內(nèi)關(guān)，配穴為公孫。上述治療由本科室醫(yī)師操作，每日1次，共治療1～3次。

2.2 常規(guī)針刺組(對照組)

操作同試驗(yàn)組常規(guī)針刺。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬評分法(VAS) 采用VAS評價兩組患者治療前后疼痛的改變情況。試驗(yàn)中采用一條長10 cm的線段, 兩端分別標(biāo)有“0”和“10”,“0”表示“無痛”,“10”表示“無法忍受的劇烈疼痛”,分值越高代表疼痛越重。協(xié)助患者于治療前后根據(jù)自身感知的疼痛強(qiáng)度分別在線上做出相應(yīng)的標(biāo)記，“0”端到該點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度的評分值。所有患者標(biāo)記的VAS分值統(tǒng)一由3名測試人員測量, 記錄3次測量結(jié)果后取平均值。

3.1.2 牙齦指數(shù)(GI) 采用GI評價兩組患者治療前后牙齦炎癥情況[6]。牙齦正常記為0分；牙齦有水腫或充血，但不出血記為1分；牙齦紅腫明顯，且有出血記為2分；牙齦有自發(fā)出血或有潰瘍記為3分。

3.1.3 出血指數(shù)(BI) 采用BI評價兩組患者治療前后牙齦出血情況[6]。健康牙齦記為0分；牙齦顏色炎性改變但不出血記為1分；牙齦點(diǎn)狀出血記為2分；出血沿牙齦邊緣擴(kuò)散記為3分。

3.1.4 炎性因子水平 以血清C反應(yīng)蛋白(CPR)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及白細(xì)胞介素-8(IL-8)為反應(yīng)患者炎癥水平的指標(biāo)。分別于治療前后取兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液以酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA法)檢測。

3.2 療效評價

參照《口腔疾病臨床診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:經(jīng)治療，牙痛癥狀完全消失，牙槽骨無吸收，咀嚼功能正常；有效：經(jīng)治療，牙痛癥狀減輕，牙槽骨無吸收，咀嚼功能改善；無效：經(jīng)治療，患者臨床癥狀未改善?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后VAS、GI和BI比較 統(tǒng)計結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對照組患者治療前VAS、GI和BI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后兩組患者VAS、GI和BI均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種治療方法均能緩解患者疼痛、改善患者牙齦炎癥及出血癥狀；且試驗(yàn)組與對照組在治療后VAS、GI和BI相比有明顯差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法能顯著加強(qiáng)常規(guī)針刺的臨床療效。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、GI和BI比較

3.4.2 兩組患者治療前后CPR、IL-6和IL-8比較 統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及對照組患者治療前CPR、IL-6和IL-8差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后兩組患者CPR、IL-6和IL-8均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種治療方法均能改善患者炎癥水平；且試驗(yàn)組與對照組在治療后炎性因子水平比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法配合常規(guī)針刺改善牙痛患者炎癥水平的臨床效果更佳。見表3。

表3 兩組患者治療前后CPR、IL-6和IL-8比較

3.4.3 兩組臨床療效比較 統(tǒng)計分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組痊愈率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種治療方法對胃火牙痛均有效，在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上應(yīng)用皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法能顯著改善患者臨床癥狀，提高臨床痊愈率。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.4 兩組1次治療后臨床療效比較 結(jié)果顯示1次治療后試驗(yàn)組有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上應(yīng)用皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法可以顯著縮短起效時間。見表5。

表5 1次治療后臨床療效比較

4 討論

牙痛是臨床常見的口腔疾病，西醫(yī)認(rèn)為其多由牙齒及牙周局部組織病變所致[8]，治療上多以消炎鎮(zhèn)痛為主[9]。研究表明，炎癥反應(yīng)在牙痛的發(fā)生、發(fā)展中有著重要的作用，通過檢驗(yàn)血清炎性因子如CPR、IL-6和IL-8等水平可以評估病情[10]；牙周指標(biāo)是評估牙齦炎癥的重要指標(biāo)，其中GI可以通過觀察牙齦的顏色、質(zhì)變等判斷牙齦炎癥情況，BI可以通過觀察牙齦出血情況判斷其炎癥情況[11]。通過對各觀察指標(biāo)綜合分析可見，試驗(yàn)組與對照組均能緩解牙痛患者疼痛、改善牙周癥狀及降低炎癥水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療后兩組患者臨床癥狀及炎性因子均有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上加入皮內(nèi)針配合靈龜八法后對上述觀察指標(biāo)的改善更為明顯，同時能夠顯著縮短常規(guī)針刺起效時間。

中醫(yī)根據(jù)牙痛發(fā)作的不同特點(diǎn)將其分為不同證型，其中胃火牙痛的發(fā)病與“胃”關(guān)系密切[4]。臟腑屬絡(luò)于經(jīng)脈，其氣血通過十二經(jīng)脈循環(huán)流注，并各有其時所主[12]。靈龜八法是中醫(yī)學(xué)中時間針法的重要組成部分，是將八脈交會穴按人體陰陽演變規(guī)律并結(jié)合奇經(jīng)八脈氣血的匯合，按天干、地支納入八卦之中，依據(jù)《河圖》和《洛書》數(shù)字進(jìn)行推算按時取穴的一種針刺方法。八脈交會穴將奇經(jīng)八脈與十二正經(jīng)溝通起來，充分發(fā)揮奇經(jīng)八脈的滲灌與調(diào)節(jié)作用，從而提高十二正經(jīng)氣血運(yùn)行的效率。靈龜八法將八脈交會穴作為氣血運(yùn)行的節(jié)點(diǎn)，通過在不同時間對相應(yīng)穴位的補(bǔ)瀉、疏導(dǎo)達(dá)到調(diào)節(jié)虛實(shí)、疏通經(jīng)絡(luò)和交通陰陽的目的。謝感共等[13-14]對靈龜八法不同時間穴位開閉狀態(tài)的導(dǎo)電量及穴位痛閾值的研究證實(shí)了靈龜八法確實(shí)有其內(nèi)在基礎(chǔ)，開穴時的“氣血旺盛”，閉穴時的“氣血衰減”。且靈龜八法所取穴位八脈交會穴具有取穴少而精、療效強(qiáng)和治療范圍廣的特點(diǎn)[15]，臨床也證實(shí)其取穴規(guī)律對五官科病癥療效顯著[16]。

皮內(nèi)針療法源自于《靈樞·官針》中的“浮刺”法：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”，可調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛。其針具源自《靈樞·九針十二原》中的“镵針”，曰：“镵針者，頭大末銳，去瀉陽氣”，可治療邪在皮膚及表淺脈絡(luò)，并可疏利氣機(jī)、清瀉火熱。皮內(nèi)針療法是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運(yùn)用[17]。《素問·皮部論》曰：“欲之皮部，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然?！逼げ渴墙?jīng)脈在體表的投影，與經(jīng)脈氣血相通，是針灸作用于腧穴以治療疾病的場所[18]。現(xiàn)代研究表明[19]皮內(nèi)針可以通過干預(yù)神經(jīng)調(diào)控及免疫應(yīng)答的途徑發(fā)揮作用，且皮內(nèi)針有安全、無痛和無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[20]。

常規(guī)針刺取穴中，“面口合谷收”，合谷是面部及口腔疾病的重要腧穴，且手陽明經(jīng)在口唇部左右交叉上行，故治療時應(yīng)左右互??；頰車、下關(guān)同屬足陽明經(jīng)，且位于病變局部，可疏調(diào)局部氣血緩解疼痛；內(nèi)庭、二間分別為足陽明經(jīng)與手陽明經(jīng)滎穴，“滎主身熱” ，同名經(jīng)相配，共瀉陽明之火。

時間醫(yī)學(xué)是中醫(yī)理論體系中重要的組成部分并具有鮮明的特色，且有越來越多的醫(yī)家開始關(guān)注及研究時間醫(yī)學(xué)在臨床中的應(yīng)用。但時間醫(yī)學(xué)的視角下，經(jīng)絡(luò)穴位的狀態(tài)是以時辰為單位衡量的，且在治療時間上要求嚴(yán)格，在臨床實(shí)際應(yīng)用中造成了一定的困難。通過具有長時間留針及安全特性的皮內(nèi)針與時間醫(yī)學(xué)的結(jié)合則可在一定程度上解決這個問題。

本研究以“牙痛”這一常見疾病為切入點(diǎn)，通過隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法配合針刺與常規(guī)針刺對牙痛臨床治療效果的差異，初步評價皮內(nèi)針與靈龜八法相結(jié)合思路的可行性：與單純常規(guī)針刺相比，配合皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法能顯著縮短牙痛患者治療時間并能更好的改善患者疼痛癥狀及牙齦情況，以此推測皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法有臨床研究及應(yīng)用價值。但本研究樣本量較小，在未來需要更多的樣本量來進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來證實(shí)皮內(nèi)針結(jié)合靈龜八法的臨床治療效果。