卒中后早期康復(fù)

馮歡 姚琴

摘要：在中國，中風(fēng)是導(dǎo)致殘疾的主要原因。中風(fēng)后早期有一個增強神經(jīng)可塑性的窗口，在此期間，大腦對損傷的動態(tài)反應(yīng)增強，康復(fù)可能特別有效。這篇綜述總結(jié)了這個可塑性窗口存在的證據(jù)。大量證據(jù)表明對于某些功能障礙，在中風(fēng)的頭兩周內(nèi)開始康復(fù)是有益的，但中風(fēng)后開始康復(fù)的最佳時間仍然不確定。甚至有研究發(fā)現(xiàn)在前24小時開始強化治療可能是有害的。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)康復(fù);早期康復(fù);神經(jīng)可塑性;運動恢復(fù)。

【中圖分類號】R255.2 ? ? ? ? ? ? 【文獻標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

引言

中風(fēng)后什么時候開始康復(fù)？缺血性損傷后，觸發(fā)了一系列促進神經(jīng)恢復(fù)的遺傳、分子和電生理反應(yīng)，促使皮層重組。在嚙齒動物試驗中，這些反應(yīng)在中風(fēng)后數(shù)小時內(nèi)開始，在7-14天達到高峰，并且在30天完成[1]。這個時間過程與嚙齒類動物最大程度的自發(fā)恢復(fù)期相吻合，大量研究表明，自發(fā)恢復(fù)期幾乎完全發(fā)生在中風(fēng)后的第一個月[2]。長期以來，研究人員一直認(rèn)為中風(fēng)后早期的神經(jīng)可塑性可以增強。然而，基于這一假設(shè)的臨床研究結(jié)果并不理想。此外，最近在人體試驗中發(fā)現(xiàn)，在早期階段過早或過強的康復(fù)可能是有害的。

1腦卒中后神經(jīng)塑性改變

1.1皮層重組

中風(fēng)后神經(jīng)可塑性的基本要素之一是皮質(zhì)重組。在小鼠中風(fēng)后1-3天內(nèi)，對中風(fēng)對側(cè)肢體的刺激在同側(cè)皮層產(chǎn)生活動，表明對完整大腦半球的感覺輸入進行了重組。在中風(fēng)后1-2周，活動轉(zhuǎn)移回受損的大腦半球，剩余的周圍皮層承擔(dān)受損大腦的功能。許多 fMRI 和 PET 研究已經(jīng)在運動中證實了人類中相同的事件。雖然活動向?qū)?cè)半球的短暫轉(zhuǎn)移可能是適應(yīng)性的，但對于人類和動物來說，功能向受損半球轉(zhuǎn)移的程度與行為恢復(fù)的程度相關(guān)[1，3]。與動物相比，人類皮層重組的時間過程不那么明確，一些研究表明它們是相似的，在中風(fēng)后大約2周，活動開始轉(zhuǎn)移回受損的半球[3]。

1.2早期康復(fù)對動物的有益的證據(jù)

許多研究表明，在中風(fēng)后24-48小時開始接受運動訓(xùn)練的動物比那些延遲或不進行運動訓(xùn)練的對照組動物有更好的預(yù)后結(jié)果和更小的缺血量[4-5]。一項研究直接比較了在不同時間點開始跑步機訓(xùn)練的大鼠，發(fā)現(xiàn)在中風(fēng)后5天開始訓(xùn)練的大鼠在行為上比在14天開始訓(xùn)練的改善得更好。從組織學(xué)來看，早期組的兩組小鼠樹突狀芽增加，支持運動誘導(dǎo)細胞生長的觀點，從而促進恢復(fù)。其他研究小組發(fā)現(xiàn)，早期運動可以降低炎性細胞因子[5] ，收緊血腦屏障，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。

1.3早期康復(fù)對動物有害的證據(jù)

研究發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)后6-24小時開始的運動導(dǎo)致炎性細胞因子的增加，而在中風(fēng)后3天開始同樣的運動則降低了這些細胞因子[6]。同樣，Risedal 等人發(fā)現(xiàn)，與7天后開始訓(xùn)練的動物相比，從卒中后24小時開始的運動訓(xùn)練與缺血性病變的擴大有關(guān)，盡管早期和晚期訓(xùn)練組在行為測試中表現(xiàn)相似[7]。

2人體試驗

2.1超早期的活動

AVERT [8] 測試了一個由三個核心組成的早期活動（VEM）方案： （1）在中風(fēng)發(fā)病24小時內(nèi)開始; （2）關(guān)注下床活動（即坐、站立和行走） ; （3）在標(biāo)準(zhǔn)護理組中至少增加三個下床活動。AVERT 發(fā)現(xiàn)在 VEM 組中，在中風(fēng)后3個月，出現(xiàn)有利結(jié)果的幾率顯著的降低。結(jié)果，干預(yù)組和對照組之間關(guān)于第一次活動時間的差異很小—平均為18.5h和22.4 h。然而，強度上的差異很大，干預(yù)組的下床活動時間幾乎是對照組的三倍（平均201.5分鐘和70分鐘） ，這可能比第一次活動的時間差對結(jié)果的影響更大。雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但組間差異造成最大的影響是中風(fēng)的進展。因此，AVERT 試驗可能為超早期的活動與梗塞擴張之間的關(guān)系提供初步證據(jù)。

2.2物理治療方法： 下肢功能

一項研究調(diào)查了兩種物理治療方案的時機的作用： 本體感覺神經(jīng)肌肉促進（PNF）和認(rèn)知治療鍛煉（CTE）[9]。研究中，340名受試者在卒中發(fā)病24h 內(nèi)入院，隨機分為四個治療組： 早期PNF，延遲PNF，早期CTE，延遲CTE。早期組在入院24小時內(nèi)（即發(fā)病48小時內(nèi)）開始治療; 延遲組在中風(fēng)后4天開始治療;所有組接受60分鐘的治療。主要結(jié)果指標(biāo)是mRS和BI。治療12個月時，早期PNF和CTE分別為89±2和86±7，延遲PNF和CTE分別為71±9和73±5，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p = 0.02）。因此，這項研究顯示，早期治療比晚期開始治療有益，但不是一個強有力的益處。

2.3上肢

Yu 等人的一項較小的試驗（n = 29）比較了卒中后2周內(nèi)開始的mCIMT與標(biāo)準(zhǔn)護理[10]。主要結(jié)果指標(biāo)是Wolf運動功能測試評分和運動活動記錄訪談。盡管有一個有利于mCIMT干預(yù)后的效果，但在3個月時并沒有持續(xù)。

3小結(jié)

綜上所述，中風(fēng)后開始康復(fù)的最佳時機尚不清楚。大量證據(jù)表明，前24小時內(nèi)的康復(fù)，具有潛在的危害，建議在這個時間段內(nèi)對強化康復(fù)進行進一步調(diào)查時要謹(jǐn)慎。超過24小時后，各種類型的康復(fù)似乎是安全的，但在人類中定義明確的“可塑性窗口”仍然是未知的。早期干預(yù)以防止未受影響側(cè)的習(xí)得性過度使用以一種有益的方式影響皮質(zhì)重組是非常合理的。在下肢功能和步態(tài)的領(lǐng)域，早期干預(yù)顯示可能有用，但自發(fā)恢復(fù)的高比例使得很難評估早期干預(yù)的真正影響。

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