姜德友，王金賀，馮曉玲

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

閉經(jīng)屬婦人三十六病中的痼疾,因其病情復(fù)雜，病程較長，難以在短期內(nèi)治愈，故倍受各代醫(yī)家重視，相關(guān)著述頗豐。閉經(jīng)既為癥，又為病，現(xiàn)從辨病角度著手，查考?xì)v代醫(yī)學(xué)典籍，對其病名、病因病機及治法進行梳理和歸納，以冀指導(dǎo)臨床。

1 病名沿革

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱閉經(jīng)為“不月”“月事不來”“血枯”等。秦漢以來又衍生諸多稱謂，如東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》提出“月閉積聚”之稱謂，《金匱要略》將閉經(jīng)描述為“經(jīng)水?dāng)嘟^”，后成經(jīng)典，為歷代醫(yī)家廣泛沿用。晉代王叔和《脈經(jīng)》襲張仲景之述，載“婦人病經(jīng)水?dāng)唷敝?。隋代《諸病源候論》以病因病機命名為“瘀血候”，此為“月水不通候”中的一類證候，指代由于瘀血阻滯不通之閉經(jīng)。宋代官修《圣濟總錄》稱“月事不通”“月水不通”，齊仲甫在《女科百問》提到“月水閉絕不通”及“室女經(jīng)候當(dāng)行不行”。陳自明《婦人大全良方》又有“月水不通”“月水先閉”“女子不月”“月閉”等命名。后至明代，閉經(jīng)命名趨于統(tǒng)一，如《女科撮要》及《萬氏婦人科》將閉經(jīng)稱為“經(jīng)閉不行”。從明代王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》始，包括武之望《濟陰綱目》、曹弼臣《保產(chǎn)全書》、張景岳《景岳全書》及清代《女科經(jīng)論》《醫(yī)宗金鑒》《女科指要》《女科切要》《竹林女寺科證治》等皆以“經(jīng)閉”之名指代閉經(jīng)。

2 病因病機

閉經(jīng)發(fā)病機制可概括為實與虛兩個方面。實者主要為寒凝血瘀痰濕，壅滯經(jīng)脈不暢；虛者多為精虧血少，沖任氣血不足，經(jīng)血乏源。其病位可及五臟，以脾、腎、肝為主。沖任不充，胞脈不通是其主要病理機制?，F(xiàn)將歷代醫(yī)家所述閉經(jīng)病因病機整理歸納如下。

2.1 痰濕凝聚，胞脈壅滯 宋代陳素庵《陳素庵婦科補解》云：“經(jīng)水不通有屬積痰者……痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經(jīng)水閉絕”，認(rèn)為痰濕停聚，阻滯沖任，胞宮壅滯，可導(dǎo)致閉經(jīng)。元代朱丹溪強調(diào)閉經(jīng)多因痰阻，其《丹溪心法》提出：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不行”，認(rèn)為痰濕積阻，胞門閉塞，可致經(jīng)閉。明代《萬氏婦人科》載：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，玄室之戶不開，挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流……為經(jīng)閉”，指出婦人形盛肥胖多屬痰濕體質(zhì)，易因痰濁瘀滯，致氣血運行障礙而患閉經(jīng)。清代吳道源《女科切要》承萬全所論，言：“其肥白婦人經(jīng)閉而不能者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”。

2.2 寒凝血瘀，經(jīng)澀不行 《金匱要略》認(rèn)為“虛、積冷、結(jié)氣”是引起婦人雜病的3個主要病因，其中“積冷”指寒邪久積，凝聚不散。寒凝胞脈，經(jīng)血凝滯可致婦人閉經(jīng)。隋代巢元方重視寒邪致病，認(rèn)為“得寒則澀閉，既為冷所結(jié)搏，血結(jié)在內(nèi)”，可令月水不通。宋代官修《太平惠民和劑局方》亦提出“風(fēng)寒邪氣留滯經(jīng)絡(luò)，氣血冷澀”可致經(jīng)水?dāng)嘟^不通。明代萬全《萬氏婦人科》云：“行經(jīng)之時，寒氣自陰戶而入客于胞門，以致經(jīng)血凝滯，月信不行”，闡明若女子經(jīng)期調(diào)護不當(dāng)，寒邪內(nèi)犯，凝結(jié)氣血，而發(fā)閉經(jīng)的病因病機。

2.3 脾失運化，沖任失充 《陳素庵婦科補解》載：“若脾胃虛，水谷減少，血無由生，始則血來少而色淡，后且閉絕不通”，脾胃虛弱，氣血生化乏源，沖任空虛，血海不能滿盈，則月經(jīng)停閉?！秹凼辣Ｔ芬斓は鲈疲骸盎蛞蚱⑽覆缓惋嬍成龠M而不生血”，再次強調(diào)后天之本，對沖任虧盈的影響。《竹林寺女科》亦言：“誤食辛熱之物，以致血枯，沖任伏火”，闡明飲食無規(guī)律節(jié)制，損傷脾胃，致氣血不足，沖任虛乏，血海不盈而閉經(jīng)。

2.4 腎水不足，精枯經(jīng)閉 明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全藉腎水施化?！比裟I精虧虛，化血無源，胞宮血脈空虛，從而引起月經(jīng)稀少，乃至閉經(jīng)的發(fā)生。明代張介賓《婦人規(guī)》也有“有因腎水虧不能生肝血而閉者”之述，強調(diào)腎精與女子閉經(jīng)發(fā)生的聯(lián)系，腎充經(jīng)至，腎枯經(jīng)閉。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏……漸而至于閉塞不通”，再次說明腎水對女子行經(jīng)之重要性，腎虛津竭，經(jīng)血不足，致月經(jīng)不至。此外，清代蕭塤《女科經(jīng)綸》載：“腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸，或先或后，淋漓無時。若不早治，漸至閉塞不通。”《傅青主女科》承蕭塤所言，亦有閉經(jīng)“腎水既乏”之論。

2.5 肝傷失藏，血涸經(jīng)閉 《素問·腹中論》最早提及肝與閉經(jīng)的聯(lián)系：“若醉入房，中氣竭，肝傷，故月事衰少不來也”?！吨T病源候論》闡明《內(nèi)經(jīng)》所言肝傷月事不來，乃因“肝藏于血，勞傷過度，血氣枯竭于內(nèi)也”，女子以血為先天，肝主藏血，若肝傷失藏，血涸經(jīng)枯，則經(jīng)候不期。金元時期劉完素《黃帝素問宣明論方》亦有“年少醉入房室，氣竭肝傷，故經(jīng)衰少不來”之述，為“肝傷則血涸，脾胃相傳，大脫其血”之故。此后，宋代《圣濟總錄》《婦人大全良方》及清代汪昂《素問靈樞類纂約注》皆有相同論述，強調(diào)閉經(jīng)肝不藏血、血涸經(jīng)閉的病因病機。

3 治療

縱觀歷代醫(yī)家所述閉經(jīng)之方藥治法，虛者補而通之、實者瀉而通之為本病的基本治療原則。如《女科經(jīng)綸》引陳良甫曰：“血滯經(jīng)閉宜破者，原因飲食毒熱，或暴怒凝瘀積痰……若氣旺血枯，起于勞役憂思，自宜溫和滋補。”現(xiàn)從辨證論治、針灸及納藥療法3個方面加以茲述。

3.1 辨證論治

3.1.1 祛痰除濕 祛痰除濕法治療閉經(jīng)于宋金元時期被正式提出，經(jīng)明清醫(yī)家繼承，并得以充分發(fā)展。金元時期朱丹溪首先從“痰”論治婦科病證，《丹溪心法》言：“軀脂滿經(jīng)閉者，以導(dǎo)痰湯加黃連、川芎”，強調(diào)肥盛婦人的痰濕體質(zhì)與閉經(jīng)的密切聯(lián)系，用導(dǎo)痰湯燥濕化痰，該論述至今仍對臨床影響甚廣，為后世醫(yī)家從痰濕論治閉經(jīng)奠定了基礎(chǔ)。明清時期祛痰除濕法在治療閉經(jīng)的應(yīng)用日趨成熟，明代孫一奎《生生子醫(yī)案》載閉經(jīng)者“脾濕生痰，脂滿子宮”，法宜“調(diào)氣消痰，燥濕熔脂”。清代吳道源《女科切要》認(rèn)為“肥白婦人經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”，投以枳實、蒼術(shù)、半夏、香附、烏藥、厚樸、牛膝、桃仁之類，祛除痰濕，開膜通經(jīng)。

3.1.2 活血化瘀 若血瘀阻滯沖任及胞宮，經(jīng)血不能按時而至，應(yīng)予活血化瘀法治療。張仲景《金匱要略》載活血化瘀法治婦人經(jīng)水不利方藥眾多，如土瓜根散、抵當(dāng)湯、溫經(jīng)湯和下瘀血湯。宋代許叔微《普濟本事方》載“通經(jīng)圓。治婦人室女月候不通，疼痛，或成血瘕”，以此方活血行氣、化瘀通經(jīng)。此外，陳自明《婦人大全良方》亦載當(dāng)歸散、琥珀散、萬病丸、紅花當(dāng)歸散、桃仁煎、通經(jīng)丸等，皆能理氣活血，破瘀通經(jīng)。至明代，涌現(xiàn)出大量體現(xiàn)活血化瘀法治療閉經(jīng)的方劑，如龔信纂《古今醫(yī)鑒》歸末破瘕湯、血竭散、破血金丹；王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》千金桃仁煎、三棱丸、牡丹散、桃仁散；武之望《濟陰綱目》行經(jīng)紅花湯、凌霄花散、瑞金散、土牛膝散等。

3.1.3 調(diào)補脾胃 隋代巢元方《諸病源候論》首次提出“腸中鳴，則月事不來，病本于胃”，強調(diào)脾胃虛弱，無力運化，氣血乏源，是造成月經(jīng)不至的重要原因。后世醫(yī)家遵此述，對虛證閉經(jīng)的治療尤重調(diào)補脾胃。明清醫(yī)著對閉經(jīng)多以虛立論，強調(diào)脾胃的調(diào)護，如明代《濟陰綱目·經(jīng)閉》專設(shè)“論經(jīng)閉因勞傷當(dāng)大補脾胃”章節(jié)。王綸《明醫(yī)雜著》云：“婦人女子經(jīng)脈不行，有脾胃損傷而致者……只宜補養(yǎng)脾胃”，后附以益氣養(yǎng)血健脾之藥，補養(yǎng)脾胃使“脾旺則能生血，而經(jīng)自行矣”。薛己《女科撮要》亦有“若脾虛而不行者，調(diào)而補之……脾胃損而不行者，調(diào)而補之”之述，用補中益氣湯甘溫補中，益氣升陽，治脾胃虛弱閉經(jīng)。

3.1.4 補腎益精 《黃帝內(nèi)經(jīng)》開創(chuàng)補腎益精法治療閉經(jīng)之先河，記載了婦科專方四烏賊骨一蘆茹丸，方中烏賊骨補腎固澀，益腎中精血，蘆茹既可散惡血，又能生血通經(jīng)，治療腎虛血枯之閉經(jīng)。明代《景岳全書》言：“若其已劇，則必計所歸，而專當(dāng)顧本。甚至脾腎大傷，泉源日涸，由色淡而短少，由短少而繼絕，此其枯竭已甚也”，張景岳不僅重視脾胃理論，更重視腎的重要作用，認(rèn)為治療閉經(jīng)應(yīng)注重養(yǎng)護腎精，特別是在疾病演化的加劇階段顧護腎精更為必要。其亦云：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”，再次強調(diào)“資血源”“安血室”的重要性。趙獻(xiàn)可《邯鄲遺稿》載：“補血兼不得滋水，滋水必兼補血，故必以六味丸滋水”，闡明了六味丸在治療閉經(jīng)中發(fā)揮的滋腎補血之功。清代沈又彭《沈氏女科輯要》承襲張景岳“血枯宜補”之說，推崇趙獻(xiàn)可補水補火之六味丸、八味丸，亦強調(diào)補腎法在治療閉經(jīng)中的作用。

3.1.5 疏肝調(diào)氣 針對情志失調(diào)等因素引發(fā)的肝傷氣郁，經(jīng)血閉阻者，治當(dāng)疏肝調(diào)氣，行血通經(jīng)。陳自明《婦人大全良方》用茅香飲子“治女子經(jīng)脈不行，胸膈滿悶，身體麻木”，此方主以厚樸、藿香、陳皮等行氣開郁，暢行全身經(jīng)脈氣機，氣行則血行，血暢則經(jīng)自出，恰合此法。明代薛己《校注婦人良方》言：“若氣壅血滯而不行者，宜用烏藥散”，方中重用烏藥、木香、川楝子等行氣疏肝開郁之品，通過調(diào)暢氣機，達(dá)到行血通經(jīng)之目的。萬全《萬氏婦人科》曰：“如因氣郁血閉不行者，用開郁二陳湯主之”，此方由陳皮、茯苓、蒼術(shù)、香附、川芎、半夏、青皮、莪術(shù)、檳榔、甘草、木香組成，體現(xiàn)調(diào)氣行血、開郁通經(jīng)之法。清代羅國綱《羅氏會約醫(yī)鏡》云：“有氣郁者，其人心思未遂，憂愁怨恨，以致氣結(jié)而血滯，法當(dāng)調(diào)氣，則血自行”，同樣重視疏肝調(diào)氣法在治療閉經(jīng)中的作用。

3.1.6 養(yǎng)血調(diào)經(jīng) 婦人以血為本，以血用事。《婦人大全良方》載：“大率治病，先論其所主，男子調(diào)其氣，女子調(diào)其血?！泵鞔鷱埥橘e《景岳全書》有“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)”之言，強調(diào)女子以血為基本，血是產(chǎn)生月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，血旺則血海充盈，胞宮得以濡養(yǎng)，則月事如常。書中又載柏子仁丸治“若經(jīng)候微少，漸漸不通……由陰虛血弱”閉經(jīng)者。龔?fù)①t《壽世保元》載養(yǎng)血調(diào)經(jīng)丸及養(yǎng)血通經(jīng)湯，二方皆有大量當(dāng)歸、地黃等養(yǎng)血滋陰之品，治女子閉經(jīng)陰血虧虛生熱者。清代周詒觀《秘珍濟陰》言：“經(jīng)閉服破血破氣藥而不應(yīng)者，宜養(yǎng)血，俟其自行”，強調(diào)治療閉經(jīng)破血不效者，當(dāng)以養(yǎng)血法治之，提出“治血枯經(jīng)閉”養(yǎng)血活經(jīng)湯，又歌曰：“養(yǎng)血活經(jīng)當(dāng)歸桂，茜草丹參澤蘭配，川芎烏賊酒同煎，血枯經(jīng)閉不須慮”，此方專為血虛閉經(jīng)而設(shè)。

3.2 針灸療法 通過對古籍文獻(xiàn)的整理，從辨證施治角度，將針灸治療閉經(jīng)分為以下4個方面。一是驅(qū)寒通經(jīng)。晉代王叔和《脈經(jīng)》曰：“婦人月使不調(diào)，王月則閉……刺足少陰經(jīng)，治陰，在足內(nèi)踝下動脈(即太溪穴也)”。宋代王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載關(guān)元穴主“月脈斷絕，下經(jīng)冷”，可見對于寒邪閉經(jīng)，常選腎經(jīng)原穴太溪及小腹部關(guān)元穴，以圖驅(qū)寒通經(jīng)。二是瀉熱通經(jīng)。明代王肯堂《女科證治準(zhǔn)繩》云：“經(jīng)脈不通，已有寒熱，此穴大效。三陰交”，可見對于熱閉，古人取三陰交，用瀉法。三是疏郁通經(jīng)。唐代孫思邈《備急千金要方》載水原、照海穴主“月水不來而多悶，心下痛”，對于心神失調(diào)、情志郁閉引起的閉經(jīng)，歷代醫(yī)家常根據(jù)病因病機分別選取與心包、腎、脾、胃、肝等臟腑相關(guān)穴位，著重調(diào)節(jié)情志、疏郁通經(jīng)。四是補虛通經(jīng)。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》言：“女子絕子，血在內(nèi)不下，關(guān)元主之?！标P(guān)元屬任脈，可補腎培元固脫，治腎陽不足之閉經(jīng)。明代高武《針灸聚英》言：“經(jīng)脈虛耗不行者，補之，經(jīng)脈益盛則通。”李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦有婦人通經(jīng)，虛者補合谷之述。清代《灸法秘傳》曰：“婦人月水枯閉者，當(dāng)灸腰俞可愈?！毖嵫▽俣矫}，位于骶部，近下焦，灸腰俞可強腎陽，補氣血，治血枯閉經(jīng)。

3.3 納藥療法 《金匱要略》載有納藥礬石丸治婦人經(jīng)水閉不利，其曰：“礬石丸方……末之，煉蜜和丸，棗核大，內(nèi)臟中，劇者再內(nèi)之?！薄秱浼鼻Ы鹨健份d：“治月經(jīng)不通方：取葶藶一升為末，蜜丸如彈子大，綿裹，納陰中，入三寸。每丸一宿易之，有汁出止?！薄度彘T事親》載治婦人月經(jīng)不來的“如圣丹”，其用法為“綿子裹，納于陰戶”，同樣屬于外用納藥法。明代龔?fù)①t《萬病回春》及《壽世保元》分別載“反經(jīng)丸”和“下取通經(jīng)丸”納陰中治婦人經(jīng)閉不通，用法為“綿裹三層，系放筒上，將線系住，送入陰戶內(nèi)三、四寸許”?！稘幘V目》有納藥法治痰結(jié)閉經(jīng)四方：一是“掌中金丸，治婦人干血氣……每日一丸，新綿包之，納陰中”；二是“一粒仙丹，治婦人干血癆，并赤白帶下，種子如神……卻以蔥汁浸濕藥頭，送入子宮極深處，整一日一夜，取出藥不用”；三是“通經(jīng)下取方，曾試驗神效……薄綿裹，以五寸竹管納陰戶中，候熱時，先通黃水，次則經(jīng)行”；四是《金匱》礬石丸。

4 結(jié)語

閉經(jīng)病因病機復(fù)雜，主要有虛實兩端，實者多因邪氣阻隔，沖任瘀滯，脈道不通，經(jīng)不得下；虛者多由精血匱乏，沖任不充，血?？仗摚瑹o血可下。其發(fā)病主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟。中醫(yī)藥治療閉經(jīng)以“通”為大法，即虛則補而通之，實則瀉而通之。辨證處方、針灸及納藥多措并舉，因人制宜，靈活施治，具有顯著的特色及優(yōu)勢。