陳改花 ，郝麗霞 ，裴晉云 ，代啟燕 ，秦歡歡 ，郭建赟 ，趙蘇鑫 ，張瀟巖

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 3.山西醫(yī)科大學(xué)，山西晉中030604）

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）［1］是指在腦卒中后出現(xiàn)的情感障礙，臨床以心境低落、興趣下降、主動(dòng)性減退等為主要表現(xiàn)，多伴有軀體化癥狀，是腦卒中后最常見的并發(fā)癥。腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、死亡率高的特點(diǎn)，卒中后抑郁情緒使患者各方面的興趣下降，不能積極主動(dòng)配合治療，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，從而增加了殘疾率和致死率［2-3］。據(jù)報(bào)道，在我國約有50%左右的卒中患者有不同程度的卒中后抑郁［4］，目前發(fā)病率仍呈逐漸增加的趨勢。因此，我們有必要積極治療PSD，這將有利于患者的康復(fù)，降低患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究以缺血性腦卒中后抑郁中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié)證的患者為臨床研究對(duì)象，旨在觀察柴胡疏肝散聯(lián)合心理治療對(duì)卒中后抑郁的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2019 年4 月—2020 年9月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科門診及住院患者108 例，應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生隨機(jī)分組信息表，隨機(jī)將患者分為柴胡疏肝散組、心理治療組和柴胡疏肝散聯(lián)合心理治療組（綜合治療組）各36 例。研究過程中1 例患者因復(fù)發(fā)急性腦梗死病情加重而被剔除。最終納入病例107 例，其中柴胡疏肝散組中男 23 例，女 13 例；年齡 41～71 歲，平均（59.73±6.30）歲；病程 0.5～5.5 個(gè)月，平均（2.54±1.25）個(gè)月。心理治療組男23 例，女12 例；年齡40～71 歲，平均（58.63±5.91）歲；病程 0.5～4.5 個(gè)月，平均（2.28±1.13）個(gè)月。綜合治療組男 20 例，女16 例；年齡 42～72 歲，平均（57.63±5.82）歲；病程0.5～6 個(gè)月，平均（2.73±1.37）個(gè)月。治療前 3 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中及抑郁的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］及 1996 年國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》［7］。抑郁的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］中關(guān)于郁證及肝氣郁結(jié)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《CCMD-3 中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［9］中關(guān)于“抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18 歲~75 歲，性別不限；③繼發(fā)于腦血管疾病急性期，并且結(jié)合CT或MRI 確診為缺血性腦卒中的患者；④符合抑郁診斷，漢密爾頓量表（HAMD）24 項(xiàng)測試屬于輕-中度抑郁的患者，8 分≤總分≤35 分；⑤生命體征平穩(wěn)，神志清楚，無理解及溝通能力障礙，可配合治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病前合并抑郁癥、精神分裂癥等嚴(yán)重精神疾病未有效控制，或近2 個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行過西藥抗精神病類藥物治療；生命體征不穩(wěn)定或合并嚴(yán)重心血管、肝、腎、消化、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；排除使用復(fù)方降壓片、抗精神失常藥或口服避孕藥等導(dǎo)致的抑郁；易合并感染、免疫缺陷、惡性腫瘤及出血、過敏體質(zhì)者；妊娠或哺乳期女性；癡呆患者，嚴(yán)重失語或伴有溝通障礙，無法配合完成本研究相關(guān)量表評(píng)定。

1.2 治療方法

3 組患者均給予缺血性腦卒中的常規(guī)藥物治療加基本的康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，柴胡疏肝散組：根據(jù)中醫(yī)辨證服用柴胡疏肝散加減治療，基礎(chǔ)方如下：柴胡 9 g，白芍 12 g，枳殼 9 g，陳皮 9 g，香附9 g，川芎9 g，炙甘草3 g。兼肝郁化火者加黃芩、丹皮、梔子；兼痰濁者加法半夏、茯苓；兼血瘀者加桃仁、紅花、丹參；兼失眠者加炒酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志；兼氣虛乏力者加黃芪、黨參；兼陰虛者加生地、玄參、麥冬。中藥由山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房提供，煎藥房統(tǒng)一煎制。每劑草藥煎取藥液400 mL，密封包裝為2 袋，每袋200 mL。每日1劑，早晚各1 袋，分別于早餐后及晚餐后0.5 h 溫服。心理治療組：給予心理干預(yù)治療，心理評(píng)估及治療均由具有中級(jí)資格的心理治療師專人負(fù)責(zé)，首先給予患者心理評(píng)估，應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表評(píng)估患者的抑郁程度，制定有效的心理干預(yù)措施，給予相應(yīng)的心理治療。每周3 次，每次1 h。綜合治療組：根據(jù)中醫(yī)辨證服用柴胡疏肝散加減聯(lián)合心理治療，具體方藥及心理治療方法同柴胡疏肝散組及心理治療組。

1.3 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候評(píng)分［8］：根據(jù)肝氣郁結(jié)證進(jìn)行量化分級(jí)評(píng)分，將主要癥狀情緒不寧、胸脅脹滿、悲憂善哭、納差、失眠、大便失調(diào)按照病情程度的無、輕、中、重，分別計(jì) 0、1、2、3 分?？傆行实呐卸?biāo)準(zhǔn)采用尼莫地平法［10］：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，分為3 個(gè)等級(jí)，顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀積分減少＜70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少＜30%；總有效率=（顯效＋有效）/總數(shù)×100%。②抑郁癥嚴(yán)重程度采用24 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［10］：0~7 分正常；8~20 分可能有抑郁癥；21~35 分肯定有抑郁癥；＞35 分嚴(yán)重抑郁癥。③神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）［11］：評(píng)分范圍為0~42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重，分級(jí)如下：正?；蚪跽?~1 分；輕度卒中/小卒中1~4分；中度卒中5~15 分；中-重度卒中16~20 分；重度卒中 21~42 分。④Barthel 評(píng)分［12］：100 分無需依賴，完全自理，無需他人照護(hù)；61~99 分輕度依賴，極少部分不能自理，部分需他人照護(hù)；41~60 分中度依賴，部分不能自理，大部分需他人照護(hù)；0~40分重度依賴，完全不能自理，全部需要他人照護(hù)。分別于治療前、治療2 周、4 周后觀察評(píng)分變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較3 組的評(píng)分差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，同一時(shí)間點(diǎn)的多組間比較采用單因素方差分析進(jìn)行多重比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3 組患者中醫(yī)證候評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較

治療前3 組中醫(yī)證候評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療2 周、4 周后，與治療前比較3 組評(píng)分均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療 2周、4 周后綜合治療組評(píng)分明顯低于柴胡疏肝散組及心理治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），柴胡疏肝散組與心理治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 3 組患者中醫(yī)證候評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較（分，）

表1 3 組患者中醫(yī)證候評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與綜合治療組比較，2）P＜0.05

組別 中醫(yī)證候評(píng)分 HAMD 評(píng)分治療前 治療2 周 治療4 周 治療前 治療2 周 治療4 周柴胡疏肝散組 12.61±1.315 7.64±1.2461）2） 5.44±1.4031）2） 14.47±1.576 11.64±1.6101）2） 8.83±0.9711）2）心理治療組 12.43±1.335 8.26±1.8211）2） 5.83±1.6181）2） 14.62±1.862 11.77±1.6761）2） 8.94±1.2591）2）綜合治療組 12.61±1.498 5.81±1.0911） 4.25±1.4021） 15.39±1.678 10.78±1.5881） 7.47±1.4041）方差齊性（F 值） 0.204 28.909 11.097 2.894 4.460 16.031 P 值 0.815 0.000 0.000 0.060 0.014 0.000

2.2 3 組患者NIHSS 評(píng)分及Barthel 評(píng)分比較

治療前3 組NIHSS 及Barthel 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療 2 周、4周后，與治療前比較3 組NIHSS 評(píng)分均呈下降趨勢，Barthel 評(píng)分呈上升趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組患者治療 2 周、4 周后評(píng)分兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。

表2 3 組患者NIHSS 評(píng)分及Barthel 評(píng)分比較（分，）

表2 3 組患者NIHSS 評(píng)分及Barthel 評(píng)分比較（分，）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05

組別 NIHSS 評(píng)分 Barthel 評(píng)分治療前 治療2 周 治療4 周 治療前 治療2 周 治療4 周柴胡疏肝散組 8.03±1.630 7.0±1.5861） 6.00±1.6211） 63.81±13.740 70.67±12.2121） 77.97±10.8511）心理治療組 8.37±1.477 6.8±1.0521） 5.37±1.1141） 60.43±13.632 68.14±9.2421） 76.00±7.8401）綜合治療組 8.39±1.573 6.94±1.4531） 5.94±1.4531） 59.86±15.142 70.14±11.9811） 79.14±10.1071）方差齊性（F 值） 0.610 0.197 2.139 0.810 0.496 0.963 P 值 0.546 0.822 0.123 0.447 0.611 0.385

2.3 3 組患者中醫(yī)證候總有效率比較

3 組患者中醫(yī)證候總有效率比較經(jīng)Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)，得出 χ2=6.776，P=0.034，P＜0.05，說明3 組患者療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后綜合治療組總有效率明顯高于心理治療組及柴胡疏肝散組，綜合治療組療效最佳，結(jié)果見表3。

表3 3 組患者中醫(yī)證候總有效率比較

3 討 論

卒中后抑郁是繼發(fā)于腦血管疾病后最常見的特殊類型的情志障礙性疾病，臨床上兼有中風(fēng)及郁證的雙重特征，為中風(fēng)與郁證的合病。從“因病致郁”角度分析，中風(fēng)病屬本虛標(biāo)實(shí)，患者素體氣血不足，臟器虛弱，并有氣郁、痰濁、血瘀等病理因素影響氣機(jī)的升降和出入，使得機(jī)體臟氣失和，氣血失調(diào)，因而致郁，正如張景岳《景岳全書·郁證》所言“凡五氣之郁，則諸病皆有，此為因病而郁也”。從“情志所傷”角度分析，患者中風(fēng)后因生活自理能力下降，難以實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，形成較大心理落差，在情志方面表現(xiàn)為情緒低落，久之情志所傷導(dǎo)致肝氣郁滯，繼之氣不行津液，內(nèi)生痰邪；又“脾為生痰之源”（清·李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》），木病則不疏土，土壅則痰邪易生，內(nèi)生之痰久郁化火上擾心神，導(dǎo)致抑郁癥狀；子病侮母，肝郁日久及腎，腎為先天之本，導(dǎo)致機(jī)體氣血、陰陽失調(diào)，使病情進(jìn)一步加重?？梢姡瑲鈾C(jī)郁滯不暢是郁證發(fā)生的基礎(chǔ)，誘發(fā)中風(fēng)的各種病理因素均可以影響人體氣機(jī)之運(yùn)行進(jìn)而誘發(fā)郁證，同樣抑郁癥狀加重也會(huì)在一定程度上影響中風(fēng)的治療，中風(fēng)與郁證二者相互交雜、相互影響，臨床中如果不予以積極治療，可形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。由上可見，卒中后抑郁的病位主要在肝，累及心、脾、腎三臟，也與患者的情志關(guān)系密切。

“情志不舒、肝氣郁結(jié)”貫穿疾病發(fā)展的始終，宜從肝論治，以疏肝理氣解郁為主，如《證治匯補(bǔ)·郁證》所說“皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”。在治法上注重用“和法”疏肝氣、解郁結(jié)，并重視各兼癥的治療。臨床用“柴胡疏肝散”加減治療本病，治療效果顯著。柴胡疏肝散出自《景岳全書》［13］，具有疏肝理氣之功效，主要用于肝氣郁結(jié)證。方中柴胡為君藥，辛行苦泄，善調(diào)肝失疏泄，可疏理氣機(jī)、調(diào)肝解郁。川芎為臣藥，辛香行散而行氣通滯，素有“血中氣藥”之稱，既配合柴胡行疏肝理氣開郁之功，又可調(diào)理氣血。香附亦為臣藥，辛而微苦，辛而散之，苦而疏泄，為肝氣郁結(jié)之常用藥，輔助君藥理氣疏肝解郁。枳殼既行氣消脹又療痰飲內(nèi)停，助柴胡疏肝理氣為臣藥。白芍可養(yǎng)血柔肝，也可清肝泄火，佐助君臣之藥疏肝；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，佐助君臣之藥理氣，又能化痰，此二味共為佐藥。甘草為使藥，除和中并調(diào)和諸藥外，還可補(bǔ)益心氣，使心神得安（但不宜用多，過用有助濕壅氣之弊）。諸藥相合，氣暢則郁解，肝氣條達(dá)，此乃調(diào)氣以治肝也?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，柴胡疏肝散中藥物的有效成分有皂苷類、黃酮類、酚酸類及萜類等，可通過調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌、抗氧化應(yīng)激等機(jī)制，在抑郁癥的治療中發(fā)揮重要作用［13］?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為本方很可能通過影響海馬神經(jīng)元的重塑性及磷酸化環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白因子（p-CREB）等因子的表達(dá)，使得抑郁癥行為有明顯改善，進(jìn)而達(dá)到抗抑郁的目的［14］。

美國國立精神衛(wèi)生研究院相關(guān)研究推薦，常規(guī)的藥物治療合并心理治療是目前抑制抑郁癥發(fā)作的有效聯(lián)用方法［15］。支持性心理治療應(yīng)貫穿治療的全過程，根據(jù)患者間的個(gè)體差異合理選擇心理治療的方法是對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)的關(guān)鍵。合適的心理治療可以調(diào)動(dòng)患者的積極情緒，幫助患者以積極的態(tài)度來面對(duì)疾病，使其發(fā)揮正常的心理防御機(jī)制，進(jìn)而改善和消除患者的抑郁癥狀，主動(dòng)配合治療，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，盡早進(jìn)行效果更好。醫(yī)師臨床工作中可以通過溝通、指導(dǎo)、勸解、鼓勵(lì)、支持、共情等心理干預(yù)，通過了解患者的病情及其存在的心理問題，幫助其適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，緩解腦卒中后功能障礙帶來的心理危機(jī)，改善抑郁癥狀?；颊咧挥性诰邆淞己玫男睦硭刭|(zhì)基礎(chǔ)上，才能對(duì)自己疾病的過程有一個(gè)很好的認(rèn)識(shí)，從而更好地配合康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而提高自身的生活質(zhì)量。

本研究表明綜合治療組中醫(yī)證候有效率更高，可以更好地改善患者的肝氣郁結(jié)證，但3 組在改善患者神經(jīng)功能缺損及提高患者的日常生活能力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合療法通過減輕患者的抑郁癥狀，改善心境，進(jìn)而調(diào)動(dòng)患者接受治療的積極性，在改善神經(jīng)功能缺損及提高日常生活能力方面是否比單一的干預(yù)方法更具優(yōu)勢，仍需后期隨訪研究，觀察其遠(yuǎn)期臨床療效。

綜上，柴胡疏肝散聯(lián)合心理治療是一種中西結(jié)合的治療方法，該方法一方面從卒中后抑郁的內(nèi)在病機(jī)出發(fā)，使用柴胡疏肝散來疏理氣機(jī)；另一方面應(yīng)用心理治療重塑患者良好的心理素質(zhì)，使患者心理狀態(tài)得以改善，雙管齊下改善患者抑郁狀態(tài)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。本課題顯示柴胡疏肝散聯(lián)合心理治療較單一的治療方法能更好地改善患者肝氣郁結(jié)證，減輕卒中后抑郁癥狀，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者日常生活能力，可以作為一種聯(lián)合治療腦卒中后抑郁的方法應(yīng)用于臨床。