西藏高原地區(qū)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)及并發(fā)癥分析

雷彥明 羅帥 頓珠次仁

【摘要】目的 ?評價西藏高原地區(qū)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術(shù)要點及并發(fā)癥分析。方法 ?在CT引導下采用COOK公司16G-18G自動彈射活檢槍采用同軸技術(shù)或直接穿刺技術(shù)，選擇最佳層面，進針角度和深度，對125例肺部病變行多點取材，回顧性分析穿刺活檢技術(shù)要點及并發(fā)癥。結(jié)果 ?125例肺活檢全部穿刺成功，成功率為100%。其中惡性腫瘤89例，炎癥16例，結(jié)核20例，18例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為14.4%（14例77.8%為同軸活檢技術(shù)），5例發(fā)生出血0.04%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 西藏高原地區(qū)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)成功率高，相對安全，診斷肺部病變簡便準確，但操作醫(yī)生熟練的技術(shù)方法的選擇非常重要，并可以減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】CT引導;活檢;肺部病變;并發(fā)癥

Abstract： Objective To evaluate the plateau area （with an average elevation of 3700 meters） of CT guided percutaneous biopsy techniques and complications of percutaneous lung puncture. Methods using coaxial or direct puncture technique using COOK 16G-18G automatic ejection gun biopsy under CT guidance， choose the best level， angle and depth of needle insertion， 125 patients with lung lesions underwent multi-point sampling， a retrospective analysis of technical points biopsy and complications. Results of 125 cases of lung biopsy of all successful puncture， the success rate is 100%. Among them 89 cases of malignant tumor， 16 cases of inflammation， tuberculosis in 20 cases， 18 cases of pneumothorax， the incidence rate was 14.4% （14 cases of 77.8% coaxial biopsy technique）， 5 cases of hemorrhage in 0.04%， no serious complications occurred. Conclusion the plateau region of CT-guided percutaneous lung biopsy is relatively safe， high successful rate， pulmonary lesions is simple and accurate， but the operation method of skilled doctor's choice is very important， and can reduce the occurrence of complications.

Keywords： CT guidance; biopsy; pulmonary disease; complication

在1976年國外首先報道了經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的引導方式為CT引導，該引導技術(shù)在肺部病變精準診斷中起很重要的作用。由于CT掃描層面可以精確地確定進針點、角度、深度，還可以顯示病變的位置、形態(tài)、大小、周邊組織關(guān)系及測量穿刺路徑，在工作中CT引導已經(jīng)廣泛應用于臨床，CT引導下經(jīng)皮肺精準穿刺活檢明顯提高了肺部疾病診斷的準確性，熟練掌握此技術(shù)，并應用于西藏高原地區(qū)（海拔3700～4800m）如何降低穿刺并發(fā)癥。筆者采用活檢槍同軸技術(shù)或直接穿刺技術(shù)對125例肺部病變進行穿刺活檢，記錄穿刺過程，記錄并分析穿刺并發(fā)癥的發(fā)生及原因，判斷肺部疾病經(jīng)皮肺穿刺活檢的技術(shù)要點及并發(fā)癥分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料 ?2018年9月-2020年8月對125例肺部病變進行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，CT引導下進行。男94例，女31例，平均年齡43歲（21-65歲）。周圍病變96例，其中惡性64例，良性32例;中央型病變29例，其中惡性25例，良性4例;穿刺過程中引用同軸技術(shù)32例，直接穿刺活檢技術(shù)93例。病變位于單肺為89例，雙肺為36例。臨床經(jīng)實驗室檢查或支氣管鏡檢查等均未能明確診斷。病變大小不一，最大8cm，最小2cm。

1.2 ?術(shù)前準備及患者須知 ?所有患者均行胸部CT平掃+增強掃描，確定及設計穿刺路徑。完善患者術(shù)前常規(guī)檢查，向家屬及患者詳細介紹穿刺目的、穿刺流程、穿刺風險、并發(fā)癥及并發(fā)癥處理等，同意后簽知情同意書。術(shù)前4-6小時禁食水。

1.3 ?穿刺方法 ?所有患者均使用德國西門子公司生產(chǎn)的螺旋CT定位引導下完成，穿刺針為美國COOK公司生產(chǎn)的16～18G半自動活檢套件。穿刺前根據(jù)病變的部位選擇相對舒適的體位（仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位），用鉛條柵欄樣標記后行CT掃描，用薄層（層厚5mm）縱隔窗掃描（圖1）。獲得CT掃描圖像后根據(jù)病變位置制定穿刺穿刺點、進針深度、角度及方向，根據(jù)病灶位置選定穿刺針的型號和長度，選擇穿刺技術(shù)（同軸技術(shù)活直接穿刺技術(shù)）。定位準確后常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因行局部麻醉，麻醉中讓患者屏氣局麻到胸膜層面，用針頭再次定位確認（圖2）。訓練患者呼氣相屏氣后用活檢針準確穿刺病灶后（圖3），同軸技術(shù)先用穿刺針穿入病灶邊緣后退出針芯，再用穿刺槍切割病變;直接穿刺技術(shù)則用穿刺活檢槍直接穿刺病變后切割取材，切割槽內(nèi)可獲得（20-30）mm×1mm大小的線條樣組織標本，標本用10%甲醛溶液固定后送病理檢查。取材完畢后常規(guī)行全胸部CT掃描，了解有無出血、氣胸等并發(fā)癥，發(fā)生嚴重并發(fā)癥及時處理。

1.4 術(shù)后處理 ? 患者術(shù)后絕對臥床4-6小時，嚴密觀察生命體征，如出現(xiàn)咯血癥狀，及時給予止血藥對癥處理，如出現(xiàn)氣胸，肺組織壓縮30%以上及時處理，定期復查。

2 ?結(jié)果

2.1 穿刺臨床跟蹤病理結(jié)果 ?125例均一次性穿刺成功，成功率100%（125/125）。診斷為惡性腫瘤89例，其中腺癌38例，鱗癌25例，低分化癌11例，轉(zhuǎn)移癌15例。良性病變36例，其中慢性炎癥16例，結(jié)核20例。對穿刺臨床跟蹤結(jié)果進行分析，125例中診斷正確為116例（92.8%），其中2例為誤診，3例為漏診，4例為取材不夠，無法診斷，后重新穿刺活檢均為炎癥，對惡性腫瘤診斷的特異性相對較高。

2.2 穿刺并發(fā)癥 ?125例病例中18例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為14.4%，13例發(fā)生氣胸未超過肺組織的30%，未給予處理，定期隨診，未見氣胸加重，3例給予穿刺針抽氣處理，氣胸好轉(zhuǎn)，2例給予胸腔置管排氣，患者好轉(zhuǎn)，其中14例77.8%為同軸活檢技術(shù)，5例發(fā)生出血0.04%，其中給予立止血對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴重大出血情況，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 ?討論

西藏高原地區(qū)醫(yī)療條件差、交通不便、就醫(yī)依存性差，胸部病變誤診率相對高;近幾年隨著“組團式”援藏的扶持，醫(yī)療設備的也不斷更新，檢查方法的不斷改進，對于胸部病變的檢出率不斷提高，但對于一些病變?nèi)匀粺o法通過無創(chuàng)手段獲得正確的結(jié)果，尤其在高原醫(yī)療資源匱乏的情況下，擁有一種最直接、最客觀的診療手段將會帶來最佳臨床幫助。西藏高原地區(qū)經(jīng)皮肺穿刺活檢CT引導技術(shù)的應用，明顯提高了肺部病灶精準診斷準確率，對于臨床精準治療，提供了非常重要的價值。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)具有定位準確、安全有效、成功率高、并發(fā)癥少等特點，尤其對病變位于肺周圍，纖維支氣管鏡檢查不能達到或無法檢查的病灶，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢有其獨到的價值。本組病例的技術(shù)要點加以討論，并對并發(fā)癥的發(fā)生給予可能的分析，以便今后工作中盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1穿刺技術(shù) ?穿刺操作前選擇病人合適舒服的體位，病人的體位可以是正常體位，但無論選擇何種體位，靠近病灶的胸壁應盡量向上。當病灶位于前后胸壁中部時，盡量避開葉間裂，選擇合適的位置。當病灶靠近肺門和大血管時，患者應盡量選擇仰臥位或俯臥位，因為只有這樣穿刺針才能與肺門和大血管平行，以防穿到大血管。體位確定后，患者應盡可能感到舒適，以確?；颊咴谡麄€手術(shù)過程中體位固定。通過訓練病人的呼吸狀況可以提高穿刺的準確性。在選擇最佳穿刺層時，應先進行低劑量掃描。掃描層的數(shù)目、厚度和距離應取決于病變的大小。一般取病變最清晰、最大的斷面作為穿刺活檢層，同時應避開肋骨、肩胛骨和大血管等確定穿刺路徑。采用自制的柵欄樣標記體表定位，具有體表皮膚覆蓋面廣，在CT掃描圖像上選擇穿刺點靈活、準確、操作簡便、快捷、準確性高的優(yōu)點。提高穿刺活檢的診斷準確率是穿刺活檢的最終目標和要求，需要從兩個方面加以重視。一是提高活檢的準確性，二是提高標本處理和診斷的準確性。為提高準確率，應注意以下幾點：（1）穿刺方法的選擇，對于病變較大且與胸膜相連的可選擇同軸技術(shù)，材料多，準確率高，并發(fā)癥相對較少，對于病變有支氣管穿行者，我認為選擇直接使用穿刺活檢槍穿刺病灶，相對并發(fā)癥發(fā)生率低;（2）穿刺針類型的選擇應結(jié)合病灶的位置和大小，選擇合適的活檢針，適當增加穿刺次數(shù)，扇形多點取樣，多個病灶的取樣也應分開進行;（3）對于較大的病灶，應結(jié)合CT增強掃描片，了解病灶活性區(qū)，穿刺活性區(qū)可提高病理陽性率;（4）在小結(jié)節(jié)灶，針尖容易受到部分容積效應的影響，因此應在相鄰的上下兩層進行薄層掃描，以確定針尖在病灶中的準確位置，進行準確取材。在使用同軸穿刺技術(shù)或直接穿刺技術(shù)時，我認為對相對較小和較深的病變采用直接穿刺活檢方法相對安全，并發(fā)癥相對減少。對于較大和較淺的病變，同軸穿刺技術(shù)比較合理，可以取足夠的病理組織，提高診斷準確率。

3.2 ?并發(fā)癥分析 ?本組125例病例中18例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為14.4%，其中14例77.8%為同軸活檢技術(shù)，回顧分析本組之所以同軸技術(shù)氣胸發(fā)生率高，在操作中病例多為較深病灶，病灶內(nèi)有支氣管充氣征，沈健等[6]報道同軸技術(shù)可以減少穿刺次數(shù)，明顯減少氣胸的發(fā)生.本人認為應用何種技術(shù)取決于病變的位置，特征等因素;5例發(fā)生出血0.04%，其中給予立止血對癥處理后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴重大出血情況，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。CT指導下的經(jīng)皮肺穿刺活檢檢查雖然是一種安全可靠的檢查方法，但仍然是一種創(chuàng)傷性檢查，不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生與病變的大小、離胸壁的距離、患者的肺功能以及術(shù)前準備、手術(shù)技術(shù)、患者配合、穿刺技術(shù)的應用等有關(guān)。術(shù)前仔細分析影像學資料，應避免在肺門區(qū)、血管旁區(qū)、胸骨內(nèi)側(cè)區(qū)及小病灶穿刺，以免出血及并發(fā)癥。對咳嗽、焦慮的患者，應采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳治療，爭取患者的配合，減少氣胸的發(fā)生。從組織學角度分析，活檢組織標本越多越好，以保證正確的病理分期和分型。

4 ?結(jié)論

CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺活檢的優(yōu)點是公認的。我們希望提高穿刺的準確性，減少并發(fā)癥。為了提高穿刺定性的準確性，術(shù)前準備和穿刺技術(shù)的選擇尤為重要。只有不斷探索新的穿刺技術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗，這項新技術(shù)才能在高原地區(qū)推廣應用，當然，在西藏高原地區(qū)（海拔3700～4800M），周邊氣壓相對較低，環(huán)境相對缺氧，是否影響失血和出血的發(fā)生率還有待進一步研究。

【參考文獻】

[1]曹坤躍，施學進.CT引導下經(jīng)皮肺活檢臨床價值[J].臨床肺科雜志，2013，018（006）：1010-1011.

[2]蒙沖.CT引導下經(jīng)皮肺活檢術(shù)的臨床應用價值及安全性分析[J].臨床肺科雜志，2012，017（005）：953-955.

[3]任桂花.CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺癌的診斷價值[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，032（020）：171-172.

[4]沈正林，武鋒，何家富，黃遠東.CT引導下經(jīng)皮肺活檢方法的探討[J].中外健康文摘·醫(yī)藥月刊，2007，004（002）：61-63.

[5]李幟觀，朱大慶，何炳文，黃玉暉.肺功能檢查與CT引導下經(jīng)皮肺活檢氣胸發(fā)生的關(guān)系[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，030（007）：44-46.

[6]王勃，許優(yōu).CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺結(jié)核診斷的價值[J].臨床肺科雜志，2011，016（010）：1589-1589.

[7]孟憲平，朱建新.CT引導下經(jīng)皮肺活檢術(shù)39例分析[J].貴陽醫(yī)學院學報，2010，035（006）：618-619.

[8]宋春鈺，王玲，李淑君.CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺周圍病變的診斷[J].臨床肺科雜志，2004，009（002）：172-172.

[9]唐丹丹.CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺周圍性病變的診斷價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，019（016）：1995-1996.

[10]李景釗，史廣超.改良活檢槍CT引導下經(jīng)皮肺活檢術(shù)[J].中國實用醫(yī)藥，2012，007（024）：128-130.

[11]唐丹丹.CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺周圍性病變的診斷價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，019（016）：P.1995-1996.

[12]劉新建，劉茜，劉玉民，董漢奎.CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺占位病變的診斷價值[J].新疆醫(yī)學，2003，033（002）：24-25.

[13]魏啟宏，吳峰，楊德春，湯曉明，王禮同.CT引導下經(jīng)皮肺活檢840例臨床病因分析[J].中國民康醫(yī)學（下半月），2007，019（012）：1035-1077.

[14]談杰，李朝娟，顧峰，肖慶齡，朱佳.CT引導下經(jīng)皮肺活檢240例分析[J].中國誤診學雜志，2012，012（017）：4716-4717.

[15]楊志強，仇丹衛(wèi)，呂紅.CT引導下經(jīng)皮肺活檢術(shù)的臨床應用[J].臨床醫(yī)學，2008，028（002）：37-38.

[16]羅紅，楊建平，鄧志堅，曹瑞林，陳躍華，邱國慶.CT引導下經(jīng)皮肺活檢20例[J].實用醫(yī)學雜志，2005，021（004）：393-393.

[17]李幟觀，朱大慶，何炳文，黃玉暉.CT引導下經(jīng)皮肺活檢氣胸的發(fā)生率及其危險因素[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，024（006）：396-397.

[18]周雪峰.CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺周圍型病變的臨床價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，014（001）：80-81.

[19]周曉宇，李偉，丁強，李國平，黃禮年，朱廣輝.CT引導下經(jīng)皮肺活檢對肺曲霉病的診斷價值[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2014，000（011）：1479-1482.

作者簡介：雷彥明，男，1981年6月，漢，西藏拉薩人，大學本科，副主任醫(yī)師，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，研究方向：放射診斷與介入治療