沈鶯 彭幼清 黃瑩 仇榮敏 王音

隨著科技進步，外科學的發(fā)展也在不斷加速，現(xiàn)代手術(shù)中應用了很多新技術(shù)和新理念以提高手術(shù)的質(zhì)量，洗手護士作為手術(shù)團隊的重要成員，主要任務是在手術(shù)臺上準備和管理手術(shù)所需的器械物品，跟隨手術(shù)進程傳遞器械物品，密切配合手術(shù)醫(yī)生，保證手術(shù)順利完成[1]。但是，手術(shù)干預作為治療外科疾病的主要手段，是一個復雜的、動態(tài)變化的過程，越來越多的研究表明，患者的安全和手術(shù)的質(zhì)量受到多種因素的影響，而手術(shù)團隊的非技術(shù)技能（Non-Technical Skills，NTS）是其中重要的影響因素之一[2]。提高患者的安全性和減少醫(yī)療差錯，不僅取決于洗手護士的技術(shù)專長，還取決于其決策能力、溝通能力以及協(xié)調(diào)任務等非技術(shù)技能[3]。因此，洗手護士配合手術(shù)的過程單純依靠技術(shù)技能是不夠的，發(fā)揮非技術(shù)技能對手術(shù)安全和順利開展十分重要[4]。目前，國內(nèi)常用的評價護士非技術(shù)技能的量表包括護理非專業(yè)技術(shù)技能測評量表[5]、護理本科生非技術(shù)技能測評量表[6]、臨床溝通能力量表[7]等自評量表，但是已有研究[8]表明護士的自我評價與其實際工作表現(xiàn)存在差異，且基于手術(shù)過程的特殊性和手術(shù)室護理工作的專科性，以上針對臨床護士的非技術(shù)技能自評量表或無法準確評價洗手護士在手術(shù)過程中的非技術(shù)技能行為表現(xiàn)。

鑒于洗手護士的非技術(shù)技能對手術(shù)質(zhì)量和患者安全的重要性，國外學者在對手術(shù)相關(guān)人員（手術(shù)醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)室護士等）進行大量定性和定量研究下，開發(fā)了針對手術(shù)室洗手護士的多維度他評量表——洗手護士非技術(shù)技能行為（Scrub Practitioners’List of Intraoperative Non-Technical Skills，SPLINTS）量表[9]，用于評價洗手護士在配合手術(shù)過程中的非技術(shù)技能。該量表已廣泛運用于英國[10]、丹麥[11]、新加坡[12]等國家的醫(yī)院手術(shù)室，被譽為良好的、可行的手術(shù)室洗手護士非技術(shù)技能行為測評量表。因此，本研究對SPLINTS量表進行漢化及信度、效度檢驗，旨在為我國手術(shù)室洗手護士在手術(shù)過程中的非技術(shù)技能行為水平提供測量工具。

1 對象和方法

1.1 研究對象

SPLINTS量表共9個條目，樣本量估計為指標數(shù)（或變量數(shù)）的5～10倍[13]。2019年3—11月，采用整群抽樣法選取上海市4家三級甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室中118名洗手護士進行調(diào)查。納入標準：①持有我國注冊護士執(zhí)業(yè)執(zhí)照；②從事手術(shù)室洗手護士崗位工作時間＞1年，且能獨立完成洗手護士工作；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①進修護士、實習護士等非正式職工；②病假、產(chǎn)假護士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷

包括護士的性別、年齡、文化程度、職稱、教學經(jīng)歷等一般情況。

1.2.2 SPLINTS量表介紹

由Flin等[10]編制，是由3個維度（情境意識、溝通和團隊合作、任務管理）、9個條目（收集信息、識別和理解信息、預測進程、行為果斷、交換信息、與他人協(xié)作、計劃和準備、提供和維持標準、應對壓力）組成的行為觀察量表。該量表在蘇格蘭地區(qū)5所醫(yī)院、7類手術(shù)場景中對洗手護士進行了行為觀察，結(jié)果顯示量表的Cronbach’sα系 數(shù) 為 0.66 ～ 0.75，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.65～0.78，量表各條目的內(nèi)容效度為0.94～0.98[14]。該量表為Likert 4級評分量表，各維度和條目的等級評分從高到低分別為4分（優(yōu)秀）、3分（達標）、2分（一般）和1分（不合格），量表對每一等級分值的意義進行了相應的描述。源量表作者通過對圍手術(shù)期工作人員進行質(zhì)性訪談、專家咨詢、專家會議等方法提煉了84種洗手護士在手術(shù)過程中常見的、能影響手術(shù)安全的“優(yōu)秀”和“不合格”的典型行為，以此作為評分員行為觀察時評分的參考標準，便于評分員對觀察到的實際表現(xiàn)進行等級評價[9]。評分員應先在非技術(shù)技能具體行為所屬的條目上進行評級，再根據(jù)各條目的綜合表現(xiàn)評價各維度的等級，并為觀察對象提出反饋和改進意見。

1.3 研究方法

1.3.1 量表的漢化和文化調(diào)適

在獲得源量表作者Flin教授授權(quán)后，按Brislin翻譯模式[15]對SPLINTS量表進行翻譯和跨文化調(diào)適。具體步驟如下：①成立翻譯團隊：由1位臨床醫(yī)學專家、1位英語專業(yè)碩士、1位護理學博士、3位手術(shù)室護理學專家（1名副主任護師，2名手術(shù)室工作經(jīng)驗超過15年的護理碩士研究生）組成。②翻譯：由2名成員分別獨立地將源量表翻譯成中文。③綜合：由團隊對比分析兩個版本，討論后形成綜合版本。④回譯：由2名未接觸過該量表的成員分別獨立將綜合版本回譯成英文，研究團隊將兩個回譯稿和源量表對比分析后綜合成回譯版本。⑤專家評議：將回譯版本發(fā)至Flin教授處獲取修改意見，再由翻譯團隊綜合修改形成中文版SPLINTS初稿。⑥文化調(diào)適：由于SPLINTS量表屬于非技術(shù)技能測量工具，測量內(nèi)容主要是洗手護士這一崗位與手術(shù)配合相關(guān)情境意識、溝通交流和任務管理等心理認知和人際交往技能。同時，手術(shù)室護理工作中的術(shù)語、習語相對于臨床其他科室更多，其?？谱o理文化存在一定的特殊性。因此，除翻譯-回譯過程中進行量表的文化調(diào)適外，本研究進一步采用德爾菲法力求能達到量表的跨文化一致性。根據(jù)量表初稿設(shè)計咨詢問卷，邀請上海市具有副高級以上職稱、本科以上學歷，具備15年以上相關(guān)工作經(jīng)驗的手術(shù)室護理、臨床醫(yī)學和麻醉學等學科的專家共15名進行專家咨詢，請專家就量表的維度、條目和典型行為是否符合我國文化背景及手術(shù)室護理工作內(nèi)容和?？菩g(shù)語等提出意見和建議，根據(jù)專家意見對量表內(nèi)容進行調(diào)整和修訂，當專家意見趨于一致時結(jié)束咨詢，再根據(jù)專家咨詢結(jié)果檢驗量表的內(nèi)容效度。

1.3.2 預實驗

預實驗階段主要考察經(jīng)培訓的評分員應用中文版SPLINTS（預實驗版）對同一組觀察對象評價結(jié)果的一致性。為了確保不同評分員在應用該量表進行評分時的一致性，在應用該量表前先為評分員提供量表相關(guān)知識和行為觀察法培訓。因不同種類的手術(shù)對洗手護士的非技術(shù)技能要求不盡相同，手術(shù)過程中洗手護士可能僅表現(xiàn)出其中部分的非技術(shù)技能行為，因此，評分員在行為觀察時記錄觀察對象的具體行為表現(xiàn)，與量表提供的“優(yōu)秀”和“不合格”的典型行為進行對照，考量該行為與已知等級之間的差距、對手術(shù)安全的影響再給予適當?shù)脑u分。采用便利抽樣法選取上海某大學附屬醫(yī)院手術(shù)室符合納入標準的40名護士進行調(diào)查，由經(jīng)培訓的兩名評分員應用量表對手術(shù)過程中的洗手護士進行行為觀察并獨立評分，預實驗結(jié)束后再請觀察對象及評分員對量表提出針對性意見或建議。

1.3.3 正式實驗

研究者征得上海市4所三級甲等綜合性醫(yī)院手術(shù)室護士長的同意和配合后，根據(jù)知情同意及自愿參與原則向研究對象說明本研究的目的、意義及填寫方式等，由研究者本人采用中文版SPLINTS量表對符合納入和排除標準，并且同意參與研究的洗手護士進行問卷調(diào)查和行為觀察。采用問卷星匿名答題的方式，將一般資料調(diào)查問卷的二維碼發(fā)送給洗手護士，通過手機微信掃碼填寫，填寫完成后可直接上傳結(jié)果。共發(fā)放118份一般資料調(diào)查問卷，回收率為100%。

1.3.4 量表的信度和效度評價

1.3.4.1 項目分析

通過相關(guān)分析法刪除相關(guān)系數(shù)＜0.40及未達到顯著水平的條目。臨界比率值法（CR值）是將量表總分按降序排列，將27%作為量表總分高低臨界的分割點，前27%劃分為高分組，后27%劃分為低分組。運用兩獨立樣本t檢驗比較兩組在各條目上的差異，保留CR值大于3且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的條目[16]。

1.3.4.2 效度檢驗

采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。邀請15位專家對量表進行內(nèi)容效度評價，以內(nèi)容效度指數(shù)（CVI），包括條目水平的CVI（I-CVI）和量表水平的平均CVI（S-CVI/Ave）作為內(nèi)容效度的量化指標[16]。為考察量表的理論模型與因子結(jié)構(gòu)的擬合度及各因子維度分布是否符合源量表的設(shè)定，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法和驗證性因子分析法進行評價。

1.3.4.3 信度檢驗

用于反映量表的一致性和穩(wěn)定性，信度越高，表示量表測量的結(jié)果越可信[17]。采用Cronbach’sα系數(shù)、分半信度評價量表的內(nèi)部一致性。

1.3.5 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，采用IBM SPSS 20.0和AMOS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，計量資料以描述，組間比較采用t檢驗，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 翻譯和文化調(diào)適結(jié)果

SPLINTS量表翻譯過程中修訂了17項典型行為的表述。量表的文化調(diào)適過程，邀請了上海市4家三級甲等醫(yī)院的手術(shù)室護理學、外科學、麻醉學等專業(yè)副高級以上職稱的15名專家對量表進行修訂，專家的工作年限為16～39（24.53±7.85)年。根據(jù)專家意見修訂了37項典型行為，新增了2項典型行為，形成了3個維度、9個條目和86個典型行為的中文版量表初稿，該量表更適用于我國手術(shù)室?？谱o理文化背景和手術(shù)配合過程中理解應用。

2.2 洗手護士一般資料

118名洗手護士的年齡為20～52（29.95±5.43）歲，?？乒ぷ髂晗逓?～25（7.05±5.79）年，其余一般資料見表1。

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2.3 項目分析

本研究主要采用條目與總分的相關(guān)系數(shù)法和決斷值法兩種方法判斷項目區(qū)分度情況，各條目與總分間相關(guān)系數(shù)為0.438～0.628，均P＜0.01，CR值為4.071～7.226，均P＜0.01，說明量表各條目鑒別度較高，故保留量表所有條目進一步分析。

2.4 效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度

本研究通過兩輪專家咨詢結(jié)果顯示，量表9個條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI)為0.87～1.00，量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave)為 0.93。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度

本研究通過探索性因子分析和驗證性因子分析檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度。結(jié)果顯示，KMO值為0.735，Bartlett’s球形檢驗χ2值為 233.309，df=36，P＜0.001，提示量表適合做因子分析[16]。經(jīng)采用主成分分析法和最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，設(shè)置特征值大于1，因子負荷值≥0.5，對公因子進行提取，根據(jù)碎石圖和旋轉(zhuǎn)后的因子結(jié)構(gòu)，提取3個公因子，且條目在各個公因子上的負荷均＞0.5，累積方差貢獻率為62.479%，各因子載荷為0.659～0.834，所有條目均進入各自的因子范圍，與源量表相同。經(jīng)CFA分析顯示，χ2/df為1.230，GFI為 0.949，AGFI為 0.905，RMSEA為 0.044，NFI為0.872，RFI為 0.808，IFI為 0.973，CFI為 0.972，PGFI為 0.506，PNFI為0.581，顯示本次研究模型擬合較好。中文版SPLINTS旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣見表2。

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2.5 信度分析

2.5.1 評分員信度

預實驗過程由2名評分員對40名洗手護士進行行為觀察，分別獨立評分，結(jié)果顯示兩名評分員的評分結(jié)果存在中高度一致性（Kappa系數(shù)為0.512～0.800，P＜0.05），見表3。

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2.5.2 量表的信度

量表的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù) 為 0.743， 各 維 度 的Cronbach’sα系數(shù)為 0.632～0.757；量表的分半信度為0.673，各維度的分半信度為0.613～0.745，見表4。

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2.6 洗手護士的非技術(shù)技能水平

118名洗手護士的非技術(shù)技能行為水平得分為（3.01±0.42)分。各維度得分從高到低依次為溝通和團隊合作能力、任務管理能力和情境意識能力，詳見表5。

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3 討論

3.1 中文版SPLINTS量表的效度分析

內(nèi)容效度指研究工具中的項目能反映所測量內(nèi)容的程度，通常用CVI來評估內(nèi)容效度。當I-CVI值達0.78或以上，S-CVI值達0.90或以上時，即可認為研究工具有較好的內(nèi)容效度[18]。中文版SPLINTS經(jīng)過15位專家評定，結(jié)果顯示量表水平的S-CVI/Ave為0.93，條目水平I-CVI為0.87～1.00，認為該量表有較好的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度指研究工具能夠反映所要研究的概念的事實，是工具與其所依據(jù)的理論或概念框架間的相結(jié)合程度。在探索性因子分析中，一般認為公因子數(shù)需與源量表一致，且累積方差貢獻率達到60%以上，同時每個條目都應在其相應的公因子上有較高的負荷值（＞0.5），而在其他公因子上的負荷值較低[19]，本研究顯示共提取3個公因子，累積方差貢獻率為62.479%，與源量表維度相同；在驗證性因子分析中，進一步檢驗量表各維度和條目的擬合優(yōu)度情況，本研究結(jié)果顯示，除NFI=0.872，RFI=0.808外，其余指標均在可接受范圍內(nèi)[16]，表明中文版SPLINTS的模型擬合度較好，通過因子分析證實了該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 中文版SPLINTS量表的信度分析

他評量表是由評估者根據(jù)對被評估者的行為觀察或訪談結(jié)果所進行的量化評估[20]。SPLINTS量表的使用手冊強調(diào)在應用該量表進行手術(shù)過程的行為觀察前應選擇經(jīng)驗豐富的高年資專科護士作為評分員并提供相關(guān)培訓[10]。因此本研究在預實驗階段對評分員的行為觀察結(jié)果進行統(tǒng)計分析，考察真實環(huán)境下評分員的考評結(jié)果之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示兩名評分員存在中高度一致性。

信度指量表工具所測得結(jié)果的一致性及穩(wěn)定性，一般用Cronbach’sα系數(shù)表示。當總量表的Cronbach’sα系數(shù)≥0.8，各維度的Cronbach’sα系數(shù)＞0.7時，認為量表的信度較好[16]。通過對118名洗手護士的調(diào)查研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.743，分半信度為0.673，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.632～0.757，分半信度為0.613～0.745，均與源量表相近，說明中文版SPLINTS的內(nèi)在一致性較好，但因量表的維度和條目數(shù)較少，對總量表和各維度的信度存在一定影響，但仍在可接受范圍（＞0.6）[16]。

3.3 中文版SPLINTS的實用性

手術(shù)室洗手護士大多經(jīng)過?？婆嘤柡细窈蟛砰_始參與配合手術(shù)，但是，臨床上有些洗手護士的手術(shù)配合流暢，有些護士卻無法勝任。例如部分護士遇術(shù)中突發(fā)大出血能即刻配合麻醉醫(yī)生進行自體血回輸或請巡回護士做好輸血準備，快速配合搶救；部分護士卻不能有效管理手術(shù)器械物品，導致手術(shù)后期沒有可供使用的無菌物品，影響手術(shù)進程。在技術(shù)技能合格的前提下，這些差異就是由非技術(shù)技能水平不同所導致[9]。

本研究應用中文版SPLINTS量表對118名洗手護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該群體的非技術(shù)技能行為總分為（3.01±0.42)分，處于達標的水平，但仍有提升的空間；各維度中，情境意識能力得分最低，按照SPLINTS量表對該等級的描述表明洗手護士的情境意識能力較差，術(shù)中非技術(shù)技能行為可能會造成安全隱患，需要較大程度的改進。國內(nèi)學者也認為洗手護士的情境意識能力較差，這可能與目前我國手術(shù)室護士在工作中多遵照手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行，而缺乏主動思維和創(chuàng)新意識，導致情境意識能力不足有關(guān)[21]。同時，本研究顯示該群體中有個別護士在溝通和團隊合作、任務管理這兩個維度的行為表現(xiàn)被評為不合格，這意味著該名洗手護士的非技術(shù)技能行為嚴重威脅患者安全，需要立即糾正。由于洗手護士術(shù)中非技術(shù)技能行為的影響因素較多，難以在短時間內(nèi)通過正式的培訓去提高[22]，研究[23-24]表明，情景模擬教學中融入標準化病人模式或者基于現(xiàn)場模擬的跨學科培訓有助于提高培訓對象的情境意識、臨床思維和決策能力等非技術(shù)技能，而中文版SPLINTS量表可以幫助洗手護士在了解自身真實水平的情況下改進術(shù)中非技術(shù)技能。因此，通過應用中文版SPLINTS量表評價非技術(shù)技能教育培訓的效果更有助于洗手護士有針對性地提高自身的非技術(shù)技能。

3.4 中文版SPLINTS的應用價值

中文版洗手護士非技術(shù)技能行為量表是過程性評價量表，彌補了目前國內(nèi)在手術(shù)室洗手護士非技術(shù)技能評價工具方面的局限，為手術(shù)室護理教育者評估洗手護士的非技術(shù)技能水平、制定針對性的培訓方案、測量非技術(shù)技能培訓效果提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的評價工具。洗手護士通過應用該量表能了解自己在配合手術(shù)過程中非技術(shù)技能的真實表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不足之處，在今后的工作中有意識地采取措施，進一步學習和培養(yǎng)自身非技術(shù)技能，提高應對各種不同手術(shù)環(huán)境的綜合能力[9]。手術(shù)室護理管理者通過應用該量表，可以了解科內(nèi)護士非技術(shù)技能水平優(yōu)勢和缺陷，同時在手術(shù)排程、職業(yè)教育培訓和選拔人才等方面進行借鑒，進而提高手術(shù)室護理質(zhì)量和手術(shù)科室醫(yī)生的滿意度。

4 小結(jié)

本研究引進國外的洗手護士非技術(shù)技能行為量表，并對其信度和效度進行了初步的檢驗，結(jié)果顯示中文版SPLINTS量表的信度、效度較好，適用于測量手術(shù)室的洗手護士在配合手術(shù)時的非技術(shù)技能行為水平。但是，本研究的局限在于調(diào)查對象僅選取上海市4個三級醫(yī)院的手術(shù)室護士，存在區(qū)域限制性且樣本量較少，故中文版SPLINTS仍需擴大樣本量及采樣地區(qū)，進一步研究和完善，同時了解我國洗手護士的非技術(shù)技能現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素，為提高洗手護士術(shù)中非技術(shù)技能水平提供理論依據(jù)和實踐指導。

志謝：感謝Flin教授的授權(quán)和所有參與本研究的專家提供的大力支持與幫助！