馬小睦 岳強(qiáng) 王牧川 范彧 鄒雄飛 高鵬*

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100034；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?。前足滑膜關(guān)節(jié)較多，較易受累。滑膜炎進(jìn)行性加重，會對韌帶附著點(diǎn)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)完整性、軟組織平衡等造成破壞，且常累及多個關(guān)節(jié)。因此，90%的RA晚期患者會因關(guān)節(jié)破壞出現(xiàn)外翻、第2～5 跖趾關(guān)節(jié)脫位、錘狀趾或爪形趾等前足畸形[1]。RA 所致外翻的脫位和畸形程度更加嚴(yán)重，可形成吹風(fēng)樣畸形[2]。

對于RA前足畸形，手術(shù)治療為首選[3]，手術(shù)方案的制定需兼顧全足各部分特點(diǎn)及患者個體化需求。針對第1跖趾關(guān)節(jié)的常用術(shù)式有關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)置換兩種，針對第2～5跖趾關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)[4]。已有多項(xiàng)研究表明手術(shù)治療RA前足畸形的近期臨床效果確切，但目前中長期療效的相關(guān)研究還較少。

手術(shù)只能糾正畸形，不能阻止RA的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞。對術(shù)后患者進(jìn)行長期、持續(xù)的隨訪十分有必要。本研究回顧性分析2010 年11 月至2019 年7月在我院行手術(shù)治療的15 例患者（22 足）的臨床資料，旨在探討手術(shù)治療RA前足畸形的中長期療效。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟制定的RA 分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均處于非活動期；②RA 前足畸形的情況：外翻角（hal?lux valgus angle,HVA）＞40°且第1～2 跖骨間角（the first intermetatarsal angle,IMA）＞14°；第2～5 跖趾關(guān)節(jié)脫位，伴錘狀趾、爪形趾；痛性胼胝形成；美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Soci?ety,AOFAS）前足功能評分＜50 分，病情嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，保守治療無效；③術(shù)前、術(shù)后均行負(fù)重位足X線檢查；④激素用量＜2片/日；⑤未使用免疫抑制劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重中后足畸形或疼痛；②合并嚴(yán)重RA 所致膝或髖關(guān)節(jié)損傷，且未行治療，影響行走功能；③失隨訪或隨訪資料不完整。

1.2 研究對象

回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2010 年11 月至2019年7 月所有診斷為RA 前足畸形并行手術(shù)治療的患者。共20 例27 足，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)共15 例22足納入本研究。記錄每位患者的年齡、性別、手術(shù)側(cè)別、RA 及RA 前足畸形病程和隨訪時間。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。

所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

單側(cè)病變患者均采用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)+第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)，必要時行肌腱松解術(shù)、第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。雙側(cè)病變患者第1 跖趾關(guān)節(jié)首選較重側(cè)關(guān)節(jié)融合+對側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)，或行雙側(cè)第1 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，第2～5跖趾關(guān)節(jié)均采用成形術(shù)。

第1 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)：取第1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，切除第1 跖骨頭及近節(jié)趾骨增生骨贅，清除關(guān)節(jié)面軟骨，模擬負(fù)重條件下對位，調(diào)整力線，用一2.7 mm鎖定接骨板置于背側(cè)，遠(yuǎn)近端分別用數(shù)枚螺釘固定（強(qiáng)生-辛迪思公司）。

第1跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)：第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)取縱行切口，逐層切開后，咬骨鉗清理關(guān)節(jié)周圍軟組織及增生骨贅，微型擺鋸去除硬化骨面至軟骨下松質(zhì)骨，截骨平面保留約10°外翻角度。磨鉆分別在跖骨、趾骨截骨面鉆一孔至髓腔，依次使用0#至2#擴(kuò)髓器擴(kuò)髓。跖骨、趾骨面各放置一鈦金屬墊，適當(dāng)打壓與截骨面適配，放置假體試模，行跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動，見關(guān)節(jié)間隙、假體大小、活動度均滿意，放入同型號Swanson假體，加強(qiáng)縫合關(guān)節(jié)囊。

第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)：于第2～5跖骨頭背側(cè)做W 形切口，逐個切除增生的關(guān)節(jié)囊和骨贅，行第2～5跖骨頭切除，1.5～2.0 mm克氏針貫穿固定各節(jié)趾骨及相應(yīng)跖骨至跖骨基底部。

1.4 療效評價指標(biāo)

收集術(shù)前、術(shù)后即刻HVA、IMA，術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年、末次隨訪的AOFAS前足功能評分[6]，術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括傷口愈合不良、足感覺或運(yùn)動功能受損等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括疼痛或畸形復(fù)發(fā)、足底胼胝形成、骨髓炎、骨不連、內(nèi)固定斷裂、植入內(nèi)固定物失敗等。所有評分均采用盲法，由未參與手術(shù)的研究者完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)后各時段與術(shù)前分別采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，術(shù)后各時段之間采用方差分析進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

15例（22足）患者均順利完成手術(shù)，其中男3例、女12例，年齡35～88歲，平均（60±12）歲。術(shù)前RA病程3～25 年，平均（13±7）年；RA 前足畸形病程1～20年，平均（10±7）年。單側(cè)病變8 例，均行第1 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)+第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)；雙側(cè)病變7例，其中行雙側(cè)融合者5例，行單側(cè)融合+對側(cè)置換者2例，置換者隨訪時間均為9年。11例（13足）同時行肌腱松解術(shù)，1 例（2 足）同時行第1 跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。隨訪時間2～11年，平均（6±3）年?；颊咭话阗Y料見表1。

2.2 術(shù)前、術(shù)后外翻角度

術(shù)前及術(shù)后即刻HVA 分別為49°±15°（29°～85°）、17°±5°（10°～25°），IMA 分別為17°±5°（13°～27°）、10±2°（8°～15°），術(shù)后HVA、IMA 比術(shù)前平均縮小31°±19°、7°±5°（P＜0.05）。

2.3 術(shù)前及術(shù)后AOFAS評分

術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年、末次隨訪的AOFAS 評分分別為（28±25）分、（91±8）分、（92±9）分、（91±12）分、（82±15）分，術(shù)后各時刻評分與術(shù)前相比均顯著提高（P＜0.05），末次隨訪與術(shù)后3 個月、6 個月、1 年相比均顯著下降（P＜0.05），術(shù)后3 個月、6個月、1年之間無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 15例患者（22足）術(shù)前及術(shù)后AOFAS評分（分）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

9足（40.9%）傷口出現(xiàn)淺表感染、乙級愈合，均延長至術(shù)后3 周拆線；1 足（4.5%）術(shù)后拔除克氏針后出現(xiàn)3 趾仰趾畸形，1 足（4.5%）術(shù)后第2 年出現(xiàn)趾仰趾畸形伴疼痛；1 足（4.5%）術(shù)后3 個月負(fù)重后出現(xiàn)第1 跖底胼胝形成伴疼痛；2 足（9%）分別于術(shù)后第4、5年出現(xiàn)外翻畸形復(fù)發(fā)，其中1足伴囊疼痛并再次手術(shù)行第1趾骨Akin截骨術(shù)。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，56歲，診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12余年，發(fā)現(xiàn)雙前足畸形10余年，雙足疼痛無法負(fù)重10個月。2011年11月行左足第1跖趾關(guān)節(jié)融合+第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形、第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)，2012年10月行右足第1跖趾關(guān)節(jié)置換+第2～5跖趾關(guān)節(jié)成形、第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)

3 討論

RA 是一種病因不明的對稱性外周多關(guān)節(jié)炎癥，治療以抗風(fēng)濕藥物為主[7]。隨著病情發(fā)展，晚期RA患者常出現(xiàn)嚴(yán)重的前足畸形，保守治療無效，手術(shù)為首選治療方案[3]。手術(shù)的主要目的是減輕疼痛、糾正畸形、恢復(fù)行走能力[8]。目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為第1 跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)+第2～5 跖骨成形術(shù)[9]，一般情況下，術(shù)后3個月患足可完全負(fù)重，6個月可進(jìn)行日常生活活動，術(shù)后中遠(yuǎn)期的前足功能可得到顯著改善。

3.1 手術(shù)方案及適應(yīng)證

針對第1 跖趾關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)成形術(shù)、融合術(shù)、置換術(shù)、截骨術(shù)四種。

3.1.1 關(guān)節(jié)成形術(shù)

術(shù)后第1跖趾負(fù)重能力有所下降，易發(fā)生術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖痛，已基本被淘汰[10]。

3.1.2 關(guān)節(jié)融合術(shù)

關(guān)節(jié)融合術(shù)為目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是解決疼痛的首選及最佳方案，缺點(diǎn)是會喪失關(guān)節(jié)活動度，盡管在一定程度上可被鄰近關(guān)節(jié)代償[11]。由于獲得了無痛關(guān)節(jié)，其與術(shù)前相比更能在日常生活中發(fā)揮作用[12]。本研究中所有患者均至少一側(cè)接受了關(guān)節(jié)融合術(shù)，早期均因第1 跖趾關(guān)節(jié)活動度喪失出現(xiàn)輕度至中度跛行，術(shù)后1年單側(cè)病變患者步態(tài)基本恢復(fù)正常。

3.1.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是可保留一定的關(guān)節(jié)功能，術(shù)后短期內(nèi)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性較好[13]。缺點(diǎn)是術(shù)后骨贅形成、骨質(zhì)溶解、植入物失敗、轉(zhuǎn)移性跖骨痛和畸形復(fù)發(fā)等發(fā)生率較高[14]，周圍軟組織及韌帶條件較差的嚴(yán)重RA患者更易因人工關(guān)節(jié)長期磨損出現(xiàn)松動、斷裂、磨屑病等。

本組病例中，雙側(cè)病變患者，雙側(cè)均行第1跖趾關(guān)節(jié)融合會給行走功能帶來較大的僵硬感，對生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。因此對其中病情較重一側(cè)行融合術(shù)，較輕一側(cè)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。特別是預(yù)期使用時間較長，對活動要求較高的患者。后期若置換側(cè)出現(xiàn)并發(fā)癥，仍可行補(bǔ)救性關(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.1.4 截骨術(shù)

跖趾關(guān)節(jié)的活動度對于步態(tài)尤其重要[15]。近年來，隨著RA 治療方法的改進(jìn)、關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展減少[16]，RA 前足畸形的手術(shù)治療逐漸從犧牲關(guān)節(jié)活動度的方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐越毓菫橹鞯谋Ａ絷P(guān)節(jié)的手術(shù)，尤其是在日本[16]。其適應(yīng)證為HVA 和IMA 均＞15°[17]，或HVA＞25°且IMA＞10°[18]。保留關(guān)節(jié)的術(shù)式眾多，針對第1 列有Z 形改良Scarf 截骨、改良Lapidus 關(guān)節(jié)固定術(shù)、跖骨近端旋轉(zhuǎn)閉合楔形截骨等，針對外側(cè)列有跖骨頭SOO、Weil、Offset 截骨、跖骨近端斜行截骨等[19]。保留關(guān)節(jié)術(shù)式的近中期臨床療效滿意，但長期隨訪較少。需更多的長期療效研究，并據(jù)此進(jìn)一步明確手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 手術(shù)難點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥

RA 前足畸形的矯形技術(shù)要求相對較高，保證手術(shù)療效的關(guān)鍵在于第1跖趾關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及足底應(yīng)力的均勻分布[8]。第1跖趾關(guān)節(jié)融合時，需要注意融合角度，避免出現(xiàn)仰趾或趾過度跖屈，引發(fā)術(shù)后行走無力或胼胝形成。行第2～5趾跖關(guān)節(jié)成形術(shù)時，需要注意各跖骨頭切除長度，截骨端應(yīng)形成拋物線，使前足負(fù)重均勻分布。另外還要考慮中后足對前足的影響。下面將結(jié)合本研究結(jié)果就手術(shù)難點(diǎn)及相應(yīng)的并發(fā)癥進(jìn)行分析。

3.2.1 第1跖趾關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥

3.2.2 第2～5跖趾關(guān)節(jié)并發(fā)癥

術(shù)后即刻第2～5 趾畸形復(fù)發(fā)的原因可能為克氏針固定時間不夠，瘢痕形成的假關(guān)節(jié)軟組織鉸鏈尚未牢固。另一原因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊張力松解不徹底，如肌腱松解不完全、跖骨頭切除及骨贅清除程度不夠造成的骨性結(jié)構(gòu)過長。術(shù)后疼痛緩解不理想多與跖骨頭不規(guī)則切除有關(guān)，術(shù)中應(yīng)使第2～5 跖骨頭依次短縮，跖骨遠(yuǎn)端按照拋物線重建成光滑的弧形[10]。這有利于前足應(yīng)力的均勻分布，防止疼痛及畸形復(fù)發(fā)[1]。

3.2.3 軟組織并發(fā)癥

RA 足的軟組織菲薄、血運(yùn)差，手術(shù)常需多個切口，因此常出現(xiàn)傷口愈合不良或延遲愈合，盡量縮短手術(shù)時間有利于減少此并發(fā)癥[22]。

3.3 局限性分析

本組納入的病例數(shù)較少、隨訪時間仍較短、隨訪期間影像學(xué)資料采集不完整。RA 為自身免疫性疾病，手術(shù)只能矯正畸形，不能改變或抑制RA 的進(jìn)展。本研究中，末次隨訪的平均AOFAS 評分較前下降，與前足及中足的RA病變進(jìn)展相關(guān)。手術(shù)的短期效果較好，但遠(yuǎn)期預(yù)后仍是無法預(yù)測的，未來還需要更大規(guī)模、更長隨訪時間的研究。

綜上所述，手術(shù)治療RA嚴(yán)重前足畸形的中遠(yuǎn)期臨床效果確切。手術(shù)細(xì)節(jié)及技巧較多，如恰當(dāng)?shù)娜诤辖嵌取⒏黪胖汗堑慕毓情L度、關(guān)節(jié)囊張力的充分松解、同時考慮中后足對前足的影響等，手術(shù)難度較大。充分掌握足部生物力學(xué)知識、綜合全足制定手術(shù)方案、積累一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。另外，手術(shù)只能矯正畸形，不能改變或抑制RA 的進(jìn)展，因此手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪研究。