李偉藝,張 菊,武 堯,端景陽

(1.漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中 723000；2.漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

近年來，腦卒中病死率取得有效控制，但致殘率仍居高不下，尤其是痙攣性偏癱，臨床可見肌張力增高、腱反射亢進、淺反射減退甚至消失等表現(xiàn)，嚴重影響患者肢體功能及生活質(zhì)量[1]。因此，積極找尋一種療效確切、安全性高的治療方案對卒中后痙攣性偏癱患者尤為重要?，F(xiàn)階段，西醫(yī)治療卒中后痙攣性偏癱多以藥物、康復療法、物理療法及神經(jīng)阻滯術等為主，但整體效果并不理想[2-3]。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針灸、推拿、湯藥、拔罐等療法治療卒中后痙攣性偏癱顯示出較好效果[4-6]。筆者參考既往研究報道并結(jié)合臨床經(jīng)驗，觀察了針刺分期論治聯(lián)合自擬通痹舒攣湯治療卒中后痙攣性偏癱的效果，并從成纖維生長因子23(FGF23)/Klotho系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)角度探討了該方法的可能作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)漢中市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準，選取2017年12月—2019年12月漢中市人民醫(yī)院診治的卒中后痙攣性偏癱軟癱期患者94例作為研究對象，均經(jīng)顱腦影像學檢查證實為缺血性或出血性腦卒中，并經(jīng)中醫(yī)辨證分型屬中風風痰火亢證(主癥為半身不遂，言語蹇澀或不語，口舌歪斜，感覺減退或消失，次癥為頭暈目眩，痰多而黏，心煩易怒，肢體強急舌紅，苔黃膩，脈弦滑)；病程≥1～6個月；年齡50～80歲；患者或其家屬知情同意本研究，并自愿簽署相關文件。排除合并重要器官功能不全者；合并免疫或造血系統(tǒng)嚴重疾病者；伴骨折、關節(jié)痙攣畸形其他肢體嚴重病損者；納入研究前接受神經(jīng)阻滯術者；合并惡性腫瘤者。將患者隨機分為觀察組和對照組各47例，2組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、卒中類型、患側(cè)、合并癥情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組卒中后痙攣性偏癱風痰火亢證患者一般資料比較

1.2治療方法 2組均予以控制血壓、血糖、血脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等卒中常規(guī)治療。于此基礎上，對照組予以針刺分期治療：①軟癱期(Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ)，主穴取水溝、內(nèi)關、三陰交(患側(cè))，輔穴取患側(cè)尺澤、極泉、委中，配穴取患側(cè)陽陵泉、伏兔、足三里，斜刺0.5～1寸。②痙攣期(Brunnstrom Ⅲ～Ⅳ)，下肢取患肢殷門、委中、陽陵泉、照海、委陽、承山等穴，每次選2～3穴；上肢取患側(cè)臑會、天井、肩貞、手三里、陽池、外觀、中渚等穴，每次選2～3穴。③恢復期(Brunnstrom Ⅴ～Ⅵ)，于痙攣期取穴基礎上，加足三里、三陰交、手三里、陽陵泉等穴，足內(nèi)翻加懸鐘、昆侖、光明等穴；足下垂加丘墟、解溪、陷谷。均采用上海華佗牌G-6805電針儀，以連續(xù)波行針刺，留針30 min/次，1次/d，5次為1個療程，療程之間間隔3 d，連續(xù)治療6個月。觀察組針刺分期治療同對照組，同時予以自擬通痹舒攣湯口服，組方：天麻15 g、黃芪15 g、蜈蚣15 g、當歸15 g、防風15 g、桃仁10 g、川芎10 g、雞血藤10 g、威靈仙10 g、地龍10 g、膽南星5 g、白僵蠶5 g、全蝎5 g、炙甘草5 g，1劑/d，以水煎煮取汁200 mL，分早晚2次服用，10 d為1個療程，連續(xù)治療6個月。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指標原則(試行)》[7]中相關標準制定評定標準?；救褐嗅t(yī)癥狀積分下降90%以上，生活可自理；顯著進步：中醫(yī)癥狀積分下降46%～90%，生活部分無法自理；進步：中醫(yī)癥狀積分下降18%～45%，生活自理能力較差；無變化：中醫(yī)癥狀積分下降不足18%?；救@著進步、進步并入總有效。

1.3.2痙攣指數(shù)、運動功能 治療前及治療8，12，24周分別采用臨床痙攣指數(shù)(CSI)、簡式Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)對患者肢體痙攣程度和運動功能進行評價，CSI評分越高提示患者肢體痙攣程度越嚴重，F(xiàn)MA評分越高提示肢體運動功能越好[8-9]。

1.3.3肌電均方根值(RMS) 治療前及治療8，12，24周采用表面肌電信號系統(tǒng)收集患者肌電信號值，獲取腕屈肌、肱二頭肌表面肌電圖RMS。

1.3.4神經(jīng)功能、日常生活活動能力 治療前及治療8，12，24周分別采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、日常生活活動能力(Barthel，BI)指數(shù)對患者神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動能力進行評價，NIHSS評分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴重，BI指數(shù)越高提示日常生活活動能力越好。

1.3.5血清FGF23、Klotho、5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平 治療前及治療8，12，24周于空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法測定FGF23、Klotho水平，高效液相色譜分析法測定5-HT、DA水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴格遵循試劑盒說明書進行操作。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組卒中后痙攣性偏癱風痰火亢證患者治療24周后臨床療效比較 例(%)

2.22組痙攣指數(shù)、運動功能FMA評分比較 2組治療前痙攣指數(shù)、運動功能FMA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組痙攣指數(shù)逐漸降低，運動功能FMA評分逐漸升高；觀察組治療8，12，24周痙攣指數(shù)均明顯低于同期對照組，運動功能FMA評分均明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組卒中后痙攣性偏癱風痰火亢證患者治療前后痙攣指數(shù)、運動功能FMA評分比較分)

2.32組肌電圖RMS比較 2組治療前肌電圖RMS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組肌電圖RMS逐漸降低，且觀察組治療8，12，24周肌電圖RMS均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組NIHSS評分、BI指數(shù)比較 2組治療前NIHSS評分、BI指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組NIHSS評分均逐漸降低，BI指數(shù)均逐漸升高；觀察組治療8，12，24周NIHSS評分均明顯低于同期對照組，BI指數(shù)均明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組卒中后痙攣性偏癱風痰火亢證患者治療前后NIHSS評分、BI指數(shù)比較分)

2.52組血清FGF23、Klotho水平比較 2組治療前血清FGF23、Klotho水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組血清FGF23、Klotho水平均逐漸降低(P均<0.05)，且觀察組治療8,12,24周血清FGF23、Klotho水平均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表6。

表6 2組卒中后痙攣性偏癱風痰火亢證患者治療前后血清FGF23、Klotho水平比較

2.62組血清5-HT、DA水平比較 2組治療前血清5-HT、DA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組血清5-HT、DA水平均逐漸升高(P均<0.05)，且觀察組治療8、12、24周血清5-HT、DA水平均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表7。

表7 2組卒中后痙攣性偏癱風痰火亢證患者治療前后血清5-HT、DA水平比較

3 討 論

痙攣性偏癱又被稱為中樞性偏癱、運動神經(jīng)元偏癱，約65%的腦卒中患者存在痙攣性偏癱癥狀[10]。中醫(yī)學認為痙攣偏癱病位主要在于經(jīng)筋，經(jīng)脈不通，氣血運行受阻，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，致使機體偏癱、強硬痙攣，治療應以解經(jīng)通絡為主[11]?；诖耍狙芯繉ψ渲泻蟑d攣性偏癱患者予以針刺分期論治聯(lián)合自擬通痹舒攣湯治療。針刺分期論治是基于Brunnstrom偏癱理論的分期針刺療法，具有整體性及雙向調(diào)節(jié)作用，通過針刺偏癱相關穴位，使得肢體梭肌內(nèi)感受器受刺激，進而調(diào)節(jié)肌張力，神經(jīng)興奮抑制，有效降低肌肉痙攣發(fā)生風險，發(fā)揮解痙平衡調(diào)節(jié)作用，從而達到痙攣狀態(tài)抑制作用[12]。自擬通痹舒攣湯中天麻熄風止痙、祛風通絡；膽南星、防風、白僵蠶、全蝎可增強天麻功效；桃仁、川芎具有活血行瘀、理氣通絡之功效；當歸與黃芪可益氣養(yǎng)血；蜈蚣熄風鎮(zhèn)痙；雞血藤、威靈仙、地龍可活血化瘀、濡養(yǎng)經(jīng)絡，達到養(yǎng)陰解痙之功效，最后輔以炙甘草緩解諸藥毒性并調(diào)和諸藥；全方共奏活血化瘀、熄風止痙、益氣養(yǎng)血、濡養(yǎng)經(jīng)絡之功效，符合卒中后痙攣性偏癱治則?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪皂苷有神經(jīng)保護作用；當歸可通過激活血管內(nèi)皮生長因子來修復受損神經(jīng)，促進神經(jīng)再生[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8，12，24周后痙攣指數(shù)、肌電圖RMS、NIHSS評分明顯低于對照組，F(xiàn)MA評分、BI指數(shù)及臨床總有效率明顯高于對照組。提示針刺分期論治、自擬通痹舒攣湯作用機制不同，聯(lián)合應用可協(xié)同互補，可進一步提高治療效果。

Klotho是一種單向跨膜蛋白，同時也是多肽激素成纖維細胞生長因子家族成員FGF23的協(xié)同受體。近年來，隨著臨床對FGF23、Klotho相互作用的研究不斷增多，發(fā)現(xiàn)二者共同構(gòu)成FGF23/Klotho系統(tǒng)，參與腦卒中、高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展[14]。FGF23/Klotho系統(tǒng)可通過激活腎素-血管緊張系統(tǒng)，介導炎癥反應、氧化應激反應等機制，增加腦卒中發(fā)生風險，且腦卒中發(fā)病后，F(xiàn)GF23/Klotho系統(tǒng)參與卒中后痙攣性偏癱發(fā)生及發(fā)展[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8，12，24周后血清FGF23、Klotho水平均明顯低于對照組，說明針刺分期論治聯(lián)合自擬通痹舒攣湯治療可有效降低FGF23、Klotho水平，從而緩解機體炎癥反應和氧化應激反應。

目前，臨床認為腦高級運動調(diào)控中樞受損為卒中后偏癱肢體的痙攣主要原因，損傷能中斷其調(diào)控及抑制脊髓等低位運動中樞的作用，釋放低級中樞原始功能，增強運動環(huán)路興奮性，增加患側(cè)肢體肌張力，表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)[16]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在一類重要的神經(jīng)遞質(zhì)，即單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，包括5-HT、DA等。有研究指出，單胺類遞質(zhì)表達與痙攣狀態(tài)密切相關[17]。岳增輝等[18]研究報道，針刺可明顯改善腦卒中大鼠痙攣狀態(tài),其作用機制可能與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)多巴胺受體亞型(DRD1、DRD2)mRNA表達有關。黃勇等[19]報道，芍藥甘草湯可能通過提高痙攣性癱瘓大鼠脊髓內(nèi)γ-氨基丁酸、甘氨酸與5-HT的含量而降低患肢肌張力,緩解痙攣狀態(tài)。本研究中，觀察組治療8，12，24周后血清5-HT、DA水平均明顯高于對照組，提示針刺分期論治聯(lián)合自擬通痹舒攣湯治療可顯著提高腦中后痙攣性偏癱患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而有效改善肢體痙攣狀態(tài)。

綜上所述，針刺分期論治聯(lián)合自擬通痹舒攣湯治療卒中后痙攣性偏癱，可有效改善患者肢體痙攣狀態(tài)及運動功能，促進神經(jīng)功能恢復，提高患者日常生活活動能力，推測與調(diào)節(jié)FGF23/Klotho系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)表達有關。但本研究樣本量較小，且未進行長期隨訪及深入機制研究，還需臨床多中心研究進一步證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。