張丹妹，馮志軍，趙艷麗，趙 芬

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院，河北 石家莊 050082)

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎患病率逐年遞增,行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者也逐年增多。雖然手術(shù)效果可靠，但存在治療費(fèi)用較高、術(shù)后傷口疼痛、手術(shù)并發(fā)癥、功能鍛煉較痛苦等問題，患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒或誘發(fā)失眠等，嚴(yán)重睡眠障礙會(huì)引發(fā)全身乏力、活動(dòng)遲鈍、思維減慢、頭暈頭痛、食欲減退等。這些負(fù)面影響經(jīng)常導(dǎo)致患者康復(fù)所需時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀較輕的會(huì)造成患者膝關(guān)節(jié)屈曲伸直角度恢復(fù)不理想，住院總體感覺差，嚴(yán)重的產(chǎn)生一些并發(fā)癥，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[1-3]，所以，膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期睡眠的管理為重要，臨床中需制定個(gè)體化多模式管理來改善睡眠情況。本研究比較了常規(guī)睡眠管理與多模式睡眠管理對(duì)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者睡眠質(zhì)量及心理健康狀況的影響，探討更有利于改善患者睡眠質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院行全身麻醉下膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者為研究對(duì)象，入選者均符合行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無認(rèn)知、精神障礙，排除合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心肺功能不全者，患者均對(duì)治療知情同意。將2019年1—12月行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的85例患者作為對(duì)照組，男36例，女49例；年齡(68.6±5.4)歲；體重(52.36±6.45)kg；置換部位：左側(cè)35例，右側(cè)47例，雙側(cè)3例。將2020年1—12月行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的85例患者作為觀察組，男35例，女50例；年齡(68.1±5.7)歲；體重(52.88±6.10)kg；置換部位：左側(cè)39例，右側(cè)44例，雙側(cè)2例。2組性別、年齡、體重、關(guān)節(jié)置換部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2021-KY-135)。

1.2護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理 2組患者均給予常規(guī)護(hù)理：①在手術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣傳教育，講解疾病知識(shí)、手術(shù)操作過程與相關(guān)注意事項(xiàng)，與手術(shù)成功的患者進(jìn)行面對(duì)面交流，提高患者對(duì)手術(shù)成功的信心和共同參與的決心。針對(duì)患者手術(shù)之前存在的抑郁、恐懼、焦慮等不良情緒，結(jié)合患者本身的實(shí)際狀況給予安慰、鼓勵(lì)、共情等心理疏導(dǎo)，并與家屬合作，讓患者家屬給予患者充分的關(guān)心關(guān)愛與照護(hù)，使其放松心情，積極配合治療。②術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，向患者及家屬說明臥床及體位擺放的要求，囑咐患者家屬適當(dāng)按摩患者四肢，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)分散其注意力，緩解全身不適感，讓患者全身處于放松狀態(tài)。

1.2.2睡眠護(hù)理 對(duì)照組入院之后常規(guī)評(píng)估睡眠情況，睡眠不佳者，給予艾司唑侖片口服或地西泮肌肉注射；給予超前鎮(zhèn)痛，可口服塞來昔布鈉每日2次；術(shù)后給予非甾體止痛藥與阿片類聯(lián)合進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并給予常規(guī)睡眠管理。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行多模式睡眠管理：①參考文獻(xiàn)[4]，以表格形式設(shè)計(jì)睡眠管理登記本，包括患者姓名、性別、住院號(hào)、睡眠時(shí)間、時(shí)間總計(jì)、睡眠質(zhì)量、處理方法的記錄，每個(gè)班次將護(hù)理措施、治療措施、護(hù)理結(jié)果記錄在處理欄中，之后大夜班護(hù)士對(duì)一天24 h總睡眠時(shí)間進(jìn)行匯總，并記錄患者主觀睡眠質(zhì)量。②建立微信群，通過文字、語音、視頻正面分享和宣傳已治愈者的經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)患者正確進(jìn)行功能鍛煉，增加患者歸屬感及戰(zhàn)勝疾病的信心。③和家屬溝通，了解患者的性格特點(diǎn)，采用通俗易懂的語言對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬協(xié)同參與，對(duì)每天取得的進(jìn)步給予肯定，讓患者對(duì)康復(fù)充滿信心；對(duì)過分擔(dān)心術(shù)后肢體恢復(fù)程度和完全回歸生活所需要的時(shí)間影響睡眠的，責(zé)任護(hù)士要做好宣教工作，與其多交流，讓其傾訴存在的焦慮、擔(dān)心問題，給予針對(duì)性疏導(dǎo)，多給予鼓勵(lì)、關(guān)心，同時(shí)讓其與成功案例進(jìn)行交流，患者與患者之間互相鼓勵(lì)，減輕心理負(fù)擔(dān)，以改善睡眠質(zhì)量。④向患者發(fā)放健康睡眠指導(dǎo)手冊(cè)，對(duì)患者不理解的內(nèi)容給予講解，囑患者按時(shí)作息，睡前禁飲食，可進(jìn)行足浴，促進(jìn)血液循環(huán)；創(chuàng)造入睡環(huán)境，按時(shí)熄燈后，對(duì)難以入睡者指導(dǎo)家屬輕柔其太陽穴或輕輕梳頭，在不打擾他人的情況下可根據(jù)患者情況配合輕緩音樂，誘導(dǎo)入睡。⑤護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，囑其雙手緊握拳，持續(xù)15 s后放松20～30 s，反復(fù)進(jìn)行；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，想象氣體從鼻吸入至眉間、頭、頸、肩、背、腰、腿、足的過程，然后放松手、上肢、頭、頸、肩、胸、腹、下肢、足；囑患者平臥、雙眼閉合，四肢肌肉放松，聆聽舒緩的音樂，護(hù)士在旁描述安逸、靜謐的草原景象或蔚藍(lán)的大海上漂泊著船只，引導(dǎo)患者進(jìn)入冥想狀態(tài)。⑥對(duì)焦慮和睡眠障礙嚴(yán)重者，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜催眠藥物治療，如口服黛力新以抗焦慮和幫助睡眠等。

1.3觀察指標(biāo) 比較2組入院時(shí)及出院前睡眠質(zhì)量匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表(PSQI)評(píng)分及心理健康狀況癥狀自評(píng)量表(SCL-90)各項(xiàng)評(píng)分，其中睡眠質(zhì)量從入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率5個(gè)方面評(píng)估，得分最高21 分，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差[5]；心理健康情況從焦慮、抑郁、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、軀體化、強(qiáng)迫癥、人際敏感8個(gè)方面評(píng)估，各項(xiàng)評(píng)分越高則心理健康情況越差[6-7]。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較 2組出院前睡眠質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分均明顯降低(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者睡眠質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后心理健康評(píng)分比較 2組干預(yù)后心理健康各項(xiàng)評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者干預(yù)前后心理健康評(píng)分比較分)

3 討 論

加速康復(fù)外科理念的核心是在圍術(shù)期應(yīng)用已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛與降低并發(fā)癥的發(fā)生率，加快肢體功能恢復(fù)，提高患者滿意度，而疼痛和睡眠障礙是影響患者加速康復(fù)的重要因素[5-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，睡眠是維護(hù)身體健康體與保存體力的基礎(chǔ)，也是保證生產(chǎn)能力與高生活能力的關(guān)鍵[7]，而對(duì)于患者而言，確保睡眠充足不僅有利于機(jī)體盡快恢復(fù)，也可降低因睡眠障礙導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)發(fā)生的概率[8]。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者因受到多方面因素的影響而容易發(fā)生睡眠障礙，主要原因分析有以下幾點(diǎn)：術(shù)前由于對(duì)疾病及手術(shù)治療缺乏足夠了解，擔(dān)心手術(shù)效果、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)等，緊張、恐懼，思慮過度，導(dǎo)致睡眠障礙[9]。手術(shù)后48 h內(nèi)，因病情需要，患者大多留置深靜脈置管、尿管、鎮(zhèn)痛泵及生命體征監(jiān)護(hù)儀器，患者不能隨意活動(dòng)，容易發(fā)生體位性疲勞，情緒煩躁，難以入睡[10]；術(shù)后早期查房頻次較多，且各種藥物如抗凝藥、鎮(zhèn)痛藥、止血藥按時(shí)給藥等護(hù)理操作較多，環(huán)境嘈雜，影響患者睡眠[11]；患者翻動(dòng)身體時(shí)疼痛、不習(xí)慣在病床上排便，術(shù)后微量輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、氣壓治療儀、抗栓泵等設(shè)備的應(yīng)用及警報(bào)聲音等，都很容易導(dǎo)致患者精神緊張、焦慮，也是誘發(fā)睡眠障礙的主要因素；患者在手術(shù)后由于患肢不能行走，加之醫(yī)院環(huán)境影響，改變了既往生活習(xí)慣，患者會(huì)出現(xiàn)睡眠周期紊亂，使睡眠質(zhì)量降低。另外一些患者因?yàn)閾?dān)心手術(shù)是否會(huì)給自身的身體功能造成不良影響，害怕疼痛等，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低[12]。所以，膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的睡眠管理，采用科學(xué)、合理、人文化的手段進(jìn)行干預(yù)，確?；颊咚呙咳毡ＷC8 h。

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者采用多模式睡眠管理，其中建立膝關(guān)節(jié)置換患者微信群可向每位患者傳遞正能量的心理情緒，給予實(shí)質(zhì)性幫助和鼓勵(lì)，解決患者的心理負(fù)擔(dān)；護(hù)士與患者實(shí)行無縫隙溝通，可以實(shí)時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系；同患者進(jìn)行“話療”，給患者帶來充分的歸屬感安和全感，可以緩解患者焦慮等不良情緒。手術(shù)之后醫(yī)護(hù)人員利用錄制的視頻、圖片方式或是親自示范方式等對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，讓其積極參與到功能鍛煉中，使患者專注于術(shù)后恢復(fù)，避免胡思亂想，且鍛煉后適當(dāng)?shù)钠v感及充實(shí)感可促進(jìn)患者入睡，提高睡眠質(zhì)量。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行放松指導(dǎo)，能促使患者自我控制生理、心理的活動(dòng)，以此調(diào)控由疼痛、焦慮等誘發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，從而改善睡眠，且對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒具緩解作用；另外放松指導(dǎo)可刺激患者垂體釋放內(nèi)啡肽，使患者產(chǎn)生愉快感，從而緩解精神緊張，減輕疼痛，有利于改善睡眠[13]；而睡前進(jìn)行冥想，可調(diào)控睡眠神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，改善睡眠潛伏期過長(zhǎng)低效率睡眠、睡眠突醒等問題[14]。對(duì)嚴(yán)重睡眠障礙者聯(lián)合抗焦慮藥物和催眠藥物應(yīng)用，可明顯減輕患者焦慮程度，改善睡眠。

本研究結(jié)果顯示，2組出院前睡眠質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分、心理健康各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于入院時(shí)，且實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組。提示多模式睡眠管理可明顯改善膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者的睡眠質(zhì)量，不良情緒的改善可能與疼痛緩解、睡眠質(zhì)量改善后心理壓力減輕有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。