許懷來，雷仲民，劉義輝，張立新

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

急性踝關節(jié)扭傷(acute ankle sprain)是臨床最常見的運動損傷，好發(fā)于很多運動中，約占所有運動損傷的40%，其中又以外側副韌帶損傷最常見[1]，臨床主要表現(xiàn)為踝關節(jié)的疼痛、腫脹、跛行等活動障礙，甚至高達60%的患者會引起嚴重的后遺癥，諸如習慣性扭傷、踝關節(jié)不穩(wěn)等[2]，嚴重影響患者的生活質量。隨著目前戶外運動的不斷興起，急性踝關節(jié)扭傷的患者也隨之增多，如果治療不及時，不僅會對患者的自身健康造成極大的損害，同時也會造成巨大的經(jīng)濟損失，從而加重社會負擔[3-4]。近年來中西醫(yī)治療急性踝關節(jié)扭傷的方法可謂是多種多樣，尋求更加安全有效的治療方法將是未來醫(yī)生亟待解決的問題，現(xiàn)將近十年中西醫(yī)治療急性踝關節(jié)扭傷的研究進展綜述如下。

1 急性踝關節(jié)扭傷的中醫(yī)病因病機

急性踝關節(jié)扭傷主要表現(xiàn)為患肢的疼痛、腫脹，伴活動受限，當屬中醫(yī)“傷筋”范疇，病因不外乎跌打損傷，病機總屬瘀滯筋脈，氣血不暢?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“筋為剛”，言筋之剛韌的特性。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》中指出“筋也者，所以束節(jié)絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全身之運動者也”，這就說明了筋具有約束骨骼，主司關節(jié)運動的功能，一旦損傷到了筋，那么肢體活動就會受到一定影響。氣血運行全身，周流不息，《血證論》中言“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐”，這就說明了“氣”與“血”關系密切，“有形之血”的運行需要“無形之氣”的推動，但是“無形之氣”同時還需要“有形之血”的濡養(yǎng)。《素問·陰陽應象大論篇》提到“氣傷痛，行傷腫”，氣本無形，損傷之后產(chǎn)生瘀血，瘀血凝聚，阻滯氣機，不通則痛，故而出現(xiàn)損傷局部疼痛、腫脹。因此，急性踝關節(jié)扭傷的辨證也多屬血瘀氣滯證。

2 踝關節(jié)的解剖特點及損傷機制

2.1踝關節(jié)解剖特點 踝關節(jié)主要由脛骨、腓骨遠端、距骨、內側副韌帶以及外側副韌帶等共同組成，外側副韌帶損傷約占踝關節(jié)扭傷的85%，遠高于內側副韌帶損傷[5]，這是由于外側副韌帶遠不如內側副韌帶堅韌。內側副韌帶又稱三角韌帶，由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關節(jié)內側，是踝關節(jié)最強大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，深層的作用更重要。深層韌帶包括距脛前韌帶和距脛后韌帶，主要作用是防止踝關節(jié)和距下關節(jié)過度外展和外翻。外側副韌帶主要由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶，主要作用為限制距骨前移和內翻。

2.2損傷機制 外側副韌帶損傷主要發(fā)生于踝關節(jié)旋后位時，由于踝關節(jié)內側的韌帶較外側的弱，且較短，同時當踝關節(jié)跖屈時，距骨可以向兩側輕微活動，此時容易發(fā)生踝關節(jié)內翻，從而引起外側副韌帶損傷，也是最典型的損傷方式[6]。踝關節(jié)的旋后損傷時一般距腓前韌帶最先斷裂；如果損傷暴力持續(xù)，跟腓韌帶隨后斷裂；距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。由于韌帶實際是關節(jié)囊的增厚部分，又構成腓骨肌腱纖維鞘的底部，所以韌帶斷裂多同時合并踝關節(jié)和腓骨肌腱鞘內積血。當韌帶完全斷裂時，關節(jié)腔與腓骨肌腱鞘相通，按壓積血的關節(jié)腔會導致腓骨肌腱鞘膨起，此點對韌帶完全斷裂具有診斷意義。當踝關節(jié)外翻或旋前損傷時容易導致內側副韌帶損傷，一般單純的三角韌帶損傷很少見，通常損傷較輕。嚴重的三角韌帶損傷常伴有腓骨遠端或近端骨折，下脛腓分離以及下脛腓前后韌帶完全裂[7]。

3 治療方法

3.1西醫(yī)治療

3.1.1保守療法 對于韌帶輕度損傷而沒有斷裂的急性踝關節(jié)扭傷，保守療法被認為是目前最易被患者接受的方法。RICE原則(即休息、冰敷、加壓包扎、抬高患肢)最早在1978年由美國醫(yī)學運動專家Mirkin教授提出，曾經(jīng)一度被作為最推崇、最經(jīng)典的方法，但2012年Robertson等建議將RICE原則替換為POLICE原則[8]，提出早期治療過程中適當負重以及適度康復鍛煉的重要性，后來Mirkin教授本人出來推翻了冰敷理論[9]。祁寶音[10]對急性踝關節(jié)扭傷患者分別采用RICE與POLICE原則，2組均觀察4周Kofeod評分變化，結果顯示POLICE原則效果更明顯。近幾十年來，對于是否冰敷也一直存在著爭議，有些學者認為早期冰敷可以消腫鎮(zhèn)痛，Bleakley等[11-12]認為冰敷可能會延遲自然愈合過程，對改善患者癥狀不明顯,因此也不推薦單獨應用RICE療法。Naeem等[13]則采取外固定架對1～2級踝關節(jié)扭傷患者進行功能支持，在緩解疼痛以及減輕水腫方面取得了滿意療效。

3.1.2藥物療法 目前最常用的治療急性踝關節(jié)扭傷的藥物大多屬于非甾體消炎藥，既有口服藥物，又有外用藥物，但也具有一定程度的局限性。Predel等[14]采取隨機對照、雙盲試驗將236例患者被隨機分為2組，雙氯芬酸鈉組120例，安慰劑組(外觀相似，不含有效成分)116例，治療14 d后，結果表明雙氯芬酸在緩解疼痛、減輕水腫、改善踝關節(jié)功能方面明顯優(yōu)于安慰劑組，但Stovitz等[15]則認為NSAIDs類藥物有可能會延遲自然愈合過程。對于疼痛劇烈患者往往需要阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛，Ekman等[16]通過一項多中心隨機對照臨床試驗證實了阿片類藥物能明顯緩解急性踝關節(jié)扭傷患者疼痛，但是不良反應相對較多。

3.1.3手術療法 手術療法一般適用于損傷嚴重或經(jīng)保守治療不明顯患者，諸如韌帶嚴重撕裂或斷裂、踝關節(jié)不穩(wěn)等情況。對于輕度撕裂可采取關節(jié)鏡探查修補術，對于嚴重韌帶撕裂或斷裂，可采取韌帶重建術等治療。van Ochten等[17]對急性踝關節(jié)損傷治療后進行系統(tǒng)評價，結果認為并不是所有急性踝關節(jié)損傷患者都需要進行手術治療，手術和保守治療遠期療效無明顯差異。Han等[18]對1400多例急性踝關節(jié)患者采取mate分析，認為在踝關節(jié)不穩(wěn)及功能恢復方面，手術治療明顯優(yōu)于功能治療。因此，手術治療應該嚴格把握手術適應證，不應作為治療急性踝關節(jié)扭傷的首選。

3.2中醫(yī)藥療法 近年來，中醫(yī)藥療法在治療急性踝關節(jié)扭傷方面取得了滿意療效，因其“簡便廉效”的特點也越來越被人接受，目前臨床常用的治療方法主要包括中藥內服、針刺療法、中藥外用、理筋手法、刺絡拔罐等方法。

3.2.1中藥內服 明代薛己在《正體類要》中言“肢體損于外，則氣血傷于肉，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”,強調了外傷與內傷、局部與整體辨證的重要性。中醫(yī)學言“法隨證立，方隨法出”，上文中提到急性踝關節(jié)扭傷的中醫(yī)辨證多屬血瘀氣滯證，中醫(yī)應治以活血化瘀、行氣止痛，臨床常用桃紅四物湯、復元活血湯等加減化裁。黨芙蓉等[19]認為活血化瘀是治療急性踝關節(jié)扭傷的關鍵，對98例急性踝關節(jié)扭傷隨機分組，對照組予冷敷和繃帶固定，治療組在這基礎之上加用舒筋活血湯，治療2周后，治療組明顯優(yōu)于對照組，說明舒筋活血湯能夠改善踝關節(jié)臨床癥狀，提高患者生活質量。鄧偉等[20]則認為“血不利則為水”,注重在活血的同時兼顧利水，采取活血利水治療急性踝關節(jié)扭傷30例，結果總有效率為90%。章明剛等[21]則認為瘀血阻滯，瘀而化熱，熱迫血妄行，認為治療上應以清熱活血為主，臨床采取消腫止痛膏聯(lián)合清熱化瘀方治療急性踝關節(jié)扭傷，結果發(fā)現(xiàn)效果顯著，可有效改善患者瘀腫癥狀?？傊?，辨證是遣方用藥的基礎，只有辨證準確，才能取得滿意療效。

3.2.2針刺療法 《素問·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝嗅t(yī)學則認為“不痛則通，通則不痛”，而針灸具有良好的疏經(jīng)通絡止痛的作用。后世醫(yī)家在針灸的基礎上不斷總結，又衍生出溫針灸、火針以及電針等療法。李碩等[22]將80例急性踝關節(jié)扭傷患者隨機分組，治療組予針刺太溪、昆侖、申脈、照海等穴位，對照組予麝香壯骨膏外用，治療10 d后，結果表明針刺療效顯著。龐啟旺等[23]采用溫針灸療法治療35例急性踝關節(jié)扭傷患者，對照組采用針刺聯(lián)合推拿療法，結果顯示2組均治療有效，但溫針灸可明顯減少治療次數(shù)。劉俊強等[24]采用毫火針治療急性踝關節(jié)扭傷患者22例，結果顯示治愈13例(59.1%),好轉9例(40.9%),無效0例,總有效率為100%?！秲冉?jīng)》中言“巨刺者，左取右，右取左”，鄔昌求等[25]采取巨刺配合推拿進行隨機對照研究，結果表明巨刺能較快緩解疼痛，改善患者關節(jié)活動功能?！端貑枴た姶陶摗吩弧坝型炊?jīng)不病者, 繆刺之”，“繆刺”也是一種左右取穴法，潘慶兵[26]采取繆刺陽池穴治療急性踝關節(jié)扭傷，結果提示繆刺可有效緩解患者疼痛腫脹，改善關節(jié)功能。“巨刺”和“繆刺”均屬于左右取穴法，臨床中多認為“巨刺”病在經(jīng)脈，“繆刺”病在絡脈，但兩種治療方法均針刺健側，且針刺穴位少，患者相對更容易接受。

3.2.3推拿理筋 中醫(yī)學認為“骨正筋錯”，在急性踝關節(jié)扭傷過程中會存在一定程度的筋骨位置錯位，即“骨錯縫，筋出槽”。《醫(yī)宗金鑒》曰“或因跌仆閃失……為腫為痛,宜用按摩法”，推拿手法一般多和其他療法聯(lián)合使用，王全權等[27]認為推拿具有活血化瘀、消腫止痛的作用，采取推拿手法結合針刺治療急性踝關節(jié)扭傷患者，結果證實推拿聯(lián)合針刺安全有效，不良反應小。魏洪等[28]根據(jù)“筋會陽陵泉”的原則，采取對陽陵泉進行穴位注射并配合推拿手法治療急性踝關節(jié)扭傷，結果也取得了滿意療效。目前對于手法治療急性踝關節(jié)扭傷還存在很大爭議，因為在急性扭傷后會導致局部軟組織腫脹明顯,毛細血管破裂,施加手法治療會加重局部出血,使腫脹更加嚴重，因此，有些學者主張急性踝關節(jié)扭傷禁止手法[29]，還有部分學者認為在損傷48 h內禁止手法治療,48 h后可以進行適當?shù)氖址ㄖ委焄30]。陳兆軍[31]則總結孫樹椿國家級名老中醫(yī)的經(jīng)驗，認為“機觸于外,巧生于內,手隨心轉,法從手出”是手法的關鍵，在臨床運用過程中需要針對損傷的表現(xiàn)及程度，靈活選用合適的手法。

3.2.4中藥外用 中醫(yī)學認為“外治之理即內治之理”，表明只要辨證準確，中藥外用也可以達到良好的治療作用。目前常用的外用中藥大都為良好的活血化瘀、通絡止痛之品。目前常用的中藥外用法包括中藥膏外敷、中藥泡洗等方法。楊佳裕等[32]將86例急性踝關節(jié)扭傷患者隨機分為2組，分別采用施氏吊傷膏與紫荊燒傷膏治療10 d后，結果施氏燒傷膏總有效率可達95.35%，明顯優(yōu)于對照組，證實了施氏燒傷膏在消除患踝腫脹及改善活動度方面優(yōu)于復方紫荊消傷膏。岳振雙等[33]采用自擬外傷1號方熏洗治療Ⅰ～Ⅱ度急性踝關節(jié)扭傷78例，與繃帶固定作對比，結果證實了自擬外傷1號方熏洗在緩解踝關節(jié)疼痛、消腫以及改善踝功能方面明顯優(yōu)于對照組。

3.2.5刺絡拔罐 刺絡拔罐也是祖國醫(yī)學流傳至今較為經(jīng)典的治療方法，早在《素問·調經(jīng)論》中就有所記載，“血有余,則瀉其盛經(jīng)出其血”，“病在脈,調之血,病在血,調之絡”，這就說明當瘀血阻絡時可以采取放血而通其絡。梁瑞歌等[34]將67例急性踝關節(jié)扭傷患者隨機分為2組，治療組予梅花針刺血拔罐治療，對照組予RICE原則治療，結果梅花針刺血拔罐療法在緩解疼痛、改善關節(jié)功能方面明顯優(yōu)于RICE治療組。王文智[35]同樣采用刺絡拔罐法治療急性踝關節(jié)扭傷患者73例，結果治療組痊愈率(79.5%)以及總有效率(100%)均明顯高于對照組。刺絡拔罐雖然在一定程度上取得了滿意療效，但是該種治療方法操作過程中需要配合梅花針點刺放血會產(chǎn)生強烈的疼痛，容易讓患者產(chǎn)生恐懼而拒絕該種治療方法，而且如果操作不當還容易引起皮膚感染。

4 小結與展望

由此可見，急性踝關節(jié)扭傷的治療方法多種多樣的，且因人而異。但是無論是西醫(yī)治療，還是中醫(yī)治療，目前都尚未達成統(tǒng)一共識?；谀壳把芯浚P者認為存在以下問題：①目前臨床最常采用的、曾經(jīng)一度被奉為經(jīng)典的RICE原則，不僅受到后來醫(yī)學專家新提出的POLICE原則的挑戰(zhàn)，還遭到了其發(fā)起人的推翻，對于冰敷療法該不該用，怎么應用，目前仍需大樣本量的研究。②目前參與急性踝關節(jié)扭傷研究對象多為中青年，報道的不良反應相對較少，其研究結果是否同樣適用老年人仍需進一步深入進行多中心大樣本量的隨機對照研究。③雖然中醫(yī)藥療法在治療急性踝關節(jié)扭傷方面也取得了滿意療效，但是目前中醫(yī)尚缺乏統(tǒng)一的療效指標。④目前針灸已經(jīng)受到了全世界的廣泛關注，并且在中醫(yī)療法中應用廣泛，療效確切，但是目前尚缺乏假針灸的研究，對于急性損傷患者如何在不違背醫(yī)學倫理的前提下設盲也是需要不斷思考的。⑤踝關節(jié)扭傷一部分是由于自身解剖缺陷引起的，未來3D打印技術將是醫(yī)療的主導，能否采用3D打印技術解決這一缺陷也值得思考?？傊?，將中西醫(yī)有效結合起來，取長補短，以期獲得更加有效的治療方案，進行更加科學詳細、安全有效的研究將是未來醫(yī)生不斷努力的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。