趙 靜，李世英，董漢青，王 萍，邱軍如，魏璐璐

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061000)

肘管綜合征(CTS)是上肢常見神經(jīng)卡壓綜合征，其病因較為復(fù)雜，可引起小指、環(huán)指尺側(cè)部位麻木、疼痛等感覺異常。隨著病情進(jìn)展，CTS可降低手部靈活性，甚至引起手部肌肉萎縮而致殘，并嚴(yán)重影響手部功能。因CTS早期癥狀不典型、缺乏特異性，難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，待患者就診時(shí)多為重度CTS，因此臨床多主張外科手術(shù)治療。尺神經(jīng)松解前置術(shù)是治療重度CTS的常用術(shù)式，有助于解除致病因素，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善手功能，但仍有部分患者達(dá)不到理想的治療效果。中醫(yī)學(xué)在治療CTS方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病多因正氣虧虛、經(jīng)絡(luò)瘀阻，使筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后多兼血瘀，對此臨床應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，兼用活血化瘀通絡(luò)為治法[1]。尺神經(jīng)功能、神經(jīng)肌電檢測為目前臨床評估CTS病情及療效的重要客觀指標(biāo)。筆者觀察了重度CTS患者于尺神經(jīng)松解前置術(shù)后輔以自擬益氣活血通絡(luò)湯治療的療效及尺神經(jīng)功能、肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的變化，探討加用中醫(yī)治療的價(jià)值，為中醫(yī)輔治該癥提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《手外科學(xué)》[2]中的CTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲、尺神經(jīng)肌電圖檢查及既往病史、臨床癥狀、體征確診；超聲檢查提示尺神經(jīng)在壓迫部位增粗；尺神經(jīng)肌電圖檢測顯示尺神經(jīng)有受損征象，表現(xiàn)為肘段尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度降低>50%，肘段尺神經(jīng)比肘下段尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢>10 m/s；既往有肘部骨折外傷史、長期反復(fù)屈肘史及慢性炎癥、機(jī)械性損傷等可引起CTS的高危病史；臨床表現(xiàn)為手部小指、環(huán)指尺側(cè)半、手背尺側(cè)半持續(xù)性感覺異常(麻木、疼痛、蟻行感等)，振動(dòng)感覺減弱，兩點(diǎn)分辨異常，抓握力及捏力減弱，小魚際肌、前臂尺側(cè)、肘關(guān)節(jié)以下肌肉萎縮，出現(xiàn)爪型手、小指外展無力、指夾捏力減弱，伴有肘部外翻畸形、肘部屈曲試驗(yàn)陽性、Tinel’S征陽性、Froment征陽性、Eaton征陽性、Warenberg征陽性、環(huán)小指夾紙?jiān)囼?yàn)陽性。

1.1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中氣虛血滯型痿病的分型標(biāo)準(zhǔn)，癥見上肢筋脈遲緩，軟弱無力，活動(dòng)不利，肌肉萎縮，弛縱癱瘓，上肢或五指麻木、竄痛、拘急痙攣，肌膚麻木不仁，胸脅脹悶，臉色蒼白，面色暗沉，頭暈，身疲倦力、少氣懶言，小便頻數(shù)或遺尿失禁，舌紫暗或有瘀斑，苔白，脈微澀而緊。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)的CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)氣虛血滯型痿病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③Dellon分級為重型CTS；④年齡25～73歲；⑤病程1～14年；⑥均為單側(cè)患肢發(fā)?。虎呋颊咴诔浞至私釩TS疾病、治療方案及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)后，均自行簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能疾病、甲狀腺功能疾病及惡性腫瘤者；②胸廓出口綜合征、Guyon管尺神經(jīng)卡壓征、腕尺管綜合征、神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)根型頸椎病、糖尿病等其他神經(jīng)卡壓性疾病者；③骨折傷后即合并神經(jīng)損傷者；④脊髓空洞癥、骨結(jié)核、格林巴利綜合征等引起的類似CTS臨床表現(xiàn)者；⑤臂叢神經(jīng)損害、外周神經(jīng)炎病史、手部及前臂骨折或神經(jīng)損傷者；⑥尺神經(jīng)在腕部受壓、開放性尺神經(jīng)損傷者，合并正中神經(jīng)、橈神經(jīng)等其他神經(jīng)損傷者；⑦肘外翻畸形、滑車上肘后肌變性、尺神經(jīng)脫位等先天性因素所致的CTS者；⑧因骨腫瘤、軟組織腫瘤等占位病變所致的CTS者；⑨妊娠及哺乳期婦女；⑩接受止痛藥等其他影響本研究試驗(yàn)結(jié)果的藥物者；對本研究所用藥物過敏者；未按醫(yī)囑用藥的治療依從性差者。

1.4一般資料 選取2017年9月—2019年8月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接受治療的124例重度CTS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各62例。對照組男32例，女30例；年齡25～72(57.3±2.9)歲；病程1～13(6.17±1.63)年；病因：風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎15例，骨性關(guān)節(jié)炎10例，肘關(guān)節(jié)脫位12例，肱骨外/內(nèi)上踝骨折8例，職業(yè)勞損6例，醫(yī)源性損傷5例，其他6例。觀察組男35例，女27例；年齡27～73(56.3±2.4)歲；病程3～14(7.72±1.34)年；病因：風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13例，骨性關(guān)節(jié)炎11例，肘關(guān)節(jié)脫位13例，肱骨外/內(nèi)上踝骨折9例，職業(yè)勞損5例，醫(yī)源性損傷4例，其他7例。2組上述一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)+彌可保治療。①手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，用止血帶綁在上臂中上段，于肱骨內(nèi)上踝后緣為中心做一弧形切口，大小為8～14 cm，逐層分離各層組織，直至將尺神經(jīng)暴露，并分離神經(jīng)及分支，盡可能保留關(guān)節(jié)支，清除壓迫尺神經(jīng)的瘢痕組織及腫物，從近端向遠(yuǎn)端觀察尺神經(jīng)狀況及神經(jīng)背膜血管，切開尺神經(jīng)受損段神經(jīng)被膜，取5 mL注射器，將利多卡因注射于神經(jīng)被膜下，行束間神經(jīng)徹底松解。充分游離切口前側(cè)皮瓣及筋膜，根據(jù)手術(shù)需求將前臂屈肌群、腱膜切斷少許，將尺神經(jīng)自肘后移向肘前，置于切開屈肌處筋膜下，最后將切開的尺神經(jīng)被膜和屈肌肌膜重新縫合2針，使尺神經(jīng)在新的管道中自由滑動(dòng)，避免其再次進(jìn)入尺神經(jīng)溝，并將尺神經(jīng)溝縫閉，觀察尺神經(jīng)無卡壓異常后關(guān)閉切口，無菌敷料包扎，石膏托固定曲肘135°位，將前臂旋后，腕部中立位，3周后去除石膏，遵醫(yī)囑功能訓(xùn)練。②術(shù)后用藥方法：于尺神經(jīng)松解前置術(shù)后次日，給予彌可保片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107，規(guī)格：0.5 mg/片]口服，0.5 mg/片，3次/d，連續(xù)治療4周。

1.5.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬益氣活血通絡(luò)湯治療，組方為生黃芪、當(dāng)歸尾各15 g，赤芍、地龍各12 g，制附子、川芎、桃仁、紅花各10 g，蜈蚣、全蝎各1條，生姜10 g、大棗4枚。隨癥加減：正氣虧虛甚者加黨參、白術(shù)各15 g；腎虛者加杜仲、淫羊藿各10 g；氣滯甚者加乳香、沒藥各10 g；血瘀甚者加三七粉、血竭粉各8 g；筋脈拘攣、活動(dòng)受限者加伸筋草、寬筋藤各15 g。1劑/d，分早晚溫服，連續(xù)服用4周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1治療效果 參考《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評定治療效果。顯效：持續(xù)性感覺異常、振動(dòng)感覺減弱等主要臨床癥狀均消失，各體征測評呈陰性，手功能完全恢復(fù)，肌力恢復(fù)正常，尺神經(jīng)肘上-肘下段尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度≥50 m/s，中醫(yī)癥狀積分減少≥75%；有效：主要癥狀及體征均明顯改善，肌力恢復(fù)≥2級，但未恢復(fù)至正常，手運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)，尺神經(jīng)肘上-肘下段尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度較治療前提高10 m/s以上，但未恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少≥40%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。以顯效率與有效率之和計(jì)為治療總有效。

1.6.2尺神經(jīng)功能 治療后6個(gè)月參考《上肢手功能康復(fù)手冊》[6]評估尺神經(jīng)功能，其中麻木疼痛感：3分為完全消失，2分為明顯緩解，1分為仍有部分，0分為持續(xù)存在；感覺檢查：3分為S4，2分為S3，1分為S2，0分為S0～S1；肌肉萎縮：1分為(+)，0分為()～()；握力：3分為正常，2分為明顯增加，1分為增加，0分為無變化或減退；外形：3分為無爪形畸形，2分為輕度爪形畸形，1分為中度爪形畸形，0分為重度爪形畸形。統(tǒng)計(jì)上述各評估項(xiàng)目之后，總分13～15分為優(yōu)，8～12分為良，3～7分為可，<3分為差。

1.6.3肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度 2組治療前后采用日本光電MEB-9404C肌電誘發(fā)電位儀，陽極置于肘上5 cm、肘下5 cm處，陰極置于遠(yuǎn)端手背的尺神經(jīng)干體表投影處，分別給予超強(qiáng)刺激，以檢測計(jì)算尺神經(jīng)肘上-肘下段尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組療效比較 治療結(jié)束后，與對照組比較，觀察組總有效率更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組重度肘管綜合征患者治療4周后效果比較 例(%)

2.22組尺神經(jīng)功能比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組尺神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重度肘管綜合征患者術(shù)后6個(gè)月尺神經(jīng)功能比較 例(%)

2.32組治療前后尺神經(jīng)肘上-肘下段尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較 2組治療前的肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均加快，且觀察組明顯快于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組重度肘管綜合征患者治療前后肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較

3 討 論

CTS是手外科常見周圍神經(jīng)損傷疾病，因尺神經(jīng)在肘部位置表淺，受肘部創(chuàng)傷、骨及軟組織炎癥等病理因素及解剖因素影響，使肘部內(nèi)尺神經(jīng)受到機(jī)械性卡壓、牽拉，或發(fā)生周圍軟組織增生磨損，繼而對尺神經(jīng)產(chǎn)生進(jìn)行性損害。CTS發(fā)病初期神經(jīng)被膜毛細(xì)血管充血，神經(jīng)內(nèi)外膜毛細(xì)血管營養(yǎng)不足，血流減慢，引起尺神經(jīng)慢性缺血缺氧，血管變形。待疾病發(fā)展至后期，神經(jīng)內(nèi)膜的毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障受到破壞，白蛋白滲出形成神經(jīng)性水腫[7-8]。尺神經(jīng)在長期缺氧、水腫刺激下，使神經(jīng)內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，形成永久性神經(jīng)內(nèi)瘢痕，最終累及手內(nèi)在肌功能，嚴(yán)重者形成爪形手畸形而致殘，遺留嚴(yán)重功能障礙[9]。尺神經(jīng)松解前置術(shù)是治療重度CTS的重要治療手段，通過進(jìn)行神經(jīng)束膜松解，對受壓神經(jīng)進(jìn)行減壓，改善釋放的尺神經(jīng)血供，以減輕神經(jīng)束膜內(nèi)壓力，避免神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管持續(xù)性破壞，促進(jìn)形成新的神經(jīng)床，以改善臨床癥狀和患肢功能[10-11]。甲鈷胺為臨床常用神經(jīng)營養(yǎng)劑，可起到營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，術(shù)后加用甲鈷胺治療可進(jìn)一步提高手術(shù)療效，促進(jìn)術(shù)后尺神經(jīng)修復(fù)[12-13]。

中醫(yī)根據(jù)CTS臨床癥狀，將其歸為“痹證”“痿證”“經(jīng)絡(luò)傷”等疾病范疇?；颊叨嘁蛲庑扒忠u、跌撲閃挫、勞倦損傷，使全身正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生氣滯病理改變，氣滯則血運(yùn)不暢，并形成血瘀，四肢脈絡(luò)瘀阻，日久筋脈、肌肉失于濡養(yǎng)，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后多呈“血瘀”狀態(tài)[14-15]。針對上述病機(jī)，臨床治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，兼用活血化瘀通絡(luò)為治療原則。本研究采用自擬益氣活血通絡(luò)湯治療，方中黃芪補(bǔ)元?dú)?，扶正氣，使氣旺以促血行，祛瘀不傷正；桂枝可溫?jīng)通陽，祛散外邪，和血通經(jīng)；當(dāng)歸尾可補(bǔ)血活血，其祛瘀而不傷血；赤芍可養(yǎng)血合營通痹，調(diào)和營衛(wèi)，還可疏通肌膚經(jīng)絡(luò)之瘀滯，使氣足瘀去；地龍、蜈蚣、全蝎均為蟲藥，善走竄，可通經(jīng)活絡(luò)，有助于活血止痛；川芎、桃仁、紅花在活血祛瘀作用廣泛，適宜瘀血阻滯各種病癥；附子可回陽救逆、補(bǔ)火助陽，散寒止痛；生姜可發(fā)散風(fēng)邪，溫通經(jīng)絡(luò)；大棗可補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神。全方配伍可補(bǔ)氣益氣而振奮衛(wèi)陽，養(yǎng)血活血和營通痹，化瘀以疏通經(jīng)絡(luò)，最終使氣旺血行，瘀去絡(luò)通，使筋脈骨骼得以充養(yǎng)，以達(dá)到痿自去而痹自消的治療功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪、當(dāng)歸尾等益氣養(yǎng)血之藥可改善尺神經(jīng)局部缺氧環(huán)境，拮抗缺氧所致的神經(jīng)元損傷，改善局部微循環(huán)，增加神經(jīng)雪旺氏細(xì)胞氧利用率，加速神經(jīng)纖維再生，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生，利于尺神經(jīng)功能恢復(fù)，提高損傷神經(jīng)的再髓鞘化程度，改善神經(jīng)電生理[16-18]；川芎、地龍等可改善血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)，抑制血小板聚集，抑制神經(jīng)缺血缺氧早期星形膠質(zhì)細(xì)胞過度表達(dá)，保護(hù)神經(jīng)髓鞘及軸索，加速神經(jīng)修復(fù)及重構(gòu)，且可增加機(jī)體免疫及抗感染能力，激活超氧化物歧化酶活性，清除氧自由基，減輕炎性因子及氧自由基對尺神經(jīng)的損害[19-20]。

肘部尺神經(jīng)損傷后，可導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙；通過神經(jīng)肌電圖檢測，可診斷神經(jīng)損傷的部位及損傷程度，CTS神經(jīng)肌電圖檢測可表現(xiàn)為肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度<50 m/s[21-22]。因此，本研究取尺神經(jīng)功能、肘部尺神經(jīng)肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度檢測結(jié)果作為評估療效的重要判定指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、術(shù)后6個(gè)月的尺神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于對照組，肘部尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度快于對照組。結(jié)果提示，相較于尺神經(jīng)松解前置術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)劑治療，聯(lián)合自擬益氣活血通絡(luò)湯治療效果更好。

綜上所述，尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療重度肘管綜合征后加用自擬益氣活血通絡(luò)湯，能取得良好的治療效果，利于尺神經(jīng)功能恢復(fù)，改善肘部尺神經(jīng)功能，值得臨床應(yīng)用探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。