張 莉，舒 攀，樊 澤，陳 曉，柴青青

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710032)

重癥腦卒中屬于急診科、神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的危重癥，其致殘致死率高，已成為危害中老年人生命健康的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。失禁性皮炎是指皮膚長(zhǎng)時(shí)間暴露在糞便和(或)尿液中而誘發(fā)的炎癥性皮膚病變，可導(dǎo)致患者皮膚疼痛、瘙癢，嚴(yán)重影響患者的舒適度與生活質(zhì)量[2-3]。危重癥患者是發(fā)生失禁性皮炎的高危人群，其發(fā)生率為30%～50%[4]。由于失禁性皮炎患者皮膚長(zhǎng)期接觸糞便與尿液，其皮膚對(duì)各類剪切力、摩擦力的耐受性降低，因此，失禁性皮炎患者極易發(fā)生壓瘡，從而增加繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上不僅擠占了醫(yī)護(hù)資源，還延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用[5]。如何有效降低重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生率，對(duì)于降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者整體預(yù)后具有重要意義。本研究探討了綜合護(hù)理預(yù)防重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～75歲，腦卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)，且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分；②患者大小便失禁，且大便次數(shù)大于5次/d；③患者入院時(shí)腹股溝、會(huì)陰部、臀部等部位皮膚完整，無(wú)壓瘡等表現(xiàn)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦腫瘤、腦外傷者；②蕁麻疹、苔癬、濕疹等皮膚病患者；③住院護(hù)理期間死亡或自動(dòng)出院者；④?chē)?yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；⑤精神障礙病史者。

1.3一般資料 選取2018年2月—2020年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的82例重癥腦卒中大便失禁患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各41例，2組一般基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?shū)，研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)相關(guān)要求。

表1 2組重癥腦卒中大便失禁患者一般資料比較

1.4護(hù)理方法 2組護(hù)理干預(yù)時(shí)間均截止到出院時(shí)。

1.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括：教育宣講，向患者和家屬交代危重癥大便失禁患者發(fā)生失禁性皮炎的相關(guān)因素和護(hù)理策略，告知患者家屬相關(guān)護(hù)理措施的必要性；患者大小便后，及時(shí)清洗患者肛門(mén)會(huì)陰處的皮膚，更換病床床單以及患者的污染衣服，注意保持患者皮膚干爽；皮膚清潔完畢后，首先采用二甲硅油、凡士林對(duì)患者皮膚進(jìn)行外涂，之后再用氧化鋅軟膏實(shí)施皮膚保護(hù)，以降低排泄物對(duì)患者皮膚的刺激；勤為患者翻身，病房?jī)?nèi)保持合適的濕度與溫度，多通風(fēng)。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)：①心理護(hù)理。與患者及其家屬進(jìn)行溝通交流，及時(shí)掌握患者恐懼、焦慮緊張與抑郁等不良心理情緒，及時(shí)排解患者心理壓力與思想負(fù)擔(dān)；其次，由于失禁性皮炎的發(fā)生部位多在患者私密處，患者多伴有尷尬、害羞等心理，護(hù)士應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的開(kāi)導(dǎo)，以便提高患者治療依從性，使患者更加主動(dòng)配合護(hù)士進(jìn)行治療。②飲食護(hù)理。囑患者多食用高纖維素、高蛋白、高維生素的食物，鼻飼飲食應(yīng)當(dāng)定量定時(shí)。對(duì)于伴尿失禁者控制患者每日出入量，攝入水分維持在2 000～2 500 mL，適量降低夜間飲水量。對(duì)于伴低蛋白血癥者，積極給予靜脈營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充機(jī)體蛋白，使白蛋白>35 g/L。③皮膚護(hù)理。定時(shí)對(duì)患者皮膚實(shí)施清洗，避免使用尿不濕以及含有堿性物質(zhì)的清洗液。清洗完畢后在皮炎高發(fā)部位放置棉墊或紗布，并間斷采用吹風(fēng)機(jī)對(duì)皮膚除濕，最后采用含有丙烯酸酯成分的無(wú)痛皮膚保護(hù)膜對(duì)患者的皮膚實(shí)施保護(hù)。④一件式造口袋法護(hù)理?；颊呷?cè)臥位，將一件式造口袋(康樂(lè)保公司生產(chǎn)的5985型)敷貼在患者肛周皮膚周?chē)?，將造口袋底盤(pán)進(jìn)行對(duì)折，造口袋中央孔徑對(duì)準(zhǔn)患者肛門(mén)，并進(jìn)行固定。之后將負(fù)壓引流管與沖洗用輸液器并排置入造口袋中，采用低負(fù)壓持續(xù)吸引(負(fù)壓值40～80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。⑤按摩護(hù)理。患者取平臥位，護(hù)士以順時(shí)針逐次環(huán)旋按摩水道、歸來(lái)、天樞、長(zhǎng)強(qiáng)，每個(gè)穴位按摩2 min，每天上下午各按摩1次，每次30 min。

1.5觀察指標(biāo) ①護(hù)理期間失禁性皮炎總發(fā)生率、分度情況、發(fā)生時(shí)間。失禁性皮炎分度采用國(guó)際失禁性皮炎護(hù)理指南進(jìn)行評(píng)估[7]，輕度為患者皮膚完整和干燥，但有輕度的邊界不清和發(fā)紅，伴有輕微疼痛，皮膚溫度稍高；中度：患者皮膚濕潤(rùn)，發(fā)亮，鮮紅色，可見(jiàn)小面積出血點(diǎn)，伴有中度疼痛；重度：患者皮膚深暗或呈現(xiàn)紫紅色，可見(jiàn)血管裸露和滲血，皮層缺失和剝落受損。②護(hù)理期間壓瘡發(fā)生率。壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期為患者皮膚完整，但骨隆突部位可見(jiàn)局限性的紅斑，壓之不褪；Ⅱ期為患者真皮與表皮損傷，可見(jiàn)粉色開(kāi)放性的創(chuàng)面，伴有發(fā)亮的破潰性水泡；Ⅲ期為患者皮膚全層缺損，并可見(jiàn)暴露的皮下脂肪組織以及周?chē)膲乃澜M織；Ⅳ期為在Ⅲ期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肌肉、肌腱、骨頭的損傷。③大便管理情況：優(yōu)為24 h內(nèi)無(wú)滲漏，良為24 h內(nèi)有少量滲液(<150 mL)，差為漏液量較大(≥150 mL)[8]。④在出院時(shí)采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表(GCQ)評(píng)定患者護(hù)理期間舒適度，該量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、精神領(lǐng)域、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)維度，共有28個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～4分進(jìn)行評(píng)分，得分越高提示舒適度越好[9]。⑤護(hù)理前后進(jìn)行簡(jiǎn)體中文版糞失禁生活質(zhì)量評(píng)分(FIQL)，該量表包括尷尬、行為、抑郁、生活方式4個(gè)維度，共有29個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～6分進(jìn)行評(píng)分，分值越高提示生活質(zhì)量越高[10]。

2 結(jié) 果

2.12組患者失禁性皮炎總發(fā)生率、分度情況、發(fā)生時(shí)間比較 觀察組失禁性皮炎總發(fā)生率為19.5%(8/41)，明顯低于對(duì)照組的46.3%(19/41)，且失禁性皮炎分度低于對(duì)照組，失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎總發(fā)生率、分度情況、發(fā)生時(shí)間比較

2.22組患者壓瘡發(fā)生情況比較 觀察組壓瘡發(fā)生率和壓瘡發(fā)生分期明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組重癥腦卒中大便失禁患者壓瘡發(fā)生情況比較 例(%)

2.32組患者大便管理情況比較 觀察組大便管理的優(yōu)良率為87.8%，明顯高于對(duì)照組的63.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組重癥腦卒中大便失禁患者大便管理情況比較 例(%)

2.42組患者舒適度評(píng)分比較 觀察組干預(yù)后GCQ量表評(píng)分中的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、精神領(lǐng)域、社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組重癥腦卒中大便失禁患者舒適度評(píng)分比較分)

2.52組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組干預(yù)后FIQL量表評(píng)分中的尷尬、行為、抑郁、生活方式評(píng)分與總分均明顯增加(P均<0.05)，且觀察組干預(yù)后的上述評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組重癥腦卒中大便失禁患者FIQL量表評(píng)分比較分)

3 討 論

重癥腦卒中大便失禁患者發(fā)生失禁性皮炎的相關(guān)機(jī)制為：①腦缺血或出血導(dǎo)致自主排便神經(jīng)功能受損，患者排便反射減弱，胃腸道功能紊亂，肛門(mén)自主控制能力受限，無(wú)法隨意控制排氣及排便，由于不能自主排便，加之無(wú)法及時(shí)將排泄物清除，因此，皮膚長(zhǎng)時(shí)間浸漬或接觸于糞便中，從而損害皮膚的酸堿平衡與皮膚角質(zhì)層，導(dǎo)致失禁性皮炎發(fā)生[11]。②危重癥患者常接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、抗生素治療，加之應(yīng)激反應(yīng)造成的胃腸道屏障受損，患者腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致患者肛門(mén)括約肌功能障礙，因此患者發(fā)生大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)較高。相關(guān)研究證實(shí)，失禁性皮炎是住院期間發(fā)生壓瘡的高危因素之一，失禁性皮炎中約有半數(shù)的患者可伴有壓瘡，壓瘡不僅增加了患者不適感與疼痛感，還能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[12]。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種基于循證護(hù)理理念，綜合了一系列臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的新型護(hù)理模式。護(hù)士依據(jù)患者病情特點(diǎn)、護(hù)理研究成果、患者與護(hù)士本身的能力確定護(hù)理干預(yù)措施，以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)或改善患者的生理和心理功能。與傳統(tǒng)的護(hù)理比較，綜合護(hù)理干預(yù)模式具有“綜合性、整體性、多學(xué)科、循證醫(yī)學(xué)”等特點(diǎn)[13]。在具體的護(hù)理干預(yù)中，給予針對(duì)性的心理護(hù)理，能夠有效緩解焦慮緊張、恐懼等不良情緒，從而降低失禁性皮炎的發(fā)生。有研究表明，ICU內(nèi)的危重癥患者普遍存在緊張焦慮等不良情緒，此類不良情緒能夠?qū)е禄颊呶改c道自主神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而誘發(fā)胃腸道功能失調(diào)，此外，不良情緒還能夠引起腸道菌群失調(diào)，上述因素均有利于大便失禁的發(fā)生[14]。在飲食護(hù)理中，給予高纖維、高蛋白和高纖維素，積極補(bǔ)充由于高分解代謝所消耗的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)于改善腸道功能，保護(hù)腸道黏膜生物屏障，降低失禁性皮炎的發(fā)生具有重要意義。另有研究表明，低白蛋白血癥是重癥腦卒中失禁性皮炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能夠降低皮膚的修復(fù)能力與皮膚彈性，可顯著提高失禁性皮炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，針對(duì)低蛋白血癥的高?；颊?，應(yīng)當(dāng)積極給予靜脈營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充機(jī)體蛋白。在皮膚護(hù)理中采用的含有丙烯酸酯成分的無(wú)痛皮膚保護(hù)膜為一種新型材料的皮膚保護(hù)劑，其舒適度好，操作簡(jiǎn)單，患者治療依從性高，可有效減少失禁性皮炎的發(fā)生。采用一件式造口袋護(hù)理亦有明顯優(yōu)勢(shì)，有文獻(xiàn)證實(shí)在對(duì)接受外科手術(shù)后發(fā)生引流管口滲液的患者進(jìn)行引流管護(hù)理中，采用一件式造口袋能夠降低平均每天換藥次數(shù)和每天衣物更換次數(shù)，減少患者換藥費(fèi)用，還能降低引流管口皮膚炎癥發(fā)生率[16]。本研究在綜合護(hù)理中加用了中醫(yī)穴位按摩療法，更體現(xiàn)了“多學(xué)科交叉”的綜合優(yōu)勢(shì)。按摩天樞穴能夠通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和腸胃；按摩歸來(lái)穴可調(diào)補(bǔ)理氣、谷化陰精，有助于胃氣歸原；按摩水道穴可行滯通腑、調(diào)理脾胃。按摩上述3個(gè)穴位能夠刺激腹腔臟器的自主神經(jīng)，提高胃腸平滑肌舒張功能，改善胃腸蠕動(dòng)能力。長(zhǎng)強(qiáng)穴則屬于主治肛腸疾病的主要穴位，按摩該穴能增加肛周血流量，增強(qiáng)肛周神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)肛門(mén)括約肌功能的修復(fù)和排便反射的重建，有利于改善患者的排便功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組失禁性皮炎發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率和失禁性皮炎分度、壓瘡發(fā)生分期低于對(duì)照組，失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，大便管理的優(yōu)良率及GCQ評(píng)分高于對(duì)照組，F(xiàn)IQL量表中尷尬、行為、抑郁、生活方式評(píng)分與總分均高于對(duì)照組。提示綜合護(hù)理可有效預(yù)防重癥腦卒中大便失禁患者失禁性皮炎的發(fā)生，能延長(zhǎng)失禁性皮炎發(fā)生時(shí)間，減輕失禁性皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度，同時(shí)還能降低壓瘡發(fā)生率，提高大便管理效果，從而提升患者舒適度與生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。