張婷婷，周 潔，王晶晶，舒寶珍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院急診科，北京，100078）

重癥肺炎為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫、咳嗽、喘鳴、發(fā)熱等癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可以累及多個(gè)臟器，致死率極高［1］。感染肺炎后，患者肺部功能受損，引起呼吸功能減退，內(nèi)分泌紊亂，常表現(xiàn)出低氧血癥等不良反應(yīng)［2］。隨著病情進(jìn)展，炎性因子大量分泌，肺功能進(jìn)一步降低，引起患者呼吸系統(tǒng)功能減退或喪失，引發(fā)呼吸衰竭［3］。研究［4］指出，在重癥肺炎合并呼吸衰竭患者中，其病死率高達(dá)33.5%。目前，臨床治療重癥肺炎致呼吸衰竭患者的重點(diǎn)在于控制感染，改善患者的通氣功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭等［5］。機(jī)械通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭在臨床上應(yīng)用已非常普遍，但是由于患者基礎(chǔ)疾病多，多器官功能損害，耐受性較差，出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)提高，有效的護(hù)理干預(yù)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，在臨床治愈方面尤為重要。本文回顧了科室收治的1例重癥肺炎合并呼吸衰竭高齡患者，通過(guò)積極治療和有效的護(hù)理干預(yù)措施，改善了患者的通氣功能，糾正了低氧血癥，患者成功脫離呼吸機(jī)，在急診室留觀12天后轉(zhuǎn)入普通病房，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，89歲，于2021年1月18日12點(diǎn)因“突發(fā)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物”伴意識(shí)喪失2分鐘，無(wú)抽搐，無(wú)大小便失禁來(lái)醫(yī)院急診就診。既往高血壓病史60年，腎病綜合征12年。平時(shí)口服卡維地洛、硝苯地平控釋片，血壓基本維持在126/68 mm Hg；口服潑尼松5 mg，1次/d?；颊哂?月前因尿潴留行膀胱造瘺術(shù)，20年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙飲酒史。

患者入院后完善檢查：體溫37.4℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血壓117/62 mm Hg?；颊呱裰厩宄?，精神弱，形體消瘦，口唇甲床紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。外帶膀胱造瘺。胸部X線(xiàn)攝片提示：兩肺紋理增重，模糊，右下肺野可見(jiàn)片狀致密影，右側(cè)胸腔積液。血常規(guī)：血小板（PLT）88×109/L，血紅蛋白含量（HGB）108 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）4.49×109/L，白蛋白18.8 g/L。血?dú)夥治觯憾趸挤謮海≒aCO2）28.2 mmHg，氧分壓（PaO2）70.4 mm Hg。便常規(guī)潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃內(nèi)容物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。入院診斷：重癥肺炎，呼吸衰竭，上消化道出血，低蛋白血癥，彌散性血管內(nèi)凝血。

醫(yī)囑病重，通知內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，給予監(jiān)護(hù)吸氧，留置套管針，準(zhǔn)確記錄出入量。經(jīng)過(guò)積極治療與精心護(hù)理，患者于1月26日成功脫機(jī)，28日患者拔除右側(cè)胸引管。30日患者轉(zhuǎn)普通病房治療。

2 護(hù)理

2.1 有創(chuàng)通氣護(hù)理

患者于1月18日18點(diǎn)突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，心率 145次/min，血壓 75/40 mmHg，呼吸38次/min，血氧飽和度65%。立即經(jīng)口行氣管插管術(shù)，術(shù)程順利，氣管導(dǎo)管置入深度距門(mén)齒22 cm，妥善固定。連接有創(chuàng)呼吸機(jī)840輔助通氣，模式為同步間歇指令通氣（SIMV），參數(shù)設(shè)置：①PC：12 cm H2O；②PS：12 cm H2O；③氧濃度（FiO2）：50%，期間患者血氧飽和度維持在96%以上。醫(yī)囑改為病危通知，特級(jí)護(hù)理。1月20日呼吸機(jī)模式改為：自主呼吸模式（SPONT），參數(shù)設(shè)置：①PC：12 cm H2O；②PS：10 cm H2O；③氧濃度（FiO2）：50%。該模式由患者自主呼吸控制，為患者拔除氣管導(dǎo)管做準(zhǔn)備。

2.1.1 人工氣道護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，可采取半臥位，床頭抬高30°，密切關(guān)注患者痰液。使用密閉式吸痰裝置，當(dāng)聽(tīng)到患者有痰鳴音、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、血氧飽和度突然下降時(shí)，應(yīng)立即吸痰［6］，吸痰后要將聲門(mén)下的分泌物徹底引流出來(lái)。交接班每班觀察并記錄氣管插管距門(mén)齒深度，監(jiān)測(cè)氣囊壓力，使氣囊壓力維持在25～30 cm H2O，采用環(huán)繞式固定方法，妥善固定，敷料如遇污染，隨時(shí)更換。

2.1.2 氣管插管口腔護(hù)理：根據(jù)口腔分泌物情況至少進(jìn)行2次口腔護(hù)理，2名護(hù)理人員協(xié)作進(jìn)行擦洗口腔，降低患者口腔疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。科室應(yīng)用中藥對(duì)患者進(jìn)行每日兩次的口腔護(hù)理，中藥成分主要是金銀花、薄荷等成分，既能夠改善患者的口臭，減少因氣管插管對(duì)口腔黏膜的損傷，又能對(duì)口腔中的細(xì)菌起到抑制作用［8］，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。

2.2 無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理

患者于1月24日意識(shí)轉(zhuǎn)清，拔除氣管導(dǎo)管，改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)V60間斷輔助通氣，模式：S/T，參數(shù)設(shè)置：①I(mǎi)PAP：15 cm H2O；②EPAP：5 cm H2O；③氧濃度（FiO2）：50%。期間繼續(xù)抗感染平喘利尿止血治療，血氧飽和度維持在98%以上。

2.2.1 選擇合適的面罩和佩戴：選擇合適的面罩類(lèi)型及尺寸，在佩戴過(guò)程中，可以輕輕地把面罩放在患者臉上，保持其位置。隨后開(kāi)始通風(fēng)，收緊頭帶，松緊度以可深入一至兩指為宜，不能過(guò)緊或過(guò)松。過(guò)松會(huì)增加漏氣量并影響人機(jī)同步；過(guò)緊易造成皮膚壓力性損傷。指導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)吸氣和呼氣。

2.2.2 并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)創(chuàng)通氣的并發(fā)癥主要有鼻面部壓力性損傷、腹脹、口咽干燥、排痰困難。對(duì)于面部壓力性損傷，使用泡沫敷料于面部受壓部位防止皮膚受損；對(duì)于腹脹，采用中藥外治穴位貼敷療法聯(lián)合中藥膏摩技術(shù)，達(dá)到通腑理氣、調(diào)節(jié)臟腑功能的療效，方中大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火的功效，厚樸配枳實(shí)主治脘腹脹滿(mǎn)；根據(jù)需要適量給予患者飲水，滿(mǎn)足機(jī)體生理需水量［9］，達(dá)到預(yù)防口咽干燥的效果；排痰困難采用每1～2小時(shí)翻身叩背，振動(dòng)排痰背心機(jī)械輔助排痰，對(duì)患者進(jìn)行肺部震顫以促進(jìn)痰液排出。

2.3 用藥護(hù)理

給予靜脈美羅培南（0.5 g，每8小時(shí)1次）抗感染，多索茶堿（0.3g，2次/d）解痙平喘，氨溴索（30 mg/次，3次/d）化痰，呋塞米（生理鹽水10 mL+呋塞米100 mg）利尿，以及血管活性藥物（重酒石酸去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）升壓藥物持續(xù)靜脈輸注。患者病情重，多種藥物使用，應(yīng)注意各藥物的相互作用和配伍禁忌，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)［10］，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。特殊用藥如重酒石酸去甲腎上腺素和鹽酸多巴酚丁胺，使用微量泵控制速度泵入，泵管標(biāo)識(shí)明確并24 h給予更換。給予普通冰凍血漿200 mL輸注補(bǔ)充凝血因子，輸注白蛋白改善低蛋白血癥。輸注血液制品時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，輸注時(shí)使用輸血裝置，前后生理鹽水沖管，輸注過(guò)程中密切觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)給予處理。

2.4 管路護(hù)理

因患者需要持續(xù)泵入血管活性藥，經(jīng)家屬同意，1月19日行經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，術(shù)程順利，置入14 cm，外余6 cm，妥善固定。行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)程順利，置入深度為14 cm，妥善固定。行留置胃管術(shù)，術(shù)程順利，置入55 cm，妥善固定。給予凝血酶凍干粉冰鹽水間斷鼻飼止血治療。

2.4.1 頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理：每班交接班觀察置入深度及外余長(zhǎng)度，觀察穿刺處有無(wú)滲血、紅腫及分泌物，觀察敷料清潔干燥情況，常規(guī)每周二、五在無(wú)菌條件下更換敷料，如遇污染、潮濕、卷邊及時(shí)更換。

2.4.2 呼吸機(jī)管路的護(hù)理：護(hù)理操作過(guò)程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，不要過(guò)分牽拉呼吸機(jī)管路，避免重物壓迫管路，防止由于護(hù)理操作不當(dāng)或者重物作用造成氣道的損傷和管路的脫出。呼吸機(jī)管路做到無(wú)堵塞、無(wú)漏氣、無(wú)扭曲，確?；颊邫C(jī)械通氣的有效潮氣量，同時(shí)要及時(shí)傾倒集液杯里的液體。呼吸機(jī)管路每周更換1次，如有污染隨時(shí)更換。

2.4.3 胸腔閉式引流管的護(hù)理：每班交接班查看引流管的位置及固定情況，觀察引流液的色、量、質(zhì)，常規(guī)每周二、五無(wú)菌條件下更換敷料，如遇污染、潮濕、卷邊及時(shí)更換。采取高舉平臺(tái)法固定引流袋，預(yù)留足夠長(zhǎng)度的管道，確?；颊呖梢皂樌M(jìn)行翻身，更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免置管位移、脫出或是旋轉(zhuǎn)［11］。

2.4.4 胃管的護(hù)理：每班交接班查看胃管的置入深度及固定情況，采用具有延展性的粘性膠帶結(jié)合高舉平臺(tái)法固定胃管［12］，做到無(wú)扭曲、無(wú)打折。

2.4.5 尿管的護(hù)理：該患者有膀胱造瘺，每日兩次生理鹽水對(duì)造瘺口周?chē)つw消毒，集尿袋位于膀胱以下水平，每周更換集尿袋，每10天更換留置尿管。

2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持是保障重癥患者康復(fù)的基礎(chǔ)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)有明顯優(yōu)勢(shì)，常被作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選方案［13］。1月26日胃潛血結(jié)果陰性，開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（TPF）鼻飼泵入，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵入期間，床頭持續(xù)抬高≥30°，并在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后繼續(xù)維持原體位30 min［12］。初始以 30 mL/h起泵，每4 h監(jiān)測(cè)胃殘留量，根據(jù)殘留量調(diào)整泵速和目標(biāo)喂養(yǎng)量，鼻飼前后用30 mL溫水沖管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要吸痰時(shí)，立即停止喂養(yǎng)、淺部吸痰、體位管理、減少刺激等措施減少誤吸和返流［12］。

2.6 皮膚護(hù)理

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是是危重患者基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，恰當(dāng)、規(guī)范的護(hù)理措施可以減少患者在患病臥床期間皮膚受損等問(wèn)題的發(fā)生，提高生活質(zhì)量［14］。給予患者使用氣墊床，至少每?jī)尚r(shí)翻身拍背，更換翻身墊1次，翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作，及時(shí)清理大小便，便后溫水擦洗，保持皮膚清潔干燥。

2.7 加強(qiáng)心理護(hù)理

患者行機(jī)械通氣治療期間，無(wú)法清晰準(zhǔn)確的發(fā)音表達(dá)，自理能力下降，對(duì)環(huán)境陌生，對(duì)周?chē)鷻C(jī)器的恐懼以及對(duì)環(huán)境的陌生等多種因素的影響，患者會(huì)感到害怕、焦慮和不安，也會(huì)產(chǎn)生一些悲觀的情緒，擔(dān)心是否能夠愈合?？紤]到這些因素，在護(hù)理的整個(gè)過(guò)程中要密切關(guān)注患者心理，用親切的語(yǔ)言或者通過(guò)手勢(shì)、寫(xiě)字板等形式與患者交流，進(jìn)而安慰患者，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也要善于用通俗易懂的語(yǔ)言解釋患者的疑惑，消除患者的不安和焦慮，使患者能夠更好的配合治療和護(hù)理，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

3 討論

重癥肺炎患者一般自身基礎(chǔ)病較多，起病急，進(jìn)展快，更容易出現(xiàn)合并呼吸衰竭的癥狀，臨床上治療難度大，致死率高。本例老年患者通過(guò)抗感染、機(jī)械輔助通氣等一系列對(duì)癥治療聯(lián)合有效的護(hù)理干預(yù)措施，從氣管插管輔助呼吸成功過(guò)渡到雙鼻導(dǎo)管吸氧，無(wú)壓瘡、血栓以及交叉感染的發(fā)生，渡過(guò)危險(xiǎn)期，進(jìn)入普通病房治療。由此可見(jiàn)，嚴(yán)密觀察患者病情變化，加強(qiáng)氣道和管路管理，嚴(yán)格用藥護(hù)理和無(wú)菌操作控制預(yù)防感染，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以及有中醫(yī)特色中醫(yī)外治法的應(yīng)用，加強(qiáng)心理護(hù)理等這些有效的護(hù)理干預(yù)措施，可以有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)也有助于提高護(hù)理質(zhì)量和水平。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。