于娜娜

（北京市隆福醫(yī)院康復(fù)科，北京，100010）

營養(yǎng)不良是由于攝入不足或食物不能充分利用，以致不能維持正常代謝，迫使機(jī)體消耗自身組織，出現(xiàn)體重不增或減輕，生長發(fā)育停滯，脂肪逐漸消失的一種慢性營養(yǎng)缺乏病［1］。國內(nèi)老齡化趨勢加重，老年患者并發(fā)相關(guān)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，針對老年患者營養(yǎng)不良的治療和護(hù)理是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本文總結(jié)1例重度營養(yǎng)不良老年患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，77歲，主訴：間斷腹痛1年余，納差，消瘦2月。現(xiàn)病史：2020年5月2日患者無誘因出現(xiàn)腹痛，呈針刺樣持續(xù)不緩解，位于劍突下及臍周，查血常規(guī)、肝腎功大致正常，腹部CT示膽囊體積增大，膽囊頸部結(jié)石1.1 cm，予抗感染、曲馬多止疼治療，緩解癥狀。此后平均每月發(fā)作1次，癥狀、性質(zhì)、治療同前，疼痛好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)納差、進(jìn)食量較前減少1/3、消瘦。2021年3月患者癥狀加重，表現(xiàn)為發(fā)作頻率增加，3月12日、3月19日以及3月20日均發(fā)生腹痛，呈針刺樣，NRS評(píng)分5～6分，持續(xù)無緩解，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，就診于北大國際醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，腹部B超示膽囊體積10.50 cm×4.20 cm，膽囊頸部結(jié)石2.20 cm×1.40 cm，予抗感染、曲馬多止疼治療，緩解癥狀，仍有納差、進(jìn)食量減少。2021年3月24日間斷腹痛、納差、體質(zhì)量減輕，就診于本院，膽囊頸部結(jié)石明確，3月26日多學(xué)科會(huì)診，無急診手術(shù)禁忌，可考慮擇期手術(shù)。

醫(yī)務(wù)人員與患者家屬溝通后，決定保守治療，予以低鹽低脂、少食多餐、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服補(bǔ)充營養(yǎng)，檢測白蛋白、體重改善后出院。2021年8月22日患者因進(jìn)食后上腹脹，睡眠差，黃稀便于本院就診，查血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）112 g/L，白蛋白（Alb）30 g/L，血清前白蛋白（PA）130 mg/L。為進(jìn)一步治療，評(píng)估并改善患者營養(yǎng)狀態(tài)收治入院。起病以來，患者精神弱、嗜睡，納差，黃色糊便每3～4天1次，有排氣，小便大致正常，體質(zhì)量近1年下降32 kg。既往類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化13年，目前尼達(dá)尼布150 mg bid，潑尼松1.5片，1次/d，乙酰半胱氨酸霧化，鈣爾奇D 1片，1次/d，骨化三醇1片，1次/d。既往發(fā)生過限制性通氣功能障礙伴彌散功能減低。既往胃食管反流病7年，目前口服波利特10 mg qd。既往糖尿病10年，曾口服格華止、怡開治療，近5年未服用，監(jiān)測隨機(jī)血糖6.2 mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。患者入院體格檢查：體溫36.5℃，心率68次/min，呼吸20次/min，血壓85/52 mm Hg，體質(zhì)量48 kg身高173 cm，BMI16.04 kg/m2?；颊卟叫腥胧遥l(fā)育正常，消瘦體型，神志清晰，自主體位，安靜面容，查體合作。全身皮膚黏膜未見黃染、出血點(diǎn)、破潰。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結(jié)節(jié)。眼瞼無水腫、下垂，瞼結(jié)膜無充血、出血、蒼白、水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，乳突無壓痛，副鼻竇區(qū)無壓痛，雙耳聽力正常。口唇紅潤，口腔黏膜無潰瘍、白斑，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，舌體無胖大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺聞及爆裂音，下肺為著，腹軟，劍突下及臍周輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，Murphy征（－），雙下肢無水腫。入院診斷：重度營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥、膽囊結(jié)石、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化、胃食管反流病、重度骨質(zhì)疏松、睡眠障礙、頸椎病、2型糖尿病。入院后多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行會(huì)診、評(píng)估，根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃及治療方案。

2 護(hù)理

2.1 綜合評(píng)估

患者入院后進(jìn)行老年綜合評(píng)估，內(nèi)容包括影響其健康的多種臨床問題，如軀體功能、認(rèn)知功能、心理狀況、營養(yǎng)狀況、社會(huì)支持等。①營養(yǎng)狀況：患者體重：48 kg，身高：173 cm，BMI：16.04 Kg/m2，消瘦。營養(yǎng)狀況采用微營養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF）［2］評(píng)估，該患者3個(gè)月內(nèi)食欲量嚴(yán)重減少，體重下降＞3 kg；需要長期臥床或輪椅，未受到心理創(chuàng)傷，精神正常，小腿圍28 cm得分為4分，存在營養(yǎng)不良。②軀體功能：衰弱評(píng)估使用Fried衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，該患者在過去1年中體重下降32 kg；步速0.375 m/s，存在行走速度減慢；握力20.8 kg，存在握力減弱；每周平均活動(dòng)總量=2.5MET-hr，存在低體能；患者自述不存在疲乏。評(píng)估結(jié)果顯示，滿足5項(xiàng)中4項(xiàng)，診斷為衰弱。③跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)定（FRA）：多醒1分，失眠1分，行走需要輔助設(shè)施3分，視覺受損1分，聽覺受損1分，糖尿病用藥1分，止疼藥1分，骨質(zhì)疏松1分，總分10分，評(píng)定為高危。④日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)評(píng)估，該患者3個(gè)月前日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分100分，日常生活自理，入院后評(píng)分：進(jìn)食10分，洗澡0分，修飾5分，穿衣10分，控制大便10分，控制小便10分，如廁5分，床椅轉(zhuǎn)移10分，平地行走5分，上下樓梯0分，總分60分，屬于中度依賴，日常生活能力有所下降。⑤行走能力評(píng)估：行走需使用拐杖，能行走10～20 m，存在行走能力下降。⑥吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)：Ⅰ級(jí)，可疑吞咽障礙。⑦認(rèn)知功能（MMSE）：無無焦慮、無抑郁，其中“用右手拿著這張紙”錯(cuò)誤，評(píng)分29分，正常。譫妄：無；

2.2 護(hù)理計(jì)劃

患者入院后，在入院24 h內(nèi)對患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果、患者及家屬的需求，評(píng)估患者的住院時(shí)間，盡早制定出院計(jì)劃，使患者盡早回歸。該患者經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，確定其住院期間需要解決的主要問題為“營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)狀況，進(jìn)而促進(jìn)其食欲，增加進(jìn)食量，因患者有多年胃食管反流，患者行老年綜合評(píng)估，衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)高，予加強(qiáng)防護(hù)。

2.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)

2.3.1 營養(yǎng)支持與措施

2.3.1.1 一般護(hù)理：患者入院給予低鹽低脂飲食，少食多餐，根據(jù)患者每日基礎(chǔ)能量需求，口服營養(yǎng)液［3］。給予安素，12勺/日。指導(dǎo)患者正確的飲食方式，增加富含維生素、蛋白質(zhì)等食物的搭配，改善患者的營養(yǎng)狀況，避免辛辣、油煎、堅(jiān)果類的攝入。遵醫(yī)囑給予潑尼松15 mg qd、易維適0.2 g bid，輔以補(bǔ)鈣、補(bǔ)維生素D治療?？诜o藥囑患者坐位，頭略低吞服，防誤吸。記錄出入量，詳細(xì)記錄進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)餐種類等飲食情況，每日巡查患者飲食狀態(tài)，并囑照護(hù)者嚴(yán)格按方案落實(shí)干預(yù)計(jì)劃。

2.3.1.2 多學(xué)科會(huì)診：患者進(jìn)食量較少，請營養(yǎng)科會(huì)診，建議給予置鼻空腸管，腸內(nèi)營養(yǎng)支持。鼻空腸管在重度營養(yǎng)不良患者中行EN支持可改善患者的營養(yǎng)，提高患者抵抗力，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后［4］。2021年8月27日于介入科行鼻空腸管置入，置管當(dāng)日給予溫水20 mL/h泵入，患者耐受好。置管2 d給予EN治療，勻速泵入瑞素，目標(biāo)量1 000 mL/日，30 mL/h起泵，溫水20 mL間隔2 h泵入1次。置管第3天，患者耐受好，大便正常。經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診，給予能全力750 mL/日，以60 mL/h泵入，溫水20 mL間隔2 h泵入1次，評(píng)估患者營養(yǎng)狀況及耐受程度，緩慢增加。EN支持治療1周，復(fù)查體重減少2 kg，白蛋白（Alb）36 g/L較前增加，血清前白蛋白（PA）191 mg/L，較前增加。

2.3.2 衰弱護(hù)理

2.3.2.1 環(huán)境干預(yù)：患者病房內(nèi)設(shè)置時(shí)鐘與白板，白板每日更新當(dāng)日日期及天氣，以幫助患者維持時(shí)間定向力；護(hù)士在每日進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)向患者介紹自己，并提示患者現(xiàn)在的時(shí)間、所做的護(hù)理操作；同時(shí)，護(hù)士了解患者平時(shí)的興趣愛好，在病房內(nèi)的小白板上列出每日活動(dòng)計(jì)劃，如上午的活動(dòng)包括走廊行走、讀報(bào)等，晚上的活動(dòng)包括在病區(qū)內(nèi)聽收音機(jī)、與家人聊天等?；颊咴谧≡浩陂g盡量維持平時(shí)的生活習(xí)慣，保持對于時(shí)間、地點(diǎn)的定向力。

2.3.2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)：運(yùn)動(dòng)可改善患者衰弱及認(rèn)知水平［5］?？祻?fù)師根據(jù)患者的日常生活活動(dòng)能力，為其設(shè)定運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，以幫助恢復(fù)活動(dòng)。護(hù)士在保障安全的前提下，督促并鼓勵(lì)患者活動(dòng)、下床行走，促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力及行走能力的恢復(fù)，增加患者體力活動(dòng)，以達(dá)到改善認(rèn)知衰弱和預(yù)防癡呆的目的。

2.3.3 跌倒預(yù)防

2.3.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理：保持病區(qū)地面干燥；衣服、鞋子尺碼合適；病室光線明亮；病床處于最低位；常用的物品放置在患者能拿到的地方；呼叫器放在患者可觸及之處；指導(dǎo)患者及陪護(hù)使用衛(wèi)生間緊急呼叫器；向患者及陪護(hù)進(jìn)行跌倒健康教育。護(hù)士指導(dǎo)患者及陪護(hù)起立三部曲：第一步：醒后臥床半分鐘；第二步：坐半分鐘；第三步：站立半分鐘。睡醒要起床前、久坐、久蹲要起身站立前，均先暖身活絡(luò)筋骨，再改變姿勢，預(yù)防姿勢性低血壓引起的跌倒。護(hù)士每日須床旁交接班，交接跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子及評(píng)估預(yù)防跌倒措施。

2.3.3.2 康復(fù)功能訓(xùn)練：肌力、步態(tài)及平衡功能訓(xùn)練可以減少老年人跌倒幾率。適宜的力量訓(xùn)練可以改善肌肉功能，提高平衡能力，對預(yù)防和緩解骨質(zhì)疏松及老年人跌倒有很大作用［6］。肌力訓(xùn)練：護(hù)士與康復(fù)師鼓勵(lì)患者減少靜坐，增加主動(dòng)活動(dòng)。指導(dǎo)患者平臥抬腿：10個(gè)為1組，一次做2組；直膝抬腿：采用坐姿，背部僅靠椅背，上體保持直立，然后髖關(guān)節(jié)不動(dòng)膝蓋伸直維持3～5 s，每次重復(fù)5～10次。平衡訓(xùn)練：站立時(shí)一腳在前一腳在后，前后維持一條直線，穩(wěn)定10 s。

2.3.3.3 合理用藥：多重耐藥菌是指對通常敏感的常用的3類及3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌［7］?；颊呷朐呵俺?種口服藥，請藥劑師會(huì)診，給予藥物重整，調(diào)整為4種口服藥。護(hù)理人員需要查看患者所用藥物的不良反應(yīng)，針對降糖藥，護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致指導(dǎo)患者用藥方式，并告知用藥的不良反應(yīng)，囑患者用藥期間若產(chǎn)生眩暈、無力等癥狀，則注意臥床休息，注意觀測血糖，預(yù)防跌倒發(fā)生。

2.4 預(yù)防誤吸

責(zé)任護(hù)士對患者及其家屬進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)，防止患者吞咽困難、誤吸的發(fā)生，保證患者安全進(jìn)食。告知患者進(jìn)食應(yīng)在安靜、清醒、思想集中時(shí)進(jìn)行，進(jìn)食前充分排痰，避免進(jìn)食中咳嗽。進(jìn)食時(shí)囑患者盡量取90°坐位。進(jìn)食時(shí)一口量不要太多，一般1湯匙為宜；進(jìn)食速度不宜過快，待一口食物完全咽下后再食下一口。鼻空腸管營養(yǎng)泵入時(shí)，應(yīng)抬高床頭30°～45°，減少誤吸。進(jìn)食后不宜立即平臥，應(yīng)保持坐位或半臥位30 min以上，以避免胃內(nèi)容物反流引起誤吸。進(jìn)食后不宜立即進(jìn)行刷牙、口腔護(hù)理等刺激咽喉部的操作，以免引起惡心嘔吐而誤吸?？祻?fù)師指導(dǎo)患者每日進(jìn)行吞咽功能鍛煉，教會(huì)患者吞咽康復(fù)操，顏面部按摩；口腔操、鼓腮；床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）。同時(shí)指導(dǎo)家屬在患者進(jìn)食過程中密切觀察其進(jìn)食情況，協(xié)助患者安全進(jìn)食?；颊哌M(jìn)食期間，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，檢查患者的食物選擇、進(jìn)食體位是否符合要求，一旦發(fā)現(xiàn)有不當(dāng)之處立即予以糾正。

2.5 動(dòng)態(tài)問題—預(yù)防鼻空腸管堵管及脫落

護(hù)士每天對導(dǎo)管體外長度進(jìn)行檢查、固定，確定導(dǎo)管末端位置，避免因翻身等因素造成位移、脫落、扭曲等情況。導(dǎo)管固定在鼻翼、面頰處用高舉平抬法進(jìn)行固定，固定時(shí)為減少患者過敏等不適癥狀出現(xiàn)，應(yīng)選用抗過敏膠布固定鼻空腸管。指導(dǎo)患者做好口腔清潔，減少口腔感染的幾率［8］。在為患者進(jìn)行EN支持的過程中，護(hù)理人員每日應(yīng)用溫開水50 mL脈沖式?jīng)_洗管道，避免管道中殘留的營養(yǎng)液將管道阻塞，一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)管阻塞現(xiàn)象，應(yīng)采用低壓方式對管道進(jìn)行反復(fù)沖洗。

2.6 出院準(zhǔn)備

2.6.1 出院評(píng)估

該患者因重度營養(yǎng)不良入院，存在衰弱和跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，故對其進(jìn)行全科照護(hù)，取得了較好的療效，出院前對該患者再次評(píng)估，復(fù)測腹部癥狀、生命體征、大便、血糖、肝功、電解質(zhì)等指標(biāo)，確保患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.6.2 出院計(jì)劃

住院14日后，患者返回長期照護(hù)機(jī)構(gòu)。老年患者營養(yǎng)不良是跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素［9］。與長照機(jī)構(gòu)進(jìn)行對接及宣教，囑患者及照護(hù)者重視對重度營養(yǎng)不良護(hù)理的干預(yù)?；颊哂诔鲈汉螅^續(xù)能全力1 000 mL/d，鼻空腸管泵入，60～80 mL/h泵入，并囑照護(hù)者在腸內(nèi)營養(yǎng)泵入的同時(shí)，為患者準(zhǔn)備患者喜愛、色香味美的食物，以增進(jìn)食欲?？杉邮成倭抗腆w飲食（米飯+瘦肉）、流質(zhì)飲食（牛奶、米湯等200～500 mL/d）。做好患者內(nèi)在自主意識(shí)和外在宣傳防護(hù)，加強(qiáng)老年人防跌倒風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，盡量清除住處的障礙物，安裝防滑地板，晚上走動(dòng)確保光線明亮。盡量讓患者住在低層或有電梯的公寓，適合戶外活動(dòng)。教會(huì)患者及照護(hù)者進(jìn)行鼻空腸管妥善管理的方法，并可準(zhǔn)確復(fù)述。出院后，進(jìn)行出院電話、微信隨訪，定期通過微信平臺(tái)等向患者及照護(hù)者推送居家健康教育相關(guān)知識(shí)［3］。

3 討論

老年患者重度營養(yǎng)不良，同時(shí)合并衰弱、糖尿病等疾病，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)高，臨床護(hù)理難度大。護(hù)理工作中需要多學(xué)科協(xié)作評(píng)估患者，全面診療及溝通交流，注重老年人的功能維護(hù)，同時(shí)護(hù)理人員須具備高度的責(zé)任心及耐心，將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理貫徹從入院到出院過程的始終，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。