劉文青，李 靜，王艷偉，王曉雙，孫躍華

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普內(nèi)一科，北京，101200）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?］。近年來(lái)，隨著人們生活行為、飲食習(xí)慣的改變，COPD發(fā)病率急劇升高，已成為臨床常見(jiàn)公共衛(wèi)生問(wèn)題，且是世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位［2-3］。因此，加強(qiáng)對(duì)COPD患者的管理，廣泛開(kāi)展健康教育和康復(fù)訓(xùn)練勢(shì)在必行。臨床上常采用肺康復(fù)訓(xùn)練提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減輕呼吸困難癥狀，提高生命質(zhì)量［4-5］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭屬于急危重癥，常規(guī)的治療方法多為給予呼吸興奮劑、低流量氧氣吸入等，但治療效果欠佳。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可有效降低患者的呼吸做功，并于短時(shí)間內(nèi)糾正機(jī)體的異?，F(xiàn)象，確保呼吸順暢，顯著改善病情［6］。雖然無(wú)創(chuàng)正壓通氣可增加患者的氧供，幫助其通氣，但也會(huì)引起相關(guān)的并發(fā)癥，包括口鼻干燥、腹脹、心律失常等。肺康復(fù)是指對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴隨生活能力下降的患者采取的綜合康復(fù)措施，目的是減輕患者的呼吸困難情況，改善日?；顒?dòng)能力。因此，本文主要總使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD患者早期肺康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期為今后大范圍的研究提供線索和參考。

1 臨床資料

患者男性，75歲，病歷號(hào)：57674，主因咳嗽、喘憋反復(fù)發(fā)作7年，加重10 d，發(fā)熱1 d，就診于北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，遂收治入院治療?；颊攥F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽，咯少量黃白痰，喘息、活動(dòng)后加重，喉間可及哮鳴音，周身乏力，時(shí)有鼻塞，鼻流濁涕，納可，寐欠安，小便可，大便干、1行/d。舌暗紅，苔白，脈弦滑。T：36.5℃，P：77次/min，R：18次/min，BP：130/70 mm Hg。既往史：1.高血壓病史28年；2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高脂血癥病史26年；3.睡眠呼吸暫停病史7年余；4.過(guò)敏性鼻炎病史6年余。個(gè)人史：吸煙史30余年，20支/d，已戒10年余；少量飲酒史。胸CT示：①雙肺下葉炎癥，較前范圍略變廣；②雙肺氣腫合并肺大皰。B超示：①主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流（輕度）；②主肺動(dòng)脈及左、右肺動(dòng)脈分支擴(kuò)張。生化檢查：①血氧飽和度29%、pH 7.459、PCO237.6 mm Hg、PO268.6 mm Hg、K+3.46 mmol/L、Glu7.2 mmol/L；②痰標(biāo)本：草綠色鏈球菌+++，干燥奈瑟菌+++；③血常規(guī)示：白細(xì)胞11.0×109/L、C-反應(yīng)蛋白71.8 mg/L?；颊吆粑щy量表分級(jí)2級(jí)；6 min步行距離200 m，中途停止。中醫(yī)診斷：肺脹痰熱壅肺證。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（C組）；②肺部感染；③支氣管哮喘；④睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；⑤過(guò)敏性鼻炎；⑥高血壓病2級(jí)，高危組；⑦高脂血癥；⑧冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

患者入院后給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，長(zhǎng)期氧氣吸入2 L/min，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。耳穴壓丸治療取穴：肺、脾、腎、大腸、內(nèi)分泌，穴位貼敷治療配方：白芥子3 g，黃芩3 g，法半夏3 g，延胡索3 g，甘遂1 g，冰片1 g?？诜帲好萧斔咎剽c片5 mg，每日1次；苯磺酸氨氯地平片5 mg，每日1次；厄貝沙坦氫氯噻嗪片12.5 mg，每日1次；羧甲司坦口服溶液10 mL，每日3次；復(fù)方鮮竹瀝液20 mL，每日3次。吸入藥物：噻托溴銨粉霧劑18 ug，每日1次。靜點(diǎn)藥物：氯化鈉注射液100 mL+二羥丙茶堿注射液0.5 g入壺，每日1次；鹽酸氨溴索氯化鈉注射液30 mg，每日2次；氯化鈉注射液100 mL+注射用頭孢他啶2 g，每日3次。

患者入院第1天掌握縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器使用方法。入院第6天，護(hù)士運(yùn)用mMRC呼吸困難程度量表評(píng)估，分級(jí)為1級(jí)，喘憋明顯緩解，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊呷朐寒?dāng)天下午，能演示有效咳痰方法；患者入院第3天，通過(guò)交流，患者訴排痰順暢，且痰液逐漸減少，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊呷朐旱?天，6 min步行試驗(yàn)步行距離540 m；出院前1日ADL生活自理能力評(píng)分95分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊呋顒?dòng)耐力得到較大提升。入院第3天，患者夜間睡眠達(dá)7 h，白天精神狀態(tài)佳。患者住院期間未發(fā)生窒息、氣胸等意外情況，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2 護(hù)理

2.1 健康評(píng)估

患者的健康評(píng)估包括①一般情況評(píng)估；②呼吸困難程度評(píng)估；③活動(dòng)耐力情況；④日?；顒?dòng)對(duì)患者喘憋、咳嗽的影響；⑤喘憋發(fā)作情況，排痰情況以及對(duì)睡眠的影響；⑥跌倒風(fēng)險(xiǎn)；⑦壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；⑧自理能力評(píng)估；⑨心理評(píng)估。

2.2 護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、完成時(shí)間

2.2.1 氣體交換受損：護(hù)理目標(biāo)：患者入院第1天能掌握縮唇呼吸方法，學(xué)會(huì)呼吸訓(xùn)練器的使用，入院第6天喘憋明顯減輕。護(hù)理措施：（1）休息與體位：急性期臥床休息為主，指導(dǎo)喘憋嚴(yán)重時(shí)可取半臥位?；謴?fù)期采取舒適的體位。（2）活動(dòng)量安排：①向患者演示縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器的使用方法，根據(jù)病情，每日3次，每次5～15 min。②肺康復(fù)護(hù)士帶領(lǐng)患者完成肺康復(fù)操，并監(jiān)測(cè)心率、血氧等指標(biāo)，患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如果喘憋加重、心慌等不適立即停止運(yùn)動(dòng)，并通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。完成時(shí)間：入院當(dāng)天掌握鍛煉方法，每日按計(jì)劃完成。（3）氧療護(hù)理：①遵醫(yī)囑采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1～2 L/min，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高而引起二氧化碳潴留。長(zhǎng)期持續(xù)低流量吸氧不但能改善缺氧狀況，還有助于降低肺循環(huán)阻力，減輕肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷。②遵醫(yī)囑給予患者每晚佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)6 h。完成時(shí)間：入院至出院，每日交接班、巡視時(shí)查看氧流量、呼吸機(jī)佩戴及參數(shù)情況。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)。完成時(shí)間：入院至療程結(jié)束。（5）遵醫(yī)囑穴位貼敷，取大椎、天突等穴。完成時(shí)間：入院第2天開(kāi)始至出院，每日1次。（6）遵醫(yī)囑耳穴貼壓，取肺、脾、腎、大腸、內(nèi)分泌等穴。完成時(shí)間：入院第2天開(kāi)始至出院，每周2次。

2.2.2 清理呼吸道：護(hù)理目標(biāo)：患者入院當(dāng)天能掌握有效咳痰方法，能有效咳出痰液。入院3天咳痰量明顯減少。護(hù)理措施：（1）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量及性狀以及咳痰是否順暢。完成時(shí)間；入院前3天每日晨晚交班時(shí)，以后每日晨交班。（2）用藥護(hù)理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。完成時(shí)間：入院前3天每日晨晚交班時(shí)，以后每日晨交班。（3）指導(dǎo)患者有效咳嗽：①咳嗽時(shí)機(jī)：如晨起時(shí)咳嗽，排除夜間聚積在肺內(nèi)的痰液，就寢前咳嗽排痰有利于患者睡眠。②咳嗽方法：咳嗽時(shí)，患者取坐位，頭略前傾，雙肩放松，屈膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地，從而有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳嗽的有效性?？忍岛蠡謴?fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸。也可進(jìn)行背部叩擊，有利于分泌物的排出。完成時(shí)間：入院當(dāng)天，以后每日查看效果。

2.2.3 活動(dòng)無(wú)耐力：護(hù)理目標(biāo)：患者1周內(nèi)活動(dòng)耐力得到提高，6 min步行試驗(yàn)步行距離＞500 m；患者出院前ADL生活自理能力評(píng)分＞90分。護(hù)理措施：①由肺康復(fù)護(hù)士根據(jù)6 min步行試驗(yàn)結(jié)果制定鍛煉方案。鍛煉項(xiàng)目包括：快走、肺康復(fù)操、啞鈴；鍛煉形式：有氧運(yùn)動(dòng)與無(wú)氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，目的是耐力和肌肉力量得到同步提升。安全監(jiān)測(cè)：鍛煉前后監(jiān)測(cè)心率、血氧等指標(biāo)，記錄鍛煉過(guò)程中的不適等特殊情況。每日?qǐng)?jiān)持，循序漸進(jìn)。完成時(shí)間：入院當(dāng)天、住院第6天完成6 min步行試驗(yàn)；入院當(dāng)天、出院前一日完成ADL生活自理能力評(píng)分。②每日與患者溝通運(yùn)動(dòng)方案是否需要調(diào)整，以爭(zhēng)取患者積極配合。完成時(shí)間：每日鍛煉結(jié)束后。

2.2.4 睡眠型態(tài)紊亂：護(hù)理目標(biāo)：患者入院3天喘憋不再影響睡眠，夜間睡眠時(shí)間＞6 h，白天精神狀態(tài)佳。護(hù)理措施：①根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，患者睡眠障礙主要是由于夜間喘憋、咳嗽，因此鼓勵(lì)患者積極配合醫(yī)生堅(jiān)持各項(xiàng)平喘化痰消炎等治療。完成時(shí)間：入院當(dāng)天完成宣教，增加患者依從性。②病室環(huán)境保持安靜、整潔，空氣清新，治療及換藥動(dòng)作輕柔，語(yǔ)氣緩和，睡眠時(shí)關(guān)燈。完成時(shí)間：住院期間每日夜班進(jìn)行病室環(huán)境管理。③在病情允許的情況下，白天減少睡眠次數(shù)及時(shí)間，適當(dāng)增加活動(dòng)量。完成時(shí)間：入院當(dāng)天完成宣教。④減少睡前活動(dòng)量，睡眠服熱牛奶，或溫水泡腳。完成時(shí)間：入院當(dāng)天完成宣教。⑤必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜安眠、舒張支氣管藥物。并觀察用藥效果及反應(yīng)。完成時(shí)間：必要時(shí)。

2.2.5 潛在護(hù)理問(wèn)題：潛在護(hù)理問(wèn)題包括窒息、氣胸。護(hù)理目標(biāo)：避免患者住院期間發(fā)生窒息、氣胸。護(hù)理措施：①專(zhuān)人陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，將呼叫器放于床旁。告知患者如果突然胸悶喘憋加重，胸痛、嚴(yán)重呼吸困難、皮膚發(fā)紫、呼吸急速立即呼叫。完成時(shí)間：入院當(dāng)天完成宣教。②嚴(yán)格遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。避免因氣流過(guò)大導(dǎo)致肺大皰破裂，引發(fā)氣胸。完成時(shí)間：住院期間夜班護(hù)士核對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)。③夜間可采用半臥位，有咳痰時(shí)身體前傾，動(dòng)作輕柔，盡可能將痰液咳出。咯痰不爽時(shí)可頻飲溫開(kāi)水，以助咳痰。完成時(shí)間：入院當(dāng)天完成告知，以后交接班加強(qiáng)巡視。④準(zhǔn)備好搶救器材及藥品，一旦發(fā)生窒息、氣胸等緊急情況，立即給予搶救。完成時(shí)間：入院至出院。

3 討論

COPD患者發(fā)病時(shí)，通氣功能與肺功能下降，易出現(xiàn)咳嗽、氣促、呼吸困難、咳痰等癥狀，嚴(yán)重影響呼吸功能［7］。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（NPPV）可改善患者的通氣情況、緩解呼吸肌疲勞，但康復(fù)進(jìn)程緩慢，仍需加強(qiáng)護(hù)理［8］。與穩(wěn)定期后期開(kāi)始的康復(fù)相比，慢阻肺急性加重后的早期肺康復(fù)對(duì)身體機(jī)能的改善更為重要［9］。肺康復(fù)方案宜持續(xù)6～8周，推薦每周進(jìn)行兩次指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/力量訓(xùn)練［10］。本個(gè)案中采取呼吸訓(xùn)練器、啞鈴、肺康復(fù)操、快走、有效咳嗽、縮唇呼吸等多種形式鍛煉，既有耐力訓(xùn)練，也有抗組/力量訓(xùn)練，根據(jù)患者病情，對(duì)患者進(jìn)行間歇訓(xùn)練，并根據(jù)住院日數(shù)，妥善安排各訓(xùn)練項(xiàng)目，內(nèi)容豐富，患者依從性高。筆者希望通過(guò)對(duì)該個(gè)案的成功經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)后期大范圍開(kāi)展早期肺康復(fù)護(hù)理研究提供可靠參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。