王麗偉，劉 玲，楊寓斐，鄂海燕，唐 玲

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078）

血液透析（HD）是一種利用透析器將凈化血液回輸?shù)难簝艋夹g(shù)，在急慢性腎功能衰竭、急性壞死性胰腺炎、多器官功能衰竭等患者的搶救與治療中發(fā)揮了重要作用［1］。雖然HD對(duì)腎臟疾病治療具有較好效果，但在臨床實(shí)踐中易受多種因素影響產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如負(fù)面情緒、睡眠質(zhì)量降低等，加之HD使?fàn)I養(yǎng)分解代謝能力提高，導(dǎo)致患者還可能出現(xiàn)高磷血癥［2］。研究［3］顯示：維持性HD患者的高磷血癥發(fā)病率約為55%～80%。高磷血癥能夠使軟組織鈣化、心臟瓣膜鈣化、血管鈣化，使得HD患者心血管疾病發(fā)生率增高，病死風(fēng)險(xiǎn)較大。高磷血癥能夠引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使腎臟疾病患者出現(xiàn)礦物質(zhì)與骨代謝異常、維生素D代謝異常等癥狀，增加了HD患者骨痛、骨折等骨病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高磷血癥長期得不到有效治療，機(jī)體處于鈣磷代謝紊亂狀態(tài)，易出現(xiàn)皮膚瘙癢、手足抽搐、指尖麻木、精神失常、營養(yǎng)不良等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，損害患者身心健康［4-5］。因此，預(yù)防與治療HD患者高磷血癥至關(guān)重要。目前，關(guān)于高磷血癥防治包括飲食護(hù)理、合理用藥、充分透析三種方式，其中飲食控制以其實(shí)用性強(qiáng)、無毒害、營養(yǎng)不良預(yù)防效果好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床關(guān)注度較高［6-7］。本文總結(jié)HD患者高磷血癥飲食護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用現(xiàn)狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 飲食護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

腎臟對(duì)磷的排泄能力下降或喪失導(dǎo)致體內(nèi)磷蓄積是HD患者發(fā)生高磷血癥的最根本原因。食物是磷的主要來源，因此通過限制日常飲食中磷的攝入對(duì)防治高磷血癥尤為重要。飲食控制是最艱難的變化之一，HD患者的攝入磷的控制是最困難的。HD高磷血癥患者的飲食管理主要通過對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教和護(hù)理干預(yù)。國外是由營養(yǎng)師、護(hù)士以及藥劑師單獨(dú)或共同實(shí)施。國內(nèi)飲食教育通常由護(hù)士實(shí)施，這是造成飲食依從性相對(duì)低的原因之一。趙萍等［8］選取172例HD高磷血癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行量表及問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，高磷血癥HD患者飲食總體依從率為60.6%，處于中等水平。飲食護(hù)理干預(yù)能夠通過改善飲食結(jié)構(gòu)，控制磷攝入量，保證患者營養(yǎng)狀況，達(dá)到高磷血癥預(yù)防、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降低目的，克服合理用藥、充分透析不足，具有無毒副作用，適用范圍廣，預(yù)防效果好等優(yōu)勢。劉蕾［9］以60例HD患者為研究對(duì)象，對(duì)飲食護(hù)理前后患者血磷、血鈣、血紅蛋白等指標(biāo)變化進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理后的指標(biāo)水平顯著優(yōu)于護(hù)理前（P＜0.05）。馬立娟［10］對(duì)HD治療的74例合并高磷血癥患者進(jìn)行臨床資料的回顧性分析結(jié)果顯示，應(yīng)用了飲食干預(yù)的護(hù)理方法研究組患者的高磷血癥狀緩解效果更好、護(hù)理滿意度評(píng)分更高。

2 飲食護(hù)理干預(yù)方法

2.1 制定合理膳食方案

2.1.1 低磷飲食：正常情況下，通過飲食攝入的磷含量每日可達(dá)到1～1.5 g，吸收率超過65%，HD患者由于磷排泄功能下降，導(dǎo)致血磷水平提高，腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南要求HD患者磷攝入量控制在0.8～1.0 g/d之內(nèi)。也有學(xué)者指出，在保證HD患者無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可將磷攝入量控制在0.8 g/d，滿足高磷血癥治療需求［10-11］。

2.1.2 營養(yǎng)平衡與控磷的方法：HD患者為保證營養(yǎng)均衡，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，需食用相對(duì)較多的高蛋白質(zhì)食物。但有研究［12-15］表明，高蛋白質(zhì)食物中有機(jī)磷含量較高，通過控制膳食蛋白中磷的攝入，能夠降低HD患者高磷血癥發(fā)生率，達(dá)到預(yù)防或治療目的。一項(xiàng)關(guān)于維持性HD患者的臨床觀察研究［16］顯示，低蛋白組與常規(guī)蛋白組護(hù)理后營養(yǎng)指標(biāo)比較差異不顯著（P＞0.05），而血清磷水平低蛋白組明顯低于常規(guī)蛋白組（P＜0.05）。由于蛋白質(zhì)攝入與HD患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在密切關(guān)聯(lián)性，因此采用控制膳食蛋白質(zhì)方式進(jìn)行磷攝入量限制時(shí)，需協(xié)調(diào)好高磷血癥預(yù)防與營養(yǎng)不良預(yù)防之間的關(guān)系?；诖?，有學(xué)者提出個(gè)性化飲食護(hù)理方案，即在飲食護(hù)理前對(duì)患者營養(yǎng)狀況、飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制定合理飲食方案，通過控制食物種類與飲食結(jié)構(gòu)，達(dá)到磷攝入量控制目的［17-18］。同時(shí)有學(xué)者建議低蛋白聯(lián)合低磷乳清蛋白或低蛋白聯(lián)合α-酮酸類制劑進(jìn)行高磷血癥改善，通過科學(xué)烹飪，控制膳食中磷/蛋白質(zhì)比值（＜14），降低高蛋白食物中的磷含量［19-20］。也有學(xué)者從中醫(yī)角度出發(fā)，提出對(duì)HD患者進(jìn)行高磷血癥中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)［21］。中醫(yī)辨證分型后，進(jìn)行針對(duì)性飲食護(hù)理，如氣虛患者，用八珍湯治療，食用荔枝、紅棗、土豆等食物；陽虛患者，用桂附地黃丸治療，食用雞蛋、牛奶、羊肉等食物［22］；陰陽兩虛患者多食用豬肝、麥冬、參附杞炒肉、狗肉等食物［23］。

2.2 飲食宣教模式

飲食護(hù)理中，患者依從性差是影響臨床效果的核心因素，而依從性與患者健康知識(shí)認(rèn)知水平呈正相關(guān)。有研究［24-25］顯示，在飲食護(hù)理中，成立醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式，對(duì)高磷血癥透析患者開展系統(tǒng)化飲食教育后，患者血磷水平顯著降低。將飲食教育、心理疏導(dǎo)等有機(jī)結(jié)合，為患者提供預(yù)見性、綜合性飲食護(hù)理服務(wù)，患者營養(yǎng)狀況與高磷血癥得到明顯改善［26-27］。

2.2.1 參與式健康教育：王敏等［28］的研究，共同開發(fā)健康教育工具，結(jié)合患者的知識(shí)需求和學(xué)習(xí)興趣，設(shè)計(jì)“磷游戲”撲克牌，根據(jù)磷比值，每張撲克牌中間部分印上常用食物及調(diào)味料圖片，進(jìn)行撲克牌比賽的方式來掌握食物中磷的含量。限磷飲食知識(shí)知曉度得到了明顯提高，其血清磷水平也有顯著地降低，減少了患者高磷血癥的發(fā)生。組織患者參與腎友會(huì)健康講座，通過專家講解與音視頻播放相結(jié)合的方式，提高患者對(duì)高磷血疾病的認(rèn)知，講解疾病的控制方法，對(duì)于提高患者的依從性有良好的作用。患者還可現(xiàn)場向?qū)＜姨釂?，消除?duì)病情的疑惑；病情控制良好的患者分享飲食控制、服藥技巧等等，幫助更多患者堅(jiān)定治療信心。

2.2.2 干預(yù)式健康教育：朱金榮等［29］以高磷血癥HD患者29例為研究對(duì)象，自行設(shè)計(jì)制作高磷血癥HD患者健康教育手冊和制作常見食物成分含磷量查詢表，設(shè)計(jì)紅黃綠卡，記錄患者的具體飲食情況、化驗(yàn)結(jié)果、用藥的評(píng)估和透析記錄月總結(jié)等，再對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化教育，結(jié)果顯示干預(yù)后的血磷指標(biāo)明顯降低，達(dá)標(biāo)率提升，相關(guān)知識(shí)掌握提高，但是該研究為單中心研究，研究時(shí)間為3個(gè)月，如何維持干預(yù)的長期效果仍須進(jìn)一步探討。

2.2.3 利用微信教育對(duì)HD患者進(jìn)行飲食管理：羅燕萍［30］采用微信教育進(jìn)行飲食管理，發(fā)現(xiàn)微信作為一種即時(shí)通信工具，具有快捷、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，有助于透析患者獲得更多的飲食健康教育信息，便于理解與掌握，以保證患者在透析間歇得到良好的飲食行為管理與監(jiān)督，建立合理的飲食行為，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，結(jié)果也表明，接受微信教育后患者對(duì)高鉀、高磷血癥危害性認(rèn)識(shí)較深刻。

3 小結(jié)

飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)HD患者高磷血癥預(yù)防存在積極影響，通過貫徹落實(shí)健康知識(shí)教育、限磷飲食指導(dǎo)、中醫(yī)食療等飲食護(hù)理措施，能夠提高患者對(duì)HD高磷血癥預(yù)防、治療的認(rèn)知水平，提高患者自我預(yù)防意識(shí)與能力，使患者對(duì)疾病治愈更具信心，對(duì)疾病治療與護(hù)理行為更加配合，從而改善患者生活質(zhì)量，提高疾病治療與護(hù)理的整體效果。目前，國內(nèi)HD患者高磷血癥發(fā)病率仍偏高，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步做好HD患者長期飲食護(hù)理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)磷攝入量有效控制，制訂便利、高效的飲食依從性測量工具，從而提升對(duì)HD高磷血癥患者的長期飲食護(hù)理干預(yù)。