方 孟，蔣慧嬌，楊文娟，戴 敏

（湖州師范學(xué)院，浙江 湖州，313000）

下肢靜脈潰瘍（VLU）是下肢靜脈疾病的常見臨床表現(xiàn)。據(jù)研究［1］顯示，全世界范圍大約有700萬人患有下肢靜脈性疾病，其中VLU患者約200萬人。VLU占所有腿部潰瘍的80%～90%［2］，在美國每年VLU治療的費(fèi)用約為150億美元［3］。VLU愈合時(shí)間長短不一，有93%的VLU可能在12個(gè)月內(nèi)愈合，但也有7%的患者在5年后仍未愈合，且70%的愈合患者3個(gè)月內(nèi)會(huì)再復(fù)發(fā)［4］。另有研究［5］發(fā)現(xiàn)，28%的VLU患者復(fù)發(fā)多達(dá)10次，患者最終會(huì)形成潰瘍-愈合-復(fù)發(fā)的惡性循環(huán)。VLU患者會(huì)出現(xiàn)瘙癢、腫脹、抑郁、疲勞、疼痛和社會(huì)孤立等生理和心理問題［6］。VLU反復(fù)發(fā)作會(huì)對(duì)患者身心造成巨大傷害，甚至出現(xiàn)絕望和放棄治療等極端情況，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還可能造成殘疾、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)等問題。目前國內(nèi)較多的是關(guān)于VLU護(hù)理及治療方面的研究，而預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)較少。本文對(duì)VLU再復(fù)發(fā)的三級(jí)預(yù)防進(jìn)行綜述，為防治VLU再復(fù)發(fā)提供參考。

1 一級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防，控制諸多危險(xiǎn)因素，是避免VLU再復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。VLU再復(fù)發(fā)與年齡增加、深靜脈血栓形成史以及曾經(jīng)腿部潰瘍的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間有關(guān)［7］；與體質(zhì)指數(shù)高、有慢性靜脈功能不全和/或潰瘍家族史、下肢骨骼或關(guān)節(jié)疾病、懷孕次數(shù)多、缺乏運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重脂皮硬化及深靜脈反流［8］等有關(guān)；與患者的生活方式、耐受、執(zhí)行及堅(jiān)持治療計(jì)劃的能力有關(guān)。此外，缺乏預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)、自我護(hù)理教育［9］及負(fù)性情緒多［10］的VLU患者再復(fù)發(fā)率高。

1.1 危險(xiǎn)因素

1.1.1 營養(yǎng)不良

世界衛(wèi)生組織將營養(yǎng)不良定義為“一個(gè)人的能量和/或營養(yǎng)攝入不足、過度或失衡”，營養(yǎng)不良和VLU再復(fù)發(fā)有密切聯(lián)系。

1.1.1.1 消瘦：研究［11］發(fā)現(xiàn)，VLU患者維生素D、維生素C、鋅及脂肪酸失衡，消瘦是VLU再復(fù)發(fā)的重要因素。消瘦在任何年齡段都可能出現(xiàn)，但是由于身體機(jī)能老化、牙齒損壞、咀嚼和吞咽困難、缺乏社會(huì)支持及經(jīng)濟(jì)困難等原因，老年人營養(yǎng)狀況往往不理想。消瘦的老年人比正常老年人VLU發(fā)生率更高［12］。

1.1.1.2 營養(yǎng)過剩：肥胖患者的VLU再復(fù)發(fā)率明顯高于體質(zhì)量正常的患者。由于腹內(nèi)壓上升，下肢靜脈壓升高血液反流，造成靜脈曲張。其次，過多脂肪組織分泌脂肪因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙［13］，胰島素抵抗增加，胰島素敏感性受損［14］，會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，最終引發(fā)皮膚病變。一項(xiàng)研究［15］對(duì)85例VLU患者的BMI進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，其中63例高于正常值，女性患病率比男性更高、更常見，其可能與女性體脂更高有關(guān)。

1.1.2 運(yùn)動(dòng)

缺乏運(yùn)動(dòng)也是導(dǎo)致VLU再復(fù)發(fā)的主要原因之一［16］。研究［17］表明，每天步行距離＜200 m 是VLU的危險(xiǎn)因素。運(yùn)動(dòng)可加速靜脈血液回流，改善小腿肌肉泵功能，小腿肌肉泵是下肢靜脈血流血壓的重要調(diào)節(jié)器［18］，對(duì)效預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)和促進(jìn)身心健康有積極作用。

1.1.3 心理社會(huì)因素

VLU愈合緩慢，易反復(fù)復(fù)發(fā)，可能成為終身慢性傷口。慢性傷口可能會(huì)影響日常活動(dòng)及生活方式，造成社會(huì)孤立；外表改變可能導(dǎo)致自我形象紊亂；可能會(huì)出現(xiàn)恐懼、無力、焦慮、抑郁、敵意和排斥等負(fù)性情緒［10］。這些心理社會(huì)因素影響VLU再復(fù)發(fā)高危患者的自我護(hù)理活動(dòng)而對(duì)VLU再復(fù)發(fā)產(chǎn)生巨大影響［9］。另外中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到不良的精神刺激會(huì)發(fā)生調(diào)節(jié)功能障礙及內(nèi)分泌系統(tǒng)活動(dòng)異常，致血管間歇性或持續(xù)性痙攣，是VLU的重大誘因。在目前的研究證據(jù)中，關(guān)于心理社會(huì)因素對(duì)復(fù)發(fā)的研究有限，后期可開展更多的研究，進(jìn)一步探討關(guān)于VLU的心理社會(huì)影響因素。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 均衡飲食

鑒于營養(yǎng)不良是VLU再復(fù)發(fā)的重要因素。營養(yǎng)治療應(yīng)該納入預(yù)防計(jì)劃。一方面，對(duì)營養(yǎng)不足消瘦者，應(yīng)補(bǔ)充維生素、氨基酸、微量元素、脂肪酸及其他營養(yǎng)物質(zhì)［19］。另一方面，對(duì)營養(yǎng)過剩者，應(yīng)該控制飲食，健康膳食，減輕體質(zhì)量。另外評(píng)估特定營養(yǎng)干預(yù)對(duì)VLU再復(fù)發(fā)的影響，需要大樣本量，高質(zhì)量，多學(xué)科協(xié)作的研究。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)

研究［20］發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能明顯改善小腿肌肉泵功能和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍?，F(xiàn)階段的運(yùn)動(dòng)方式主要包括深蹲、步行、跑步、騎自行車、小腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)等。目前，國內(nèi)對(duì)預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)的運(yùn)動(dòng)方案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)最佳運(yùn)動(dòng)方案尚需進(jìn)一步研究證明。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)該簡(jiǎn)單、可測(cè)量、可實(shí)現(xiàn)，還要考慮家庭支持、患者參與感、安全性、定期效果反饋及動(dòng)態(tài)變化；另外對(duì)運(yùn)動(dòng)方案下發(fā)生的不良事件應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)分析，以求進(jìn)一步完善方案。還建議詳細(xì)報(bào)告運(yùn)動(dòng)方案（如頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和運(yùn)動(dòng)類型），以確定運(yùn)動(dòng)效果。

1.2.3 心理支持

一方面就患者而言，保持樂觀心態(tài)，參與制定健康目標(biāo)并遵循計(jì)劃，能積極認(rèn)識(shí)應(yīng)對(duì)疾病、保持生活質(zhì)量，提高治療依從性［21］。另一方面，Moffatt等［22］發(fā)現(xiàn)，沒有復(fù)發(fā)的VLU患者有更高的社會(huì)支持，因此家人的大力支持也有助于預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)。另外社區(qū)工作者及醫(yī)護(hù)人員要注意關(guān)注慢性傷口患者的心理健康，正確引導(dǎo)，以確保他們堅(jiān)持接受治療，積極預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)。

1.2.4 保護(hù)皮膚

因患肢局部營養(yǎng)不良，修復(fù)能力差，輕、淺、小的皮膚破損均可致難以愈合的慢性潰瘍，日常生活中應(yīng)避免外傷或感染；其次忌用肥皂等刺激性物品清潔皮膚，其會(huì)改變皮膚的pH水平，影響正常的菌群，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)刺激皮膚，使皮膚干燥；另外建議每天清潔皮膚后涂兩次保濕霜，并按毛囊生長方向按摩，減少阻塞毛囊和引起毛囊炎的可能性，涂抹按壓力度應(yīng)適宜。

1.2.5 戒煙

停止或減少吸煙。香煙中尼古丁會(huì)使血管收縮，影響血流；煙堿可導(dǎo)致血管收縮，血液黏稠度增加，易引發(fā)脈管炎，造成血管損傷。

2 二級(jí)預(yù)防

二級(jí)預(yù)防是通過對(duì)靜脈疾病高危人群的篩查盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)。慢性靜脈功能不全（靜脈曲張、靜脈返流）和深靜脈血栓后遺癥等都有可能導(dǎo)致VLU再復(fù)發(fā)；然而它也可能發(fā)生在功能性靜脈功能不全的基礎(chǔ)上，如肥胖或關(guān)節(jié)源性充血綜合征。另外在極少數(shù)情況下，靜脈畸形也會(huì)導(dǎo)致VLU再復(fù)發(fā)，防止靜脈曲張及慢性靜脈功能不全的進(jìn)一步發(fā)展，可以有效預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)；在血栓后綜合征患者中，應(yīng)通過有針對(duì)性的血栓預(yù)防來避免VLU再復(fù)發(fā)。

2.1 問診

醫(yī)護(hù)人員對(duì)病史的詳細(xì)詢問，了解疾病的臨床癥狀和體征，以便做出正確的判斷和針對(duì)性的干預(yù)。

2.2 輔助檢查

2.2.1 靜脈曲張相關(guān)的檢查

靜脈曲張相關(guān)的檢查包括特殊檢查、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)，影像學(xué)檢查包括下肢靜脈造影、血管超聲檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果可以判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和程度等。

2.2.2 靜脈血栓相關(guān)的檢查

彩色多普勒超聲檢查可顯示下肢深靜脈是否有血栓及血栓部位；下肢靜脈造影可直接顯示下肢靜脈有無血栓、血栓的形態(tài)、位置、范圍和側(cè)支循環(huán)情況；放射性核素檢查及血液檢查都可以對(duì)靜脈血栓進(jìn)行篩查。

2.2.3 其他檢查

體積描記檢測(cè)：用于評(píng)估深靜脈的反流、靜脈再通及側(cè)支循環(huán)情況，可以為深靜脈瓣膜功能判斷提供專業(yè)數(shù)據(jù)。下肢動(dòng)態(tài)靜脈壓：是評(píng)價(jià)靜脈高壓的檢查方法。D-二聚體檢測(cè)：多用在急性DVT篩查患者，陰性預(yù)測(cè)值高。

2.3 手術(shù)

研究［23］顯示，對(duì)于靜脈曲張患者，手術(shù)治療對(duì)降低VLU發(fā)生率有積極意義。另外慢性靜脈功能不全伴營養(yǎng)性疾病的患者，通過修復(fù)淺表功能不全的靜脈段，可以防止其進(jìn)展到VLU。

2.4 非手術(shù)治療護(hù)理措施

穿彈力襪或使用彈力繃帶；采取良好坐姿，休息或臥床時(shí)抬高患肢；避免腹內(nèi)壓及靜脈壓增高；預(yù)防皮膚感染；飲食低脂、富含纖維素的食物。

2.5 藥物治療

預(yù)防過程中使用藥物治療是必要且有效的，藥物主要包括靜脈活性藥物和其他藥物［24］。靜脈活性藥物的作用機(jī)制基本上都是提高靜脈張力，降低血管通透性，促使淋巴液和靜脈回流及增加肌肉泵功能［25］。國內(nèi)常用的靜脈活性藥物包括黃酮類、七葉皂苷類、香豆素類等，主要是對(duì)下肢的沉重、酸脹、疼痛及水腫等癥狀進(jìn)行治療。

3 三級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防是通過對(duì)VLU臨床期患者進(jìn)行對(duì)癥治療及管理，改善疾病轉(zhuǎn)歸、降低致殘率、預(yù)防并發(fā)癥及提高患者的生存質(zhì)量。

3.1 加壓療法

3.1.1 機(jī)制

促進(jìn)小腿肌肉泵的作用，在行走或站立時(shí)防止靜脈擴(kuò)張；增加靜脈血流的速度，減少炎癥；減少瓣膜功能障礙，防止靜脈回流；降低毛細(xì)血管濾過率，減少淋巴負(fù)荷；刺激淋巴管收縮；增加靜脈和淋巴系統(tǒng)的重吸收，減少水腫；改善皮膚營養(yǎng)等。

3.1.2 臨床應(yīng)用

加壓治療是治療VLU的金標(biāo)準(zhǔn)，定期加壓治療可以減少VLU再復(fù)發(fā)。加壓療法和其他基礎(chǔ)治療形成互補(bǔ)。有學(xué)者采用加壓療法對(duì)153名VLU患者進(jìn)行干預(yù)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組6個(gè)月后VLU再復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組［26］。

3.1.3 提高依從性

Clarke-Moloney等［27］發(fā)現(xiàn)加壓治療依從性高的患者復(fù)發(fā)率低。因此，應(yīng)提高患者對(duì)加壓治療的依從性，但缺乏加壓治療相關(guān)知識(shí)、不美觀、形象紊亂、穿脫困難且費(fèi)時(shí)［28］及費(fèi)用高、負(fù)性情緒、效果未達(dá)預(yù)期、疼痛、瘙癢、使用部位悶熱［29］等都會(huì)影響患者依從性。仲艷［30］發(fā)現(xiàn)依從性差還可能和缺乏家人支持、治療時(shí)間長等有關(guān)。因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及家屬培訓(xùn)；提高患者健康素養(yǎng)；做好心理護(hù)理；考慮患者自己穿脫能力，幫助選擇穿脫的輔助工具；對(duì)活動(dòng)度、舒適性和美觀進(jìn)行平衡；考慮患者的生活方式和工作種類，選擇合適的加壓治療方式并動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)而提高患者依從性，防止復(fù)發(fā)。另外，雖然加壓治療中少見不良事件報(bào)道，但下肢若存在動(dòng)脈性疾病，中等強(qiáng)度的加壓治療會(huì)引起壓力性損害，應(yīng)引起注意［31］。

3.2 手術(shù)治療

VLU的治療基本分為兩類，保守與手術(shù)治療。保守治療復(fù)發(fā)率高，且高度依賴于患者的依從性［32］。當(dāng)保守治療失敗時(shí)，常建議進(jìn)行手術(shù)治療［23］。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)及其他。微創(chuàng)手術(shù)包括：電凝、激光、射頻和微波等。研究［33］發(fā)現(xiàn)，接受泡沫硬化治療的患者12個(gè)月的復(fù)發(fā)率僅為9.2%。另有研究［23］發(fā)現(xiàn)，靜脈內(nèi)激光消融手術(shù)有助于減少復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)包括淺靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、交通靜脈結(jié)扎術(shù)、深靜脈瓣膜重建術(shù)等。一項(xiàng)長達(dá)10年的追蹤發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行淺表靜脈和穿孔靜脈聯(lián)合手術(shù)組比僅僅進(jìn)行壓力治療組VLU復(fù)發(fā)率更低［34］。但目前就手術(shù)治療方式的選擇，沒有明確的證據(jù)表明哪一種是最安全和最有效的，且也沒有證據(jù)表明手術(shù)治療優(yōu)于保守治療［35］。

3.3 中西醫(yī)藥物治療

藥物是治療VLU及預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)的重要手段。有國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)［36］使用彈力繃帶壓迫療法配合口服自擬益氣養(yǎng)血生肌湯能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，喝中藥組半年及1年VLU再復(fù)發(fā)率均明顯低于壓迫治療組。一方面，中藥臁瘡的治療方法是基于患者的整體情況，不針對(duì)血管的原發(fā)性病變，因此治療后也較常復(fù)發(fā)，且治療時(shí)間長。另一方面西醫(yī)的目標(biāo)是血管中的病變，缺乏對(duì)患者整體情況的考慮，療效因人而異。因此，有研究［37］進(jìn)行中藥結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療，使用中西醫(yī)結(jié)合治療組VLU再復(fù)發(fā)率更低。中西醫(yī)結(jié)合治療在VLU的臨床應(yīng)用也較為常見，合作效果也較好，期待更多高質(zhì)量的中西醫(yī)結(jié)合研究。

4 小結(jié)

全面有效的預(yù)防措施能降低VLU再復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。三級(jí)預(yù)防中應(yīng)以預(yù)防為主，結(jié)合治療，全面降低VLU再復(fù)發(fā)。在制定預(yù)防措施中，仍需要探索更多效果更好的預(yù)防方案或組合；其次，對(duì)預(yù)防方案的條目進(jìn)行量化或選用量化指標(biāo)，方便重復(fù)試驗(yàn)，檢驗(yàn)其預(yù)防效果；最后，從各個(gè)維度去提高患者及其家屬的健康素養(yǎng)，提高預(yù)防再復(fù)發(fā)的依從性、參與感等。未來期待預(yù)防VLU再復(fù)發(fā)方面有更多大樣本量的、高質(zhì)量的、跨學(xué)科協(xié)作的、多方面的研究。