徐佳佳，蘇云艷，伍夢雅

（江蘇省南京鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京，210008）

聯(lián)合瓣膜病，又稱多瓣膜病，是指兩個或兩個以上的瓣膜病變同時存在。心臟瓣膜疾病通過藥物治療效果并不理想，瓣膜置換術(shù)是治療重癥心臟瓣膜病的重要手段，具有良好的治療效果［1］。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種有效且能較長時間部分替代心肺功能、維持機體重要臟器血氧供應的高級體外生命支持系統(tǒng)［2-3］，可以代替心臟泵血功能，維持血液循環(huán)，為心功能嚴重受損的心臟術(shù)后患者提供心肺功能保障。連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）是通過連續(xù)的血液凈化療法來替代受損的腎功能，可用于治療外科手術(shù)后腎灌注不足的癥狀。本文總結(jié)了1例聯(lián)合瓣膜病患者緊急二次開胸后實施ECMO聯(lián)合CRRT救治的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，65歲，因“十天前外出行走時發(fā)現(xiàn)胸悶氣喘”于當?shù)蒯t(yī)院就診無效，現(xiàn)患者為求進一步治療于2021年1月04日來南京鼓樓醫(yī)院門診就診，門診擬“聯(lián)合瓣膜病”收治入院。查心超示：二尖瓣重度狹窄伴輕中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕中度關(guān)閉不全，左房附壁血栓形成，中度肺動脈高壓?；颊哂?021年1月12日在體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)+三尖瓣成行術(shù)+房顫射頻消融術(shù)+左房血栓清除術(shù)+左房折疊成行術(shù)，手術(shù)時間320 min，體外循環(huán)時間197 min，阻斷時間170 min?；颊咝g(shù)后返回監(jiān)護室，于當晚21：40分測心率138次/min，房顫節(jié)律，血壓50/20 mm Hg，指脈氧76%，急診床邊開胸，排查心包填塞的可能后發(fā)現(xiàn)左肺不張導致循環(huán)不穩(wěn)定立即植入ECMO輔助治療。術(shù)后第2天腎灌注不足行CRRT治療。ECMO運行8 h后循環(huán)穩(wěn)定，于術(shù)后第4天撤除ECMO，呼吸機輔助通氣8 d后，患者自主呼吸良好，指脈氧99%，順利拔除氣管插管后予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，術(shù)后第9天脫機改用儲氧面罩輔助呼吸，間斷血濾治療改善腎功能。術(shù)后第10天轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)予強心，營養(yǎng)心肌，調(diào)整腎功能，控制液體出入量的處理，于2021年2月5日康復出院。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)測生命體征

患者術(shù)后返回監(jiān)護室，24h動態(tài)監(jiān)測生命體征，間隔1 h記錄血壓，心率及心律的變化，回室當天21：40分患者循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，予以去甲腎上腺素0.3 ug/kg/min、多巴胺8.0 ug/（kg·min）、米力農(nóng)0.5 ug/（kg·min），測血壓73/42 mm Hg，加用垂體后葉素2 u/h后血壓仍無上升，剖胸探查，發(fā)現(xiàn)左肺不張，充分吸痰后左肺情況好轉(zhuǎn)，但患者氧合及循環(huán)仍然不穩(wěn)定，醫(yī)生會診后認為EMCO是有效的治療方法，于是立即予患者置入ECMO治療，ECMO運轉(zhuǎn)過程中，注意觀察患者生命體征及血流動力學的穩(wěn)定性。置入ECMO后患者心率為80次/min，橈動脈有創(chuàng)血壓為83/50 mmHg，股動脈血壓為109/57 mm Hg，循環(huán)逐漸穩(wěn)定。ECMO輔助61h后成功撤機。

2.2 心功能的維護

患者在ECMO輔助治療下，既要保證循環(huán)的穩(wěn)定，又要進行液體管理，患者心功能的維護難度較大。每班對有效循環(huán)和液體入量進行評估和管理，出入量的目標設(shè)置由醫(yī)護每日聯(lián)合查房時共同決定，護士準確記錄每小時的出入量，動態(tài)評估，班班交接。同時遵醫(yī)囑應用多巴胺，米力農(nóng)等血管活性藥增強患者心肌收縮力，維持患者收縮壓在110～120 mm Hg，以達到必要的循環(huán)灌注調(diào)節(jié)。關(guān)注患者心功能的指標，其中BNP結(jié)果由2 550下降至511 pg/mL，肌鈣蛋白T由4.330 ug/L下降至1.031 ug/L，術(shù)后第1天心超EF53%到術(shù)后第12天EF56%，患者心功能逐漸恢復，未發(fā)生心衰等并發(fā)癥。

2.3 抗凝管理

ECMO治療首選肝素鈉進行全身抗凝，當出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少癥或肝素抵抗時，可采用比伐盧定或阿加曲班進行抗凝聯(lián)合。抗凝期間每兩小時監(jiān)測激活全血凝固時間（ACT），維持ACT在180～220 s。每日復查活化部分凝血活酶時間（APTT），維持 APTT 在50～60 s［4］。ECMO聯(lián)合CRRT期間，由于血細胞受到了破壞，抗凝和凝血是治療非常重要的環(huán)節(jié)，抗凝過度易造成出血，反之則易引起血栓形成。CRRT上機前使用12 500 u肝素鈉+1 000 mL的生理鹽水進行管路預沖。患者在ECMO聯(lián)合CRRT期間凝血指標在目標值內(nèi)，ECMO管理無血栓形成。

2.4 氣道護理

患者經(jīng)歷了二次開胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，患者的呼吸功能受到了損傷，氣道護理尤其重要。患者術(shù)后第1天拔除氣管插管，術(shù)后第3天因氧合差，動脈氧分壓42.5 mm Hg，再次氣管插管，糾正低氧血癥，二次帶管期間在患者有自主呼吸的情況下，白天采用持續(xù)氣道正壓力通氣（CPAP）模式鍛煉患者自主呼吸，夜間使用鎮(zhèn)靜藥物，呼吸機模式調(diào)至同步間歇指令通氣（SIMV）模式，一方面鍛煉患者呼吸功能，另一方面讓患者得到充分休息，減少帶管痛苦［5-7］。每日拍胸片，觀察患者肺部情況，術(shù)后第4天胸片提示右上肺有炎癥滲出，由于肺內(nèi)滲出較多，肺表面活性物質(zhì)缺乏，氣道不開放，肺泡塌陷，必須采用高PEEP方能有效開放氣道，使肺泡復張，改善氣體分布［8］。患者痰液的性質(zhì)初始為淡血性稀痰，給予增加PEEP至8 mm Hg后淡血痰較前減少，逐漸變?yōu)榘尊ぬ?。術(shù)后第9天患者呼吸頻率16次/min，血氣分析氧分壓88 mm Hg后拔除氣管插管，后予序貫式無創(chuàng)輔助呼吸，間斷佩戴儲氧面罩，同時予患者呼吸功能鍛煉，指導深呼吸鍛煉和有效咳嗽，每天3次霧化吸入，予患者拍背體療，促進痰液排出，保持呼吸道通道，后過度至面罩吸氧。

2.5 腎功能的護理

CRRT聯(lián)合ECMO輔助治療有利于患者機體功能的恢復?；颊咝g(shù)后回室當天24 h尿量160 mL，予患者行CRRT治療，每小時觀察機器的各項參數(shù)，如血流量、超濾量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，及時正確處理各種報警，維持每天負平衡800～1 000 mL?；颊逤RRT治療后第3天自身有尿液解出，24 h尿量810 mL，予患者停用CRRT治療，術(shù)后第8天肌酐由術(shù)后第1天的594 umol/L降至170 umol/L?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)腎功能不全，患者停用CRRT治療期間，肌酐最高達到327 umol/L，遵醫(yī)囑予患者口服托伐普坦每天1片、開同復方a酮酸片4片每天3次。同時關(guān)注患者電解質(zhì)情況，每日靜脈藥液由糖水配置，口服滅菌用水，減少鈉氯的攝入。

3 討論

聯(lián)合瓣膜病術(shù)后緊急二次開胸后，其對治療的要求較高，且護理難度大。ECMO聯(lián)合CRRT治療，為心肺功能的恢復奠定了良好的基礎(chǔ)，與此同時護理人員要做好ECMO聯(lián)合CRRT運行的監(jiān)護和心功能的維護。ECMO聯(lián)合CRRT運行期間，要嚴格管路管理、無菌操作，做好醫(yī)護人員手衛(wèi)生，減少感染發(fā)生；密切監(jiān)測患者凝血指標及相關(guān)化驗檢查結(jié)果，定期核對機器的運行情況，預防和減少并發(fā)癥，保持管路通暢，確?；颊叩玫接行У木戎巍?/p>

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。