公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的問題和對策

陳思妗 中南大學湘雅醫(yī)院

引言

在新醫(yī)療改革的背景下，公立醫(yī)院面對的行業(yè)競爭壓力日益加劇，如何提升公立醫(yī)院的競爭實力，解決公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中的困境，是目前公立醫(yī)院需要重視的問題。而全面預(yù)算管理則是實現(xiàn)整合內(nèi)部資源、優(yōu)化資源配置、提升管理效率的有效管理手段，同時也是推進醫(yī)院內(nèi)部控制管理的有效方式，實現(xiàn)公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。因此，公立醫(yī)院加強全面預(yù)算管理對醫(yī)院的發(fā)展具有重要的積極意義。

一、公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的必要性以及意義

（一）公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的必要性

總體來說公立醫(yī)院的總體預(yù)算管理，在很大程度上需要受到來自醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標的驅(qū)動。2010 年國家出臺的《醫(yī)院財務(wù)制度》里首次規(guī)定了公立醫(yī)院的經(jīng)濟快速發(fā)展和重大變化需要實行全面預(yù)算管理。到現(xiàn)在全面預(yù)算管理已經(jīng)有了越來越多的實踐經(jīng)驗，憑借這些多年的經(jīng)驗，綜合預(yù)算管理被廣泛認可，并被視為一種全新的更有效率的管理控制方法，但是出于對各公立醫(yī)院的整體預(yù)算管理水平因醫(yī)院的具體情況而異的考慮，整體管理質(zhì)量和效率應(yīng)該還是有很大的改進空間的。同時由于中國新一輪的醫(yī)療保健制度改革的力度逐步變大，醫(yī)院建立和完善全面的預(yù)算管理機制，并在金融資產(chǎn)管理方面也要有一定的加強，基本上已經(jīng)成了現(xiàn)代醫(yī)院管理系統(tǒng)的基本要求。舉例來說目前公立醫(yī)院除中成藥的藥品的銷售已經(jīng)是零差率，以這樣的價格出售會使醫(yī)院的收入有很大的減少，這一部分的收入損失是需要醫(yī)院自己消化的，這就促進著醫(yī)院加強內(nèi)部管理，加強成本控制，加強全面預(yù)算管理。

（二）公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的意義

1.提升公立醫(yī)院的管理質(zhì)量

在醫(yī)療改革的要求下，公立醫(yī)院面對的行業(yè)競爭愈加激烈，公立醫(yī)院要不斷提升自身的綜合實力，以應(yīng)對日益激烈的行業(yè)競爭，而全面預(yù)算管理則是提升醫(yī)院綜合實力的重要手段之一。公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理，將醫(yī)院的整體目標分解至各個科室，逐步落實精細化管理，同時全面預(yù)算管理也能夠協(xié)助醫(yī)院對成本進行管控，整合醫(yī)院內(nèi)部的各項資源，減少醫(yī)院的管理流程，使醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)⒕性卺t(yī)療技術(shù)創(chuàng)新提升方面。公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理可以快速分析醫(yī)院管理過程中的關(guān)鍵點以及難點，及時采取有效措施并進行解決，避免其對醫(yī)院的發(fā)展造成較大的影響，保證醫(yī)院的管理職能能夠得到有效提升。

2.提升公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

公立醫(yī)院借助全面預(yù)算管理可以使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提升，主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一是解決了病人看病難和看病貴的問題。公立醫(yī)院不同于其他的醫(yī)療機構(gòu)，其具有一定的公益性質(zhì)，最主要的經(jīng)營管理目標是使人們能夠在經(jīng)濟實力可承擔范圍內(nèi)得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理優(yōu)化了內(nèi)部的資源分配，充分利用各項有效資源，優(yōu)化患者的看病流程，控制醫(yī)療服務(wù)過程中的成本投入，從而解決病人看病承擔不起費用的問題。二是緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。公立醫(yī)院通過全面預(yù)算管理制度以及內(nèi)部控制機制，對醫(yī)護人員的工作行為以及工作態(tài)度進行約束，最大限度地從源頭上減少患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生不滿的可能性，緩解醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、當前公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的問題

（一）全面預(yù)算管理未得到正確認識

盡管一些公立醫(yī)院已經(jīng)實施了全面預(yù)算管理，并開始在內(nèi)部推行，但是實際情況是這些公立醫(yī)院所實行的全面預(yù)算管理只是表面工作而已。有些公立醫(yī)院是換湯不換藥的形式工作，有些只是為了應(yīng)對上級領(lǐng)導的檢查，更有甚者只是單純地將總體預(yù)算管理的工作拋給財務(wù)部門，不但沒有任何積極的促進作用，反而給財務(wù)部門的工作人員平添了不必要的工作量。所有這些當前的狀況都表明，大部分的公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理意識缺乏正確的認識，而正是因為公立醫(yī)院沒有認識到全面預(yù)算管理促使醫(yī)院向好向快發(fā)展的作用，他們不會在這份工作上盡心盡力，自然在這個日新月異飛速發(fā)展的社會無法實現(xiàn)公立醫(yī)院良好健康發(fā)展。不僅如此，在實施全面預(yù)算管理的過程中，由于醫(yī)院員工對公立醫(yī)院的整體預(yù)算管理缺乏正確理解導致的預(yù)算管理工作不到位的現(xiàn)象也很多，這都是亟待解決的問題。

（二）預(yù)算編制缺乏合理性

公立醫(yī)院在預(yù)算編制環(huán)節(jié)存在較多的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，預(yù)算編制的制定未能與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標相聯(lián)系。醫(yī)院在制定預(yù)算編制過程中，忽略了醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標，預(yù)算管理目標與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標脫節(jié)，公立醫(yī)院過于重視短期的發(fā)展目標，未能調(diào)整長期發(fā)展目標與短期目標之間的關(guān)系。醫(yī)院在進行預(yù)算編制之前，缺少對醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的整體分析和研究，使得最終的預(yù)算編制在執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題，影響醫(yī)院的經(jīng)濟活動，全面預(yù)算管理也難以發(fā)揮其積極作用。第二，公立醫(yī)院的預(yù)算編制內(nèi)容不全面。部分公立醫(yī)院將預(yù)算編制當作財務(wù)部門的工作，醫(yī)院的其他科室并未積極參與預(yù)算編制，全面預(yù)算管理的全員性未能有效實現(xiàn)。公立醫(yī)院的醫(yī)療科室、醫(yī)療資產(chǎn)管理科室以及后勤部門等對預(yù)算編制的參與積極性較低，導致財務(wù)部門在制定預(yù)算編制時缺少可靠全面的數(shù)據(jù)支持。第三，預(yù)算編制方法單一。由于公立醫(yī)院對于全面預(yù)算管理的認識不到位，公立醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算編制大部分都存在方法不健全的問題。并且由于大多數(shù)的公立醫(yī)院的預(yù)算方法太過粗糙，彈性預(yù)算法和零基預(yù)算法等均沒有被應(yīng)用到工作當中，反而使用了一些并不精確的預(yù)算編制方法，這就導致了綜合預(yù)算管理水平達不到預(yù)想的水平，更難以滿足實際的需求。

（三）未重視預(yù)算執(zhí)行的控制與考核

如果醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)的建設(shè)相對延遲，信息建設(shè)取決于手動統(tǒng)計，這就會出現(xiàn)諸如統(tǒng)計過程較長，統(tǒng)計結(jié)果準確度低的問題，并且相關(guān)信息無法隨時傳遞給領(lǐng)導者。失去了可靠的參考標準，從而難以達到預(yù)期的效果。同時，預(yù)算實施過程靠人工進行勢必會導致主觀性太強，人為因素很大程度上會影響到執(zhí)行的水平，難以避免出現(xiàn)諸如預(yù)算支出未經(jīng)授權(quán)增加、預(yù)算范圍界定等問題，導致失去實施預(yù)算管理的作用。同樣預(yù)算評估是預(yù)算管理工作中的一個重要組成部分，預(yù)算考核很大程度上可以激發(fā)人們的工作熱情，提高預(yù)算管理水平，從而為公立醫(yī)院的績效考核工作的開展提供便利。然而大部分的公立醫(yī)院的這項工作都沒有很好地開展，這就使上述的工作變得難以開展，造成無法正確處理評估工作，對工作人員缺乏激勵作用，評估人員參與評估的積極性低等問題。其次評估體系的不完善也會導致預(yù)算評估無法納入醫(yī)院績效體系，從而無法有達到預(yù)算考核的作用。

（四）全面預(yù)算管理崗位設(shè)置不合理

部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理部門中的崗位設(shè)置存在一定的問題，在傳統(tǒng)管理模式的影響下，醫(yī)院的預(yù)算管理組織中負責預(yù)算管理工作的人數(shù)較少，甚至少數(shù)醫(yī)院僅安排一人進行預(yù)算編制、調(diào)整和審核工作，不僅預(yù)算管理效率低，而且預(yù)算管理的質(zhì)量也不能保證，預(yù)算管理崗位都由一人擔任，預(yù)算崗位職責不清晰，預(yù)算人員容易出現(xiàn)違規(guī)行為，給醫(yī)院帶來一定的損失。而且預(yù)算管理部門中缺少審核崗位對預(yù)算管理全過程進行審核監(jiān)督，預(yù)算管理工作出現(xiàn)失誤也無法被及時發(fā)現(xiàn)。另外，醫(yī)院其他科室遞交的科室預(yù)算并未進行自審，而財務(wù)部門對該科室的工作不了解，不能發(fā)現(xiàn)科室提供的預(yù)算中項目支出預(yù)算是否合理，也無法提出準確的修改意見，影響預(yù)算管理質(zhì)量。

（五）全面預(yù)算管理信息化建設(shè)不到位

從目前的實際情況來看，部分公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理信息化建設(shè)不足。隨著信息技術(shù)的不斷成熟，越來越多的事業(yè)單位和企業(yè)都積極引進信息技術(shù)進行內(nèi)部經(jīng)營管理，但是仍有少數(shù)醫(yī)院并未認識到信息技術(shù)對全面預(yù)算管理的重要性，雖然大多數(shù)公立醫(yī)院都已基本實現(xiàn)信息化管理，但是內(nèi)部現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)并未實現(xiàn)全面預(yù)算管理功能，預(yù)算管理部門仍然使用傳統(tǒng)的預(yù)算管理方式，導致全面預(yù)算管理效率較低，而且收集數(shù)據(jù)的時間較長，數(shù)據(jù)的準確性和時效性不能得到保證。

三、公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的對策

（一）正確認識全面預(yù)算管理

提高預(yù)算編制的質(zhì)量和效率首先需要提高對全面預(yù)算管理的認識，常見的做法有以下幾種：一是可以通過公告欄、內(nèi)部出版物或者是醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站等方法，加強醫(yī)院員工對于全面預(yù)算管理的認識，幫助醫(yī)院工作人員理解自己在全面預(yù)算管理方面的工作對于醫(yī)院建設(shè)的意義有多大；同時促進相關(guān)部門的溝通和協(xié)調(diào)，確?；A(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。二是需要財務(wù)部門有專人去組織預(yù)算教育研討會，借此普及與預(yù)算有關(guān)的財務(wù)知識，并針對其他部門的疑問能夠耐心細致地解答；預(yù)算績效考核是業(yè)務(wù)部門年終考核的關(guān)鍵，而同時財務(wù)部門咨詢工作的開展，也會有效地促進自身的認知，從而實現(xiàn)各個層次和各個環(huán)節(jié)的雙向整合。三是可以適當采用一些改進準備工作，避免盲目采用單一預(yù)算編制法，要科學合理；預(yù)算項目既不能太粗糙也不能太精細，細化程度需要仔細考察琢磨。

（二）優(yōu)化預(yù)算編制環(huán)節(jié)

公立醫(yī)院要加強預(yù)算管理，特別是預(yù)算編制環(huán)節(jié)，解決預(yù)算編制環(huán)節(jié)存在的問題，可以從以下幾個方面入手：

第一，加強預(yù)算管理與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的聯(lián)系?；卺t(yī)院的戰(zhàn)略目標和醫(yī)院的實際發(fā)展情況制定預(yù)算編制，并確定預(yù)算管理目標，預(yù)算管理目標要符合醫(yī)院的發(fā)展需求，而且目標不能定得過高或過低，并保證目標具有靈活性，同時將預(yù)算管理目標分解至各個科室中。

第二，完善并細化預(yù)算編制內(nèi)容。公立醫(yī)院應(yīng)當結(jié)合實際情況適當調(diào)整預(yù)算編制范圍，根據(jù)全面預(yù)算管理中的全員性，要求醫(yī)院的所有科室積極參與預(yù)算管理工作，向預(yù)算管理部門提供準確的科室預(yù)算，由預(yù)算管理部門進行匯總，從而制定全面的預(yù)算編制。

第三，完善預(yù)算編制方法。健全預(yù)算編制方法可以通過將預(yù)算管理系統(tǒng)制作得更加全面來實現(xiàn)，通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)將預(yù)算系統(tǒng)擴展到每個部門，并使用在線和離線相組合的方式來加強預(yù)算管理和實際業(yè)務(wù)諸如預(yù)審、執(zhí)行和報銷等；同時在提高預(yù)算管理效率的過程中，系統(tǒng)要能自動檢測執(zhí)行進度，這樣可以縮短統(tǒng)計時間，此外數(shù)據(jù)準確性也會有一定程度的提高。如果花費超出預(yù)算，則系統(tǒng)將自動無法通過批準，這一舉措將大大增加預(yù)算管理的嚴格程度；并且在執(zhí)行過程中，業(yè)務(wù)部門能夠根據(jù)批準的相關(guān)項目來離線執(zhí)行預(yù)算金額，從而預(yù)算支出限額也變得更清晰，大大減少了不必要的支出；付款流程中，業(yè)務(wù)部門能夠從預(yù)算系統(tǒng)中提交預(yù)算執(zhí)行訂單。如果執(zhí)行金額在預(yù)算之內(nèi)，則可以處理后續(xù)操作諸如批準和付款等；如果大于預(yù)算限制，則系統(tǒng)無法批準，將會被駁回。這樣一來就避免了人為因素的影響，極大地提高了管理的效率，有助于促進醫(yī)院管理的穩(wěn)定運行。此外，完善的預(yù)算管理系統(tǒng)使醫(yī)院的管理可以重建相關(guān)業(yè)務(wù)流程，由于在啟動的初始階段可能會發(fā)生一些不兼容之處，因此培訓工作以及意見和建議收集必須得到重視，從而能夠不斷改進和完善。預(yù)算分析是從會計到業(yè)務(wù)會計的過渡。預(yù)算分析工作做好的話，可以為領(lǐng)導的決策提供更可靠的選擇，這對加強醫(yī)院管理具有重大意義，所以這項工作需要醫(yī)院的大力援助，以加深預(yù)算分析的能力?？梢酝ㄟ^在基本原則、指標設(shè)置等工作中提出預(yù)算分析的標準，從而規(guī)范預(yù)算分析工作；綜合運用不同的分析方法，實現(xiàn)點對面的整合也是有效的手段之一；同時注意數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性也要重視。為了保證預(yù)算分析結(jié)果的高質(zhì)量，預(yù)算分析密切的信息溝通很有必要，這樣一來在發(fā)現(xiàn)重大偏差時，與相關(guān)業(yè)務(wù)部門加強溝通，進行合理搜索能夠更快更精確地找到原因。最后，利用預(yù)算分析進行工作情況通報時要加大宣傳力度，確保預(yù)算目標達到官方的預(yù)算分析結(jié)果。

（三）加強預(yù)算執(zhí)行的控制與考核力度

為了提高預(yù)算管理的整體水平，更重要的是要加強預(yù)算執(zhí)行的控制與考核力度。一來可以通過加強公共關(guān)系和教育等手段，營造積極的氛圍，使相關(guān)人員意識到他們在進行評估工作時能為醫(yī)院帶來什么?；诳陀^情況，實行科學的激勵措施，可以使評估人員更積極地參與評估工作，在提高醫(yī)院的整體效率中發(fā)揮重要作用。二者是可以將預(yù)算評估系統(tǒng)做得更系統(tǒng)，并整合到醫(yī)院的整體評估系統(tǒng)中，結(jié)合物質(zhì)和精神上的獎勵，將績效評估與年終獎金的分配聯(lián)系起來，利用評估結(jié)果作為激勵，鼓舞員工的士氣。明確的薪酬和懲罰機制能夠充分發(fā)揮預(yù)算評估工作的作用，加強總體運營的穩(wěn)定性。

（四）科學設(shè)置全面預(yù)算管理崗位

公立醫(yī)院在實施全面預(yù)算管理過程中工作任務(wù)較多，從預(yù)算編制環(huán)節(jié)開始到預(yù)算考核都需要大量的人員參與，若是預(yù)算管理各個環(huán)節(jié)崗位缺失或者關(guān)鍵崗位由同一人擔任，則會嚴重影響醫(yī)院的全面預(yù)算管理質(zhì)量。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)不相容崗位相互分離原則設(shè)置全面預(yù)算管理崗位，明確預(yù)算管理崗位的職責任務(wù)，全面提升預(yù)算管理質(zhì)量。

（五）加強全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

公立醫(yī)院需要提高對全面預(yù)算管理信息化建設(shè)的重視，積極引進信息技術(shù)，實現(xiàn)全面預(yù)算管理信息化，首先，公立醫(yī)院要樹立正確的信息化管理觀念，正確認識信息技術(shù)對全面預(yù)算管理水平提升的重要性；其次，公立醫(yī)院可以與軟件公司合作，基于醫(yī)院的實際需求，開發(fā)獨立的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，或者是在現(xiàn)有的信息管理系統(tǒng)中進行二次開發(fā)，實現(xiàn)全面預(yù)算管理功能模塊，與軟件公司達成合作關(guān)系，便于其在管理系統(tǒng)使用過程中能夠定期維護和更新管理系統(tǒng)；最后，公立醫(yī)院要對預(yù)算管理人員展開信息技術(shù)培訓，使其熟悉全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)，熟練操作管理系統(tǒng)，利用信息管理系統(tǒng)進行全面預(yù)算管理工作。

結(jié)語

總的來說，醫(yī)院開展全面預(yù)算管理就要狠抓經(jīng)濟責任方面的審計，經(jīng)濟責任的審計可以在外部提供監(jiān)督作用，對公立醫(yī)院主管的財務(wù)行為、收入和支出等進行監(jiān)督，并評估主管的工作勤懇與否等。因此，必須在所有環(huán)節(jié)上嚴格執(zhí)行。同時，為了有效地改善這諸如審計機構(gòu)面臨的風險、數(shù)據(jù)收集困難等問題，公立醫(yī)院需要提高監(jiān)督、評估和管理工作的有效性，從而實現(xiàn)全面的預(yù)算管理，任重而道遠。