陸文洪 李鑫磊 羅雯鵬 王真權(quán)

〔摘要〕 目的 探討“切”“補”“套”“注”四聯(lián)術(shù)治療女性出口梗阻型便秘患者的臨床療效。方法 選取2018年1月至2020年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科擬行手術(shù)治療的女性出口梗阻型便秘患者103例，按隨機數(shù)字表分為試驗組（n=35）、對照Ⅰ組（n=32）、對照Ⅱ組（n=36）。試驗組行“切”—選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissue selection therapy， TST）、“補”—直腸黏膜修補術(shù)、“套”—自動痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids， RPH）、“注”—消痔靈注射術(shù);對照Ⅰ組行TST聯(lián)合RPH;對照Ⅱ組行TST聯(lián)合直腸黏膜修補術(shù)、RPH。術(shù)后1、3個月對比3組治療有效率;術(shù)前、術(shù)后1、3個月對比3組Longo-排便梗阻綜合癥（obstruction defecation syndrome， ODS）評分;術(shù)后第3天采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）對比3組傷口疼痛情況;并對比術(shù)后3個月內(nèi)3組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后1個月，試驗組有效率高于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組，但3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月試驗組有效率明顯高于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05）。術(shù)后1、3個月3組Longo-ODS評分均較術(shù)前降低（P<0.05）;術(shù)后1、3個月，試驗組Longo-ODS評分均低于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05）。試驗組術(shù)后第3天VAS評分低于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05）。術(shù)后3個月內(nèi)試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05）。結(jié)論 “切”“補”“套”“注”四聯(lián)術(shù)能有效提高女性出口梗阻型便秘患者術(shù)后1、3個月有效率，降低術(shù)后Longo-ODS評分、VAS評分及并發(fā)癥總發(fā)生率。從而改善患者癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，獲得較滿意的遠期療效。

〔關(guān)鍵詞〕 出口梗阻型便秘;選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù);直腸黏膜修補術(shù);自動痔瘡套扎術(shù);消痔靈注射術(shù);Longo-ODS評分

〔中圖分類號〕R266? ? ? ? 〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.029

Evaluation of Clinical Efficacy of "Cut"， "Supplement"， "Set" and "Injection" Four-step

Associated Operation of Female Outlet Obstructive Constipation

LU Wenhong1， LI Xinlei2， LUO Wenpeng1， WANG Zhenquan1*

（1. The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China;

2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the clinical efficacy of "cut"， "supplement"， "set" and "injection" four-step associated operation of female outlet obstructive constipation patients. Methods 103 cases of female outlet obstructive constipation patients who were treated by surgery in The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from January 2018 to December 2020 were selected， and divided into experimental group （n=35）， control Ⅰ group （n=32）， and control Ⅱ group （n=36） according to random number tables. The experimental group underwent "cut"-tissue-selecting therapy stapler （TST）， "supplement"-rectal mucosa repair， "set"-Ruiyun procedure for hemorrhoids （RPH）， "injection"-Xiaozhiling injection; the control Ⅰ group underwent TST combined with RPH; the control Ⅱ group underwent TST combined with rectal mucosa repair and RPH. The effective rate of three groups was compared one and three months after operation. Before operation， one month and three months after operation， Longo-obstruction defecation syndrome （ODS） score of the three groups was compared. Three days after surgery， visual analogue scale （VAS） was used to compare the wound pain in the three groups. The incidence of complications in three groups was compared within three months after operation. Results One month after surgery， the effective rate of the experimental group was higher than that of the control Ⅰ group and control Ⅱ group， but the differences of three groups were not statistically significant （P>0.05）. Three months after operation， the effective rate of experimental group was significantly higher than that of control Ⅰ group and control Ⅱ group （P<0.05）. After one and three months after operation， the Longo-ODS score of three groups was lower than before operation （P<0.05）. The Longo-ODS score of the experimental group was lower than that of the control Ⅰ group and control Ⅱ group at one and three months after operation （P<0.05）. On the 3rd day after operation， the VAS score of experimental group was lower than that of the control Ⅰ group and the control Ⅱ group （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was lower than the control Ⅰ group and the control Ⅱ group （P<0.05） within three months after surgery. Conclusion The four-step associated operation of "cut"， "supplement"， "set" and "injection" can effectively improve the effective rate of female patients with outlet obstructive constipation at one and three months after operation， and reduce the Longo-ODS score， VAS score and the total incidence of complications after operation. So as to improve patients' symptoms， reduce postoperative complications， improve the treatment effect and obtain satisfactory long-term curative effect.

〔Keywords〕 outlet obstructive constipation; tissue-selecting therapy stapler; rectal mucosa repair; Ruiyun procedure for hemorrhoids; Xiaozhiling injection; Longo-ODS score

出口梗阻型便秘是常見的肛腸疾病，其病情復(fù)雜、各因素相互影響。多以直腸前突為主，好發(fā)于多胎順產(chǎn)的女性，易合并直腸黏膜內(nèi)脫垂，脫垂黏膜堆積在直腸膨大區(qū)，甚至覆蓋肛管上端進一步加重梗阻[1]。該病主要表現(xiàn)為排便過程異常，難以自行解出，常伴有肛門會陰墜脹感、便后不盡感等，是肛門局部解剖異常而形成的便秘綜合征[2]。由于直腸前壁缺乏臟器支持，且直腸前壁部先天性薄弱，分娩胎兒時過度擴張陰道后壁，致使陰道膈松弛，易形成直腸前突[3]。因此，該病的發(fā)生與女性盆腔結(jié)構(gòu)解剖特殊和生理功能改變密切相關(guān)。手術(shù)是解決該問題的重要手段之一，部分患者通過生物反饋、藥物等非手術(shù)治療可緩解，但病情嚴重者療效有限[4]。TST在出口梗阻型便秘的治療中發(fā)揮著巨大作用，但在遠期療效、并發(fā)癥發(fā)生率等方面不理想，仍需不斷探尋新的診療思路。本研究在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科臨床觀察的基礎(chǔ)上定義了“切”“補”“套”“注”四聯(lián)術(shù)：選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)（tissue selection therapy， TST）、直腸黏膜修補術(shù)、自動痔瘡套扎術(shù)（Ruiyun procedure for hemorrhoids， RPH）、消痔靈注射術(shù)，并以此分析聯(lián)合術(shù)式治療出口梗阻型便秘的可行性及前沿性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸二科于2018年1月至2020年12月擬行手術(shù)治療的女性出口梗阻型便秘患者103例。按隨機數(shù)表分為試驗組、對照Ⅰ組、對照Ⅱ組，分別為35、32、36例。3組患者年齡、病程、前突分度、分娩方式差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究通過湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會臨床科研審批。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 納入標準? （1）年齡30～70歲的分娩后女性患者;（2）排便困難且時間長，肛門或會陰有下墜感，肛門堵塞感，用力無法排出，甚至需用手插入陰道或肛內(nèi)幫助排便，便后肛內(nèi)墜脹、下腹墜痛等[5];（3）?？茩z查[6]：直腸前壁可觸及囊袋，黏膜堆于肛管內(nèi)，有包指感，肛門鏡見黏膜松弛、下垂;（4）排糞造影[7]：力排相見“鵝頸征”，且深度符合Ⅱ、Ⅲ度，伴有“漏斗”征。

1.2.2? 排除標準[8]? （1）合并肛門濕疹、肛瘺等其他肛門局部病變。（2）伴恥骨直腸肌痙攣等其他因素所致便秘;（3）發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤或其他腸道疾病者;（4）伴嚴重臟器疾病。（5）伴嚴重精神、心理疾病。

1.2.3? 脫落標準? 因個人原因拒絕隨訪觀察者;中途主動要求退出者;隨訪期間無法取得聯(lián)系者。

1.2.4? 剔除標準? 只有基線資料而無隨訪資料者;研究者判斷應(yīng)停止試驗者;試驗中受試者的并發(fā)癥嚴重影響療效判斷者;術(shù)中因非手術(shù)因素引起嚴重不良事件。

1.3? 治療方法

試驗組術(shù)式采用TST、直腸黏膜修補術(shù)、RPH、消痔靈注射術(shù)即“切”“補”“套”“注”四聯(lián)術(shù);對照Ⅰ組術(shù)式采用TST聯(lián)合RPH;對照Ⅱ組術(shù)式采用TST聯(lián)合直腸黏膜修補術(shù)、RPH。3組術(shù)前檢查，圍手術(shù)期治療，術(shù)后處理均按照參考文獻[9]執(zhí)行。

1.3.1? TST? 于肛緣外1.5 cm、3、7、11點各縫置一根7號線，置入擴肛器及內(nèi)芯，旋轉(zhuǎn)調(diào)整擴張器使直腸前壁充分暴露，絲線固定擴張器，在直腸黏膜下沿9→12→3點縫合荷包線，縫合高度盡量達到凹陷頂端，吻合器置于擴張器內(nèi)，將荷包線固定于底座中心桿，側(cè)孔引荷包線，平行于中心桿的適力牽引荷包線，旋緊底座擊發(fā)，退出吻合器并查看吻合口。

1.3.2? 直腸黏膜修補術(shù)? 用彎鉗夾住吻合口兩端黏膜并用線結(jié)扎。用3-0可吸收線縫合黏膜，從9點起頭，于吻合口上下0.5 cm直腸黏膜下進針行“8”字縫合，使鈦釘被直腸黏膜包埋，必要時加固，拆除固定器行套扎術(shù)。

1.3.3? RPH置入肛門鏡，充分暴露直腸后壁末端黏膜，以一次性套扎器在-0.09 MPa下將松弛黏膜吸入套扎器管腔，推下彈力線的套扎環(huán)到所吸入的黏膜根部并拉緊線結(jié)以結(jié)扎，釋放負壓，距結(jié)頭0.5 cm處剪斷彈力線。

1.3.4? 消痔靈注射術(shù)? 1∶1配伍消痔靈和生理鹽水，在黏膜下鈦釘上下分別注射3～5注，每注1～2 mL，直腸后壁散在注射，注射后充分揉散局部藥液，再于所套黏膜注射消痔靈，約1～2 mL，使其充盈隆起即可，放置引流管，術(shù)畢。

1.4? 觀察指標

1.4.1? 臨床療效? 術(shù)后1、3個月觀察3組臨床療效，治愈：手術(shù)治療后未見明顯異常，排便過程順利、無費勁感;顯效：手術(shù)治療后較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，排便過程稍欠通暢、稍費勁;有效：手術(shù)治療后較術(shù)前好轉(zhuǎn)，排便過程不通暢、費勁，但仍能自行排出，偶需開塞露等協(xié)助;無效：與術(shù)前相比便秘情況未見改善[10]。

1.4.2? 便秘自評得分? 術(shù)前、術(shù)后1、3個月采用Longo-排便梗阻綜合癥（obstruction defecation syndrome， ODS）評分[11]對比3組便秘情況，評分為0～31分，分值越高代表癥狀越嚴重。

1.4.3? 傷口疼痛 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）于術(shù)后第3天評價傷口疼痛情況，評分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難以忍受，分數(shù)與疼痛程度呈正比[12]。

1.4.4? 并發(fā)癥? 術(shù)后3個月內(nèi)觀察3組并發(fā)癥：肛門墜脹、大出血、肛門狹窄[13]。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以“x±s”表示，依據(jù)正態(tài)性及方差齊性采用單因素ANOVA或Kruskal-Wallis。計數(shù)資料以“率（%）”表示，采用χ2檢驗。結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 3組臨床有效率比較

術(shù)后1個月，試驗組有效率為97.143%高于對照Ⅰ組的90.625%、對照Ⅱ組的91.667%，但3組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，試驗組有效率為91.429%，高于對照Ⅰ組的78.125%、對照Ⅱ組的66.667%（P<0.05）。見表2。

2.2? 3組Longo-ODS評分比較

術(shù)前3組Longo-ODS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后1、3個月3組Longo-ODS評分均降低（P<0.05）。術(shù)后1、3個月試驗組Longo-ODS評分均低于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05）。見表3。

2.3? 3組VAS評分比較

術(shù)后第3天試驗組VAS評分低于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05）。見表4。

2.4? 3組并發(fā)癥比較

術(shù)后3個月內(nèi)，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為14.286%，低于對照Ⅰ組的37.500%、對照Ⅱ組的16.667%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義意義（P<0.05）;3組大出血、肛門狹窄單項并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組肛門墜脹發(fā)生率低于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

出口梗阻型便秘作為肛腸科常見疾病，發(fā)病率逐年上升，因病因病情復(fù)雜多變，治療方法各異。針對中重度直腸前突合并直腸黏膜脫垂，手術(shù)為主要的治療手段[15]。本次臨床試驗中，運用多種術(shù)式結(jié)合，是長期臨床觀察及實踐的經(jīng)驗總結(jié)。其中“切”，即運用TST僅選擇性切除直腸前壁組織，使前壁構(gòu)成大“C”型線性吻合口，消除囊袋的同時讓前壁變得緊繃，還原肛門正常結(jié)構(gòu)功能[14]。TST是改良術(shù)式，僅用一把吻合器，與傳統(tǒng)吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)（stapled trans-anal resection， STARR）相比，操作簡單，技術(shù)失誤的可能性低。在齒狀線上部選擇性切除直腸組織，吻合口為大“C”半弧形，提高了吻合口質(zhì)量和手術(shù)安全性，避免了狹窄出現(xiàn)的風(fēng)險。鈦釘在吻合口局部刺激出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，鈦釘從筋膜到黏膜層形成致密瘢痕黏連，直腸前壁形成了一個緊繃狀態(tài)，加強了直腸前壁力量[16]。“補”為直腸黏膜修補術(shù)，可使前壁黏膜更加緊繃，減少松弛、脫垂黏膜堆積，前壁更加平整，大便可以通暢排出，縫合后也讓前壁更加堅固，增加前壁抵抗力量，保證了前壁抵抗張的能力[17]?！疤住奔床捎肦PH通過負壓吸起后壁黏膜并用彈力線結(jié)扎。該術(shù)式可消除直腸后壁脫垂黏膜組織，減少黏膜堆積造成的不通暢，恢復(fù)直腸末端順應(yīng)性。“注”即為消痔靈注射術(shù)，消痔靈作為一種蛋白凝固劑，主要為鞣酸（五倍子）等組成，蛋白質(zhì)在局部被凝固、沉淀，形成無菌性的炎癥[18]。在前壁構(gòu)成纖維化瘢痕，增進修復(fù)直腸陰道隔。松弛黏膜因炎癥反應(yīng)與肌層相黏，懸吊前壁部分黏膜，降低復(fù)發(fā)可能。同時也可栓塞血管[19]，降低鈦釘、套扎脫落出血風(fēng)險。消痔靈注射術(shù)作為中醫(yī)特色療法，不但能減少局部腸道炎癥，還能降低炎癥性刺激對局部感受器的影響。

本次臨床試驗首次采用“切”“補”“套”“注”四聯(lián)術(shù)治療出口梗阻型便秘，該術(shù)式雖步驟復(fù)雜，但單一操作并無難點。通過臨床有效率比較，術(shù)后1個月試驗組有效率高于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個月試驗組有效率明顯高于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05），證明“切”“補”“套”“注”四聯(lián)術(shù)可有效提高術(shù)后遠期臨床療效。術(shù)后1、3個月試驗組Longo-ODS評分低于對照Ⅰ組、對照Ⅱ組（P<0.05），說明四聯(lián)術(shù)可有效解決患者肛門局部梗阻問題，緩解排便困難及伴隨癥狀。TST僅切除直腸前壁，吻合口為大“C型”，保留了直腸后壁的完整性，極大程度上防止了狹窄的形成。結(jié)合RPH可套扎消除后壁脫垂黏膜，恢復(fù)直腸順應(yīng)性。直腸黏膜縫合術(shù)和消痔靈再次加固直腸前壁，疤痕組織形成讓直腸前壁抗張能力增強，降低了鈦釘脫落時出血的風(fēng)險?！扒小薄把a”“套”“注”四聯(lián)術(shù)反復(fù)加固直腸前壁，讓患者療效得到保證。同時手術(shù)作為一種治療手段，可以干預(yù)便秘和負性情緒的不良循環(huán)[20]，進一步改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，“切”“補”“套”“注”四聯(lián)術(shù)能有效提高女性出口梗阻型便秘患者術(shù)后1、3個月有效率，降低術(shù)后Longo-ODS評分、VAS評分及并發(fā)癥總發(fā)生率。從而改善患者癥狀，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，獲得較滿意的遠期療效，值得臨床推廣。

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