韓稷鈺 李寧 劉瑩 肖志波

[摘要]聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而且多種并發(fā)癥往往共存。目前，臨床主要處理方法有穿刺或小切口抽吸法，手術(shù)切開取出注射物，內(nèi)窺鏡微創(chuàng)取出法等。注射物取出后對乳房形態(tài)修復(fù)的方式主要有一期和二期乳房硅膠假體置入兩種方式。本文旨在分析比較聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后各種處理方法的優(yōu)劣，重新考量現(xiàn)存方法的合理性和不足之處。從循證醫(yī)學(xué)角度對現(xiàn)存的多種手術(shù)方法和乳房形態(tài)修復(fù)方法進行評價和綜述。

[關(guān)鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠;注射隆乳;并發(fā)癥;乳房形態(tài)修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0188-02

Rethinking the Treatment of Breast Injury after Augmentation Mammoplasty with Polyacrylamide Hydrogel Injection

HAN Ji-yu， LI Ning， LIU Ying， XIAO Zhi-bo

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang， China）

Abstract：There are many complications after polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation， and a variety of complications often coexist.At present，the main clinical treatment methods include puncture or small incision aspiration， surgical incision to remove the hydrogel， and endoscopic minimally invasive surgery. There are two main ways to repair the shape of breast after the injection is removed： one-stage and two-stage breast silicone prosthesis implantation. The purpose of this paper is to analyze and compare the advantages and disadvantages of various treatment methods after augmentation mammoplasty with polyacrylamide hydrogel injection， and to reconsider the rationality and shortcomings of the existing methods. From the perspective of evidence-based medicine， this paper evaluates and reviews the existing methods of surgery and breast morphological repair.

Key words：polyacrylamide hydrogel; breast augmentation with injection; complications; breast shape repair

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAHG）曾是廣大求美者喜愛的乳房軟組織填充物，1997年從烏克蘭引入國內(nèi)，之后也出現(xiàn)了國產(chǎn)的PAHG，PAHG注射隆乳以操作簡單、創(chuàng)傷小及見效快的優(yōu)點迅速風(fēng)靡全國。但隨著時間推移各種并發(fā)癥不斷出現(xiàn)，CFDA遂于2006年4月30日，禁止了該材料的生產(chǎn)使用。到目前為止PAHG已經(jīng)禁用十幾年之久，然而其引起的乳房后續(xù)損害仍在臨床上多見，現(xiàn)對治療PAHG隆乳并發(fā)癥的治療方法進行評價和綜述。

1? PAHG注射隆乳后的取出方法及優(yōu)劣

1.1 穿刺抽吸方法取出乳房注射物：采用乳房下皺襞小切口擠出注射物，反復(fù)沖洗抽吸的治療方式曾被廣泛使用，然而現(xiàn)有證據(jù)表明盲視下的抽吸不能將注射物完全去除，術(shù)后殘留率和復(fù)發(fā)率均較高[1]。盲視下操作會導(dǎo)致注射物層次更加混亂，使后續(xù)手術(shù)難度加大。有很多文獻報道硬結(jié)是術(shù)后常見并發(fā)癥，可分為局限性硬結(jié)、散在性硬結(jié)、彌漫性硬結(jié)以及深部硬結(jié)等[2-3]。對于PAHG注射隆乳術(shù)后的典型并發(fā)癥，無論是穿刺抽吸還是乳房下皺襞小切口盲視下抽吸，都無法徹底解決類包膜包裹的PAHG所形成的硬結(jié)。另外，抽吸法所造成的腔道可能會加速注射物游走等新的并發(fā)癥發(fā)生。所以，多數(shù)學(xué)者不建議采用這種盲視下穿刺抽吸的方式來處理PAHG并發(fā)癥。

1.2 開放式手術(shù)取出注射物：開放式手術(shù)是目前臨床上使用較多的手術(shù)方式，即在乳暈切口直視下切開取出注射物，并切除類包膜和乳房、胸大肌變性組織，力求盡可能完全地去除PAHG。乳暈切口相對較隱蔽，患者接受度也高[4]。徐海清[5]對取出方法進行了比較，結(jié)果顯示經(jīng)乳暈切口開放式手術(shù)方法幾乎可以絕大部分清除PAHG，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。鑒于PAHG具有流動性，加之注射醫(yī)生操作技術(shù)水平不同，注射層次不規(guī)范，導(dǎo)致了PAHG向局部及遠處游走[6]。在取出PAHG過程中，過分地盲目追求徹底取出造成乳房下腔道和間隙，是促使PAHG進一步向遠處游走的另一個潛在危險因素。

1.3 內(nèi)窺鏡在取出注射物中的應(yīng)用：隨著外科微創(chuàng)理念的發(fā)展，有些醫(yī)生采用內(nèi)窺鏡取出乳房PAHG，其優(yōu)點有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后組織粘連少，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快等[7-9]。但是單純依靠內(nèi)窺鏡手術(shù)取出PAHG是否科學(xué)仍值得思考。內(nèi)窺鏡下很難將PAHG產(chǎn)生的纖維類包膜徹底清除，僅使用內(nèi)窺鏡取出PAHG的手術(shù)適應(yīng)證非常局限，且術(shù)后多有殘留[10-11]，因此，內(nèi)窺鏡手術(shù)僅作為其他術(shù)式的補充。

2? PAHG與乳腺癌的關(guān)系

PAHG注射隆乳合并乳腺癌仍缺乏大量的，規(guī)范的臨床隨機對照研究。目前，僅有少量的個案報道和小樣本臨床研究[12-14]。盡管有報道稱聚丙烯酰胺水凝膠的單體丙烯酰胺水凝膠具有神經(jīng)毒性和腎毒性等，在人體內(nèi)長時間的累積會對身體造成損害，但無法證明PAHG的單體毒性與乳腺癌之間的直接相關(guān)性[15]。對于有毒性的單體在體內(nèi)含量的問題也有不同的說法。有文獻報道稱PAHG在注射入體內(nèi)前，在聚合物的制造過程中就存在部分單體，但含量很低。在注入人體后，由于體內(nèi)生物酶的降解作用，單體含量較該物質(zhì)體外存在時更低。體內(nèi)較低濃度的單體不足以引起乳腺癌變[16]。但也有研究報道PAHG被注射入體內(nèi)后發(fā)生降解，使體內(nèi)的丙烯酰胺水凝膠單體量有所增加，會對身體造成損害[17]。SFDA禁用PAHG不是建立在PAHG致乳腺癌的基礎(chǔ)上，而是使用該產(chǎn)品會出現(xiàn)游走、硬結(jié)、感染等各類并發(fā)癥的風(fēng)險[18]。因此，PAHG是否致乳腺癌有待進一步研究。

目前，對于沒有任何癥狀及取出意愿的就醫(yī)者，是否需要預(yù)防性取出PAHG值得進一步探索。很多注射了PAHG的就醫(yī)者沒有任何不適癥狀，因此也沒有任何心理壓力，對于沒有任何癥狀且乳房形態(tài)良好的就醫(yī)者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)綜合考慮其年齡以及對乳房形態(tài)的要求，客觀評估立即預(yù)防性的取出注射物的必要性。對于有強烈心理負擔(dān)和有取出注射物意愿的就醫(yī)者，應(yīng)當(dāng)滿足其訴求。所以，對于無癥狀且無取出意愿者，是否需要立即預(yù)防性取出注射物值得進一步研究。

3? 取出PAHG術(shù)后修復(fù)乳房形態(tài)的方法

在糾正PAHG取出后的乳房畸形，通常有術(shù)后即刻放置假體和術(shù)后二期再放入假體兩種方案。部分學(xué)者支持如就醫(yī)者強烈要求且術(shù)后乳房局部條件允許，可以考慮一期置入假體[19-20]。而對于乳房注射物感染，層次不清楚，分布散亂，術(shù)后損傷較大的就醫(yī)者不建議一期置入假體，此類就醫(yī)者如果勉強一期置入假體，殘留的注射物可能會對置入的硅膠假體產(chǎn)生不利影響，引起新的其他并發(fā)癥。

4? 小結(jié)和展望

綜上，目前在治療PAHG注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的理念上仍然存在分歧?；谘C醫(yī)學(xué)原則，術(shù)前常規(guī)行乳房磁共振檢查，精準(zhǔn)定位PAHG的分布和層次。開放式手術(shù)切開取出PAHG是目前最好的選擇，對于乳房損害嚴重，取出術(shù)后殘留不可避免的就醫(yī)者，應(yīng)注意遠期隨訪。針對就醫(yī)者的個性化治療是今后的發(fā)展方向。

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[收稿日期]2020-03-16

本文引用格式： 韓稷鈺，李寧，劉瑩，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后乳房損傷處理方法的再思考[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（6）：188-189.