李瑞國 王占有

摘要：在針刀醫(yī)學(xué)四大基本理論中慢性軟組織損傷理論在臨床診療中具有不可替代的作用。在對針刀醫(yī)學(xué)中慢性軟組織損傷的概念、范疇、分類和致病特點進(jìn)行全面分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床診療心得，提出慢性軟組織損傷的“冰山理論”。在臨床診治過程中，最先了解到的患者信息往往為現(xiàn)象、為疾病冰山的尖部，最重要的卻是疾病冰山的下部，即隱性的持久的起決定性作用的冰山之體，具體為人體廣泛的慢性積累性軟組織損傷，這些才是疾病的最終根源。

關(guān)鍵詞：針刀醫(yī)學(xué);慢性軟組織損傷;“冰山理論”

針刀醫(yī)學(xué)誕生以來，以其強大的生命力快速發(fā)展，并不斷刷新軟組織損傷、疼痛、脊柱醫(yī)學(xué)、康復(fù)領(lǐng)域治療技術(shù)的比重格局，可以預(yù)言未來針刀技術(shù)與理論必將持續(xù)刷新醫(yī)學(xué)多學(xué)科、多領(lǐng)域的治療現(xiàn)狀，乃至成為主要的治療手段之一，原因很簡單，就是因為其臨床確切的療效，未來針刀醫(yī)學(xué)的地位也是靠療效，療效就是硬道理，那么為什么療效好？筆者認(rèn)為針刀好的療效是基于以下幾個方面。

1工具創(chuàng)新

針刀是結(jié)合針灸針和外科手術(shù)刀的一種微創(chuàng)醫(yī)療器具，既具備針灸針對機體功能調(diào)整的功能，同時具備了外科手術(shù)刀對機體部分結(jié)構(gòu)調(diào)整的作用，兩種器具的結(jié)合使得針刀在臨床診療中可發(fā)揮兩者共有的優(yōu)勢，可對機體機能進(jìn)行調(diào)整，還可以對人體結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，起到“有形與無形兼顧、形氣同調(diào)”的作用。

2理論創(chuàng)新

柳百智教授曾談及“針刀是工具，理論是靈魂”，由此可見，理論創(chuàng)新之重要。針刀醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人朱漢章教授及其他同道的針刀前輩們所創(chuàng)立的針刀醫(yī)學(xué)早期“慢性軟組織損傷的動態(tài)平衡失調(diào)理論、骨質(zhì)增生理論、經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的認(rèn)識、閉合性手術(shù)理論”的四大基礎(chǔ)理論是靈魂與核心。針刀醫(yī)學(xué)理論將中醫(yī)學(xué)的抽象思維方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的形象思維模式相結(jié)合，有形與無形相結(jié)合使過去難以診療的疾病變得應(yīng)手取效。實踐也證明，充分理解掌握針刀醫(yī)學(xué)四大基礎(chǔ)理論的同仁臨床更加得心應(yīng)手，療效更好。筆者在多年的臨床工作及多次跟隨針刀前輩們學(xué)習(xí)過程中對慢性軟組織損傷性疾病的病因病理有了一些新理解，現(xiàn)詳述如下。

3針刀醫(yī)學(xué)慢性軟組織損傷的認(rèn)識

3.1慢性軟組織損傷概念

針刀醫(yī)學(xué)將人體組織分為軟組織和硬組織，硬組織主要是指骨骼，而軟組織是除了硬組織以外的所有機體組織。軟組織損傷按其發(fā)病的緩急被分為急性軟組織損傷與慢性軟組織損傷，急性軟組織損傷必定伴隨或最終導(dǎo)致慢性軟組織損傷，所以本次主要討論慢性軟組織損傷。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性軟組織損傷是機體除硬組織之外的所有軟組織所導(dǎo)致的緩慢演變而成的損傷性疾病。這一概念與傳統(tǒng)的軟組織損傷及慢性軟組織損傷性疾病相比，已經(jīng)大大超越了其范疇。此范疇的擴(kuò)大為臨床中重新深刻認(rèn)識慢性疾病提供重要理論支持。慢性軟組織損傷的內(nèi)涵是多種因素導(dǎo)致的慢性損傷及機體自我修復(fù)過程中繼發(fā)導(dǎo)致的慢性損傷，其外延則表現(xiàn)為纏綿難愈的臨床疾患。

3.2慢性軟組織損傷范疇

慢性軟組織損傷主要指運動系統(tǒng)的器官和組織的慢性損害，其范疇局限在肌肉、筋膜、韌帶、腱鞘、滑囊、關(guān)節(jié)囊等組織。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為這是不全面的，其范疇不應(yīng)只有上述組織和器官，應(yīng)涵蓋所有內(nèi)臟器官、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及與其相連的韌帶、筋膜等組織器官。以上的所有組織、器官的慢性損傷都應(yīng)該屬于慢性軟組織損傷，譬如臨床中的腸粘連和腦血管病后遺癥等病變。由此范疇的擴(kuò)展，也使臨床治療慢性軟組織性疾病不僅僅只指運動系統(tǒng)疾病，還應(yīng)包括內(nèi)臟、神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)等疾患，拓寬了慢性軟組織損傷的疾病譜。

3.3慢性軟組織損傷的分類

朱漢章教授創(chuàng)立針刀醫(yī)學(xué)伊始，依據(jù)慢性軟組織損傷的損傷因素將軟組織損傷分為11種類型分別為暴力損傷、積累性損傷、情緒性損傷、隱蔽性損傷、疲勞性損傷、侵害性損傷、人體自重性損傷、手術(shù)性損傷、病損性損傷、環(huán)境性損傷、功能性損傷。損傷是指人體組織受到不同程度地破壞，如破裂、斷裂、變形、壞死、循環(huán)通道堵塞、缺損等。

3.4慢性軟組織損傷的病理機制

無論以上11種損傷類型中哪一種或哪幾種對機體造成損傷，其損害的基本病理過程在組織形態(tài)學(xué)上是十分相似的;無論是急性軟組織損傷的發(fā)展期或者后期，以及慢性軟組織損傷的過程中，都必將激活人體的自我修復(fù)機能，而機體自我修復(fù)中均會不同程度的產(chǎn)生粘連、攣縮、堵塞等病理產(chǎn)物，而這些病理產(chǎn)物會導(dǎo)致新的慢性軟組織損傷，如此進(jìn)入損傷、加重、再損傷的惡性循環(huán)之中。以往認(rèn)為這種慢性軟組織損傷的惡性循環(huán)只是存在于韌帶、肌肉、筋膜、腱鞘、關(guān)節(jié)、滑囊等運動系統(tǒng)之中。很多時候還沒有意識到內(nèi)臟器官、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及與其相連的韌帶、筋膜等組織器官同樣存在這樣基于慢性軟組織損傷的惡性循環(huán)。認(rèn)識到這一點將給我們治療除了運動系統(tǒng)以外的疾病提供一條新的思路。

3.5慢性軟組織損傷的特點

朱漢章教授所講慢性軟組織的概念及軟組織損傷范疇與損傷機理、特點可知，對于人體而言慢性軟組織損傷具備以下特點。

3.5.1慢性軟組織損傷的不可避免性從人類進(jìn)化角度來分析，人類從爬行到直立行走必定會付出一定的代價，這個代價就是人體在一個不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)上始終要維持穩(wěn)定。再者人體大多數(shù)是在運動之中，而運動的同時必定會對機體帶來或多或少的組織損傷，現(xiàn)代人雖然運動少了，但是長期保持特定姿勢的靜力性損傷增加，劉曄認(rèn)為連續(xù)的靜力性負(fù)荷可對骨骼肌微觀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生累積性損害。所以無論是運動或靜止只要過度就會造成慢性軟組織損傷，是不可避免的。

3.5.2慢性性軟組織損傷的廣泛性與多發(fā)性針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性軟組織損傷是可以發(fā)生在除硬組織以外的所有軟組織，其所導(dǎo)致的疾病可涵蓋循環(huán)、消化、呼吸、內(nèi)分泌、生殖、運動、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且臨床中慢性軟組織損傷性疾病是主要就診因素之一。如人體久站、久行、久坐過程中，多損傷筋、肉、骨等組織器官且損傷部位是廣泛分布的，包含枕后肌群及筋膜，第2頸椎棘突周圍軟組織，第5、第6、第7椎周圍軟組織，胸腰結(jié)合段，腰椎橫突周圍，腰骶區(qū)，雙側(cè)臀中肌，雙側(cè)岡上、下肌，髂脛束，腓腸肌等部位和組織。由此可見，慢性軟組織損傷的廣泛性和多發(fā)性。

3.5.3慢性軟組織損傷的隱蔽性筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)慢性軟組織損傷表現(xiàn)出相應(yīng)臨床癥狀的其實只占慢性軟組織損傷的一小部分，而更多慢性軟組織損傷處在一個臨床癥狀與健康狀態(tài)的一個過渡期，而這個過渡期被稱為慢性軟組織損傷的代償期。假如突破了這個代償期的臨界點則表現(xiàn)出來相應(yīng)的臨床癥狀叫作慢性軟組織損傷的失代償期或疾病期。而處在慢性軟組織損傷的代償期時，一方面臨床醫(yī)師認(rèn)識不足使其不能被診斷;另一方面由于臨床相關(guān)檢查和輔助設(shè)備沒有特異的檢查方法，使其不能夠及時被診斷。所以這種慢性軟組織損傷的代償期多是存在、且隱蔽不可見的。

3.5.4慢性軟組織損傷的復(fù)雜性慢性軟組織疾病多呈急性與慢性交替發(fā)作或同時發(fā)作，即很多慢性軟組織損傷疾病中既有慢性損傷，同時伴有急性損傷，多是混合發(fā)病。引起慢性軟組織損傷的因素多不是一種因素導(dǎo)致的，多有兩種或兩種以上的誘因，還有慢性軟組織損傷大多是多部位、多系統(tǒng)同時發(fā)病，譬如一個膝關(guān)節(jié)損傷的患者可同時伴有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或是循環(huán)系統(tǒng)疾病。

4冰山理論本意

基于上述針刀醫(yī)學(xué)對慢性軟組織損傷的病因病理及致病特點的認(rèn)識，結(jié)合筆者長期從事臨床工作中對慢性軟組織損傷性疾病的診療體會，為了更好地說明慢性軟組織損傷特性，更好地指導(dǎo)臨床診療過程，所以提出了慢性軟組織損傷的“冰山理論”。簡要概括冰山理論的本意是指，海水中的冰山可分為水平面以上可見的小部分和水平面以下不可見的大部分兩部分，冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上，冰山水平面以下部分的姿態(tài)決定冰山水平面以上部分的姿態(tài)。

5冰山理論與慢性軟組織損傷的臨床引意

怎樣更好地理解“冰山理論”，“冰山理論”又是如何指導(dǎo)臨床的？筆者認(rèn)為當(dāng)從三個方面去把握。慢性軟組織損傷可分為可見部分與隱藏部分，人體患病后，患者感受所產(chǎn)生主訴可表達(dá)的部分為冰山之尖部，最易被醫(yī)生認(rèn)知的也多為冰山之尖部，而冰山水平面以下的部分即疾病醞釀過程、前期鋪墊過程的諸多矛盾十分隱蔽，較難被我們觸及和重視，多被忽視。具體來講，冰山水平面上的尖部為患者所感知表達(dá)可形成主訴的部分、即醫(yī)者所直觀可見的部分;水平面下的大部分為患者感知模糊或無明顯感知的疾病基礎(chǔ)、也是醫(yī)者不易重視、經(jīng)常忽略的隱性矛盾。慢性軟組織損傷的隱藏部分是臨床重點，“冰山的重心在水平面以下而不在水平面之上”，疾病的主要矛盾在顯性表現(xiàn)之后，看到的是現(xiàn)象，現(xiàn)象背后是本質(zhì)，看問題要抓住事物的本質(zhì)，所看到的患者表現(xiàn)出來的痛苦是現(xiàn)象，要分析其重心之所在，要想完美解決整個問題，需充分認(rèn)識疾病的重心所在，認(rèn)識痛苦背后潛在的根源與形成的背景。慢性軟組織損傷的隱藏部分決定了可見部分，“下面的姿態(tài)決定上面的姿態(tài)”，由此可知，疾病的本質(zhì)決定現(xiàn)象，主要矛盾決定外在表現(xiàn)，隱性的決定顯性的，未知的決定已知的，所以臨床中要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，重點去抓住隱性的起決定因素的本質(zhì)，從而達(dá)到治病必求其本的目的。

6冰山理論與慢性軟組織損傷的臨床價值

6.1指導(dǎo)臨床預(yù)防

依據(jù)冰山理論對軟組織損傷的認(rèn)識，慢性軟組織損傷的發(fā)展是持續(xù)存在的，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)是必然的結(jié)果，所以在其沒有出現(xiàn)臨床癥狀之前應(yīng)用針刀進(jìn)行有效的干預(yù)是非常有必要的。在沒有出現(xiàn)臨床癥狀之前運用針刀進(jìn)行針對治療，不僅可以預(yù)防或延緩臨床癥狀的發(fā)生，同時也可提高機體對慢性軟組織損傷的調(diào)控能力。冰山理論更為針刀醫(yī)學(xué)在疾病的預(yù)防領(lǐng)域提供了一定的理論支持，為針刀醫(yī)學(xué)在亞健康狀態(tài)和疾病前期的防控中拓寬了思路。這也和中醫(yī)“不治已病，治未病”的防治理念相符合的。

6.2指導(dǎo)臨床診斷

冰山理論認(rèn)為疾病是可分為顯性和隱性兩部分，而現(xiàn)在臨床中使用的檢查和診斷方法多是對顯性部分有價值，如X線、CT、MRI等檢查只能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)結(jié)構(gòu)性改變的疾病，而對隱性的沒有臨床結(jié)構(gòu)性改變的疾病力不從心。筆者認(rèn)為對于慢性軟組織損傷的診斷相關(guān)的影像學(xué)檢查是可以作為參考的，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，冰山理論認(rèn)為的慢性軟組織損傷的隱性部分是要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于顯性部分的，所以對慢性軟組織損傷的隱性部分的診斷就顯得至關(guān)重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是肌肉失衡理論和肌筋膜鏈理論以及朱漢章教授提出的動態(tài)平衡失調(diào)理論，都為慢性軟組織損傷提供了新的診斷思路。筆者認(rèn)為對慢性軟組織損傷診斷，尤其是隱性軟組織損傷的診斷是至關(guān)重要的，其診斷應(yīng)以體格檢查為主，包括視、觸、叩、聽等方式，并借鑒姿態(tài)評估、步態(tài)分析、壓力檢測等，如選擇性功能動作評估（SFMS）、功能性動作篩查（FMS）、基礎(chǔ)體能篩查（FCS）、足底壓力測量儀等評估體系和儀器，同時參考相關(guān)的臨床實驗室及影像學(xué)檢查是相對比較全面的。臨床上慢性軟組織損傷多是時間較長形成的，患者已經(jīng)適應(yīng)了軟組織局部的病變，局部癥狀很隱蔽或者基本不表現(xiàn)，然而臨床診斷時，就不能只在“冰山之尖”考量較多，而忽略了影響疾病本質(zhì)的人體廣泛隱性軟組織傷“冰山下部”。所以準(zhǔn)確判斷廣泛慢性軟組織損傷需要全面而扎實的望診、觸診基本功，這需臨床長期磨煉而成，尤其要謹(jǐn)記隱性慢性軟組織損傷是廣泛存在，更需要去認(rèn)真體會，方能做出準(zhǔn)確診斷。

6.3指導(dǎo)臨床治療

慢性軟組織損傷是隱蔽、廣泛而持續(xù)存在，久而久之就會累積各個系統(tǒng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)系統(tǒng)的疾病，所以針刀治療臨床疾病不僅僅是對已出現(xiàn)的疾病部位或系統(tǒng)進(jìn)行治療，更重要的是應(yīng)當(dāng)整體、全面的分析機體軟組織損傷情況，然后按療程、分部位、分批次、有規(guī)劃的治療。筆者在長期的臨床工作中，總結(jié)出治療慢性軟組織損傷的治療原則：“整體評估、全面診斷、規(guī)劃療程、標(biāo)本同治、分次治療、醫(yī)健結(jié)合”。針刀治療的范圍不僅是常見的軟組織疼痛性疾病，更應(yīng)包括慢性軟組織損傷引起的內(nèi)臟病、神經(jīng)系統(tǒng)、五官科等疾患?！氨嚼碚摗彼娂膊”憩F(xiàn)多為冰山之尖，脊柱改變?yōu)楸剿矫嬉韵碌母?，故臨床治病求本，當(dāng)從整個脊柱入手，脊柱包括頸、胸、腰、骶、尾等。從軟組織角度來講，人體全身軟組織包括頭、脊柱及四肢各部的軟組織可互相影響，甚至互為因果，故臨床治療各類疾患均需全面考慮，尤其難愈之疾，更需要整體論治。

7結(jié)語

針刀醫(yī)學(xué)是中醫(yī)現(xiàn)代化的典范，針刀醫(yī)學(xué)以其獨特的器具和理論為人類的健康事業(yè)做出了獨有的貢獻(xiàn)。筆者結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗，提出對慢性軟組織損傷新認(rèn)識即“冰山理論”，這是對傳統(tǒng)針刀醫(yī)學(xué)對慢性軟組織損傷認(rèn)識的補充與發(fā)揮，為進(jìn)一步拓展針刀醫(yī)學(xué)在慢性軟組織損傷中的治療范圍提供了新的思路。筆者認(rèn)為臨床診治過程中，醫(yī)者當(dāng)銘記，最先了解到的患者信息往往為現(xiàn)象、為疾病冰山的尖部，最重要的卻是疾病冰山的下部，即隱性的持久的起決定性作用的冰山之體，具體為人體廣泛的慢性積累性軟組織損傷，這些才是疾病的最終根源，所以全面認(rèn)識“冰山理論”對全面把握所有慢性軟組織損傷是有重要的臨床意義。雖然，已對“冰山理論”進(jìn)行了簡要的概述，但是要想更加深刻的認(rèn)識“冰山理論”尚需進(jìn)一步努力，就此向針刀同仁加以匯報，以咨同道的商榷，為針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展奮進(jìn)。

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