俞海躍，鄭文江，李卓明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700）

《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《本經(jīng)》）麥門(mén)冬條提到“胃絡(luò)脈絕”一詞：“治心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣。久服輕身，不老不饑”[1]。日本學(xué)者森立之《本草經(jīng)考注》釋為“脾腎二臟氣不和，故飲食不消化而為飲癖，故使胃之絡(luò)與脈，其氣亦閉絕不通，氣上逆于心胸間，為飲結(jié)熱渴也”[2]，今人亦有釋之為“胃之大絡(luò)”[3]者，均未對(duì)經(jīng)脈病內(nèi)容作進(jìn)一步解釋。而在《傷寒雜病論》中，麥門(mén)冬用量最大的麥門(mén)冬湯及竹葉石膏湯分別主“大逆上氣”“氣逆欲吐”，《本經(jīng)》麥門(mén)冬條文卻并未出現(xiàn)與“上氣”“止嘔”相關(guān)的功效描述。這可能是后代缺乏認(rèn)識(shí)《本經(jīng)》作者原意的基礎(chǔ)，而并非仲景用藥超出《本經(jīng)》記載。近代出土涉醫(yī)文獻(xiàn)提供了新的視角理解麥門(mén)冬條文記載年代的“胃”“絡(luò)”等概念的原意，筆者試結(jié)合麥門(mén)冬條文所立的近秦漢時(shí)期醫(yī)學(xué)體系，以解讀“胃絡(luò)脈絕”其內(nèi)涵的經(jīng)脈病癥候群，也為更好理解仲景用藥提供幫助。

1 《本經(jīng)》麥門(mén)冬資料年代考

陶弘景所集《名醫(yī)別錄》（以下簡(jiǎn)稱《別錄》）麥門(mén)冬條載：“秦名羊韭，齊名愛(ài)韭，楚名烏韭，越名羊耆……生函谷”[4]。秦、齊、楚、越、函谷5個(gè)地域名稱并列，其中秦、齊、楚、越四地受封上限年份為西周時(shí)期，下限為四國(guó)之中首個(gè)被滅的年代，即越滅于楚的公元前256年[5]657。而“函谷”亦為戰(zhàn)國(guó)時(shí)地名[6]。從上顯示《別錄》所載麥門(mén)冬條文內(nèi)容，可能上溯至五地域名并存的戰(zhàn)國(guó)至秦漢時(shí)期?！秳e錄》后出于《本經(jīng)》，此年代上限當(dāng)亦適用于《本經(jīng)》麥門(mén)冬條。春秋戰(zhàn)國(guó)到秦漢時(shí)期的經(jīng)絡(luò)體系一直處于發(fā)展演變階段，當(dāng)先上溯近秦漢時(shí)期所使用“胃”的概念。

2 條文年代“胃”概念考

黃龍祥指出，現(xiàn)今體系中“脾”屬“足太陰”及“五臟之一”的概念，在早期為“胃”所有[7]61，于出土文獻(xiàn)中的早期經(jīng)脈文獻(xiàn)亦有記載。馬王堆醫(yī)簡(jiǎn)帛書(shū)《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《陰陽(yáng)》）曰：“大（太）陰眽：是胃眽?。ㄒ玻?。彼（被）胃”[8]56。成都天回鎮(zhèn)西漢墓葬出土醫(yī)簡(jiǎn)（以下簡(jiǎn)稱天回醫(yī)簡(jiǎn)）《逆順五色脈藏驗(yàn)精神》曰：“心出臂少陰，肺出臂太陰，腎出骭少陰，胃出足太陰”[9]，將足太陰脈歸屬于胃。又曰：“心氣者赤，肺氣者白，肝氣者青，胃氣者黃，腎氣者黑，故以五藏之氣□”[9]，將胃列為五臟之一。而傳世文獻(xiàn)中，《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》引述漢代名醫(yī)淳于意曰：“胃氣黃，黃者土氣也”，類(lèi)同天回醫(yī)簡(jiǎn)《逆順五色脈藏驗(yàn)精神》?！端貑?wèn)》中早期的篇章如《刺瘧論篇》《刺禁論篇》及《太素·陰陽(yáng)雜說(shuō)》等篇章中仍可見(jiàn)胃與五臟并論的記載，這些都是早期胃屬五臟的反映[10]。部分《黃帝內(nèi)經(jīng)》傳本亦有“太陰主胃，大富于谷氣，故可日二取之也”[11]140，“四日太陰受之，太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干”[12]185等將足太陰與胃直接聯(lián)系的記載，與出土文獻(xiàn)相吻合。

此后基于建立經(jīng)脈-臟腑表里關(guān)聯(lián)理論的需要[7]89，經(jīng)脈及藏象學(xué)說(shuō)的演變經(jīng)過(guò)諸如“脾胃之氣”[12]128（《素問(wèn)·三部九候論篇》）、“邪在脾胃”[13]190（《靈樞·五邪》）的“胃脾”共主、“脾胃”并稱的階段[10]，最后以脾代胃，完成了由“太陰屬胃”轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤帉倨ⅰ钡母拍钷D(zhuǎn)換[7]62-63。后文據(jù)此轉(zhuǎn)換過(guò)程，引用出土文獻(xiàn)的足太陰（其時(shí)期的胃脈）條文，及傳世文獻(xiàn)中部分確定源于近秦漢體系的“脾病”文獻(xiàn)，而避免直接以傳世文獻(xiàn)中的“胃病”概念以解讀。

3 條文年代“絡(luò)”及“胃絡(luò)”概念考

3.1 “絡(luò)”概念考 經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)在不同時(shí)期有不同的構(gòu)成。馬王堆出土文獻(xiàn)中的經(jīng)脈系統(tǒng)為十一脈，經(jīng)脈循行只有直線單向分布，鮮有分支，且走行多為向心性（僅《陰陽(yáng)》中肩脈與太陰脈為遠(yuǎn)心走行），既無(wú)傳世文獻(xiàn)《靈樞》所載的十五絡(luò)脈，也尚未形成如環(huán)無(wú)端的十二脈循環(huán)，如：“足泰（太）陰脈：出大指（趾）內(nèi)廉骨際，出內(nèi)踝上廉，循胻內(nèi)［廉］，上膝內(nèi)廉，出股內(nèi)廉”[8]46[《足臂十一脈灸經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《足臂》）]；“大（太）陰眽：是胃眽殹（也）。彼（被）胃，出魚(yú)股陰下廉，腨上廉，出內(nèi)踝之上廉”[8]56（《陰陽(yáng)》）。

可見(jiàn)，《足臂》及《陰陽(yáng)》中尚未出現(xiàn)“絡(luò)”的概念，其所載的“經(jīng)脈”并無(wú)分支，經(jīng)絡(luò)不分，皆稱為“脈”。直到戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，記載扁鵲、倉(cāng)公醫(yī)療事跡的文獻(xiàn)中才開(kāi)始出現(xiàn)了“絡(luò)”[14]。彭堅(jiān)指出，倉(cāng)公《診籍》全篇不見(jiàn)“經(jīng)脈”二字，表明時(shí)至戰(zhàn)國(guó)末期，“經(jīng)脈”尚未形成獨(dú)立概念，而仍被包含在“脈”這個(gè)大概念中，但“絡(luò)脈”一詞已經(jīng)出現(xiàn)，用于指代聯(lián)絡(luò)體表部位或聯(lián)絡(luò)相鄰經(jīng)脈的紐帶[15]。黃龍祥[7]33-35則認(rèn)為，早期的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)用“脈”來(lái)表達(dá)人體遠(yuǎn)隔部位常規(guī)確定的、不能隨意變更的聯(lián)系，而根據(jù)病癥變化添加“絡(luò)”，用來(lái)說(shuō)明臨時(shí)的、過(guò)渡性的遠(yuǎn)隔部位的聯(lián)系。此后，《靈樞·經(jīng)脈》為完成十二經(jīng)環(huán)形連接，增加了大量經(jīng)脈循行分支，以加強(qiáng)經(jīng)脈之間，以及經(jīng)脈與臟腑間的聯(lián)系[16]20，包括四肢體表增設(shè)了十五絡(luò)脈以聯(lián)絡(luò)表里經(jīng)。這些附屬于經(jīng)脈，起到聯(lián)絡(luò)作用的分支即為后世認(rèn)知中的“絡(luò)脈”。

3.2 “胃絡(luò)”概念考“足大陰脈，（系）大指，循足（胕）內(nèi)廉，［出內(nèi)］果（踝）□廉，循骭骨內(nèi)廉，出膝內(nèi)廉，［循股］內(nèi)廉，而上入腹［屬］腸胃，系［咽］”[17]21（天回醫(yī)簡(jiǎn)《脈書(shū)·下經(jīng)》）。

天回醫(yī)簡(jiǎn)《脈書(shū)·下經(jīng)》記載：“上入腹［屬］腸胃，系咽”，此處的“系”為足太陰脈的分支，與足太陰脈是一個(gè)整體。此句在傳世《黃帝內(nèi)經(jīng)》文本中被改為“足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌”[12]180（《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》），《素問(wèn)·熱論篇》也言：“太陰脈布胃中絡(luò)于嗌，故腹?jié)M而嗌干”[12]185，出現(xiàn)了從“系咽”到“絡(luò)嗌”的用詞演變，但因?yàn)樽闾幟}上絡(luò)于咽，足太陰脈病仍可導(dǎo)致絡(luò)病，表現(xiàn)為咽部局部癥狀。故此處“絡(luò)”僅為表明足太陰經(jīng)脈與咽的聯(lián)系，非必定指向《靈樞·經(jīng)脈》的“胃之大絡(luò)”虛里及其病變。張仲景以麥門(mén)冬七升治療“咽喉不利”的麥門(mén)冬湯，條文突出“咽喉”為主癥，與《本經(jīng)》麥門(mén)冬主治“胃絡(luò)”（于咽嗌）或具有一定聯(lián)系。又依前所述，出土經(jīng)脈文本中經(jīng)絡(luò)不分，皆稱為“脈”，絡(luò)傷、絡(luò)絕也間接代表該經(jīng)病變。而陰經(jīng)病變往往直接代表五臟病變，馬王堆《陰陽(yáng)脈死候》載有“凡三陰，地氣也，死脈也，［陰］病而亂，則［不］過(guò)十日而死。三陰腐臟爛腸而主殺”[8]65，突出三陰經(jīng)病的危重性，類(lèi)似“陰受氣于五臟”[13]87（《靈樞·終始》）的認(rèn)識(shí)：因?yàn)槿幨軞庥谖迮K，三陰病變是五臟病變的結(jié)果，所以經(jīng)病直接可以在短時(shí)間內(nèi)致死。

后文將進(jìn)一步探討胃脈及胃臟病變所具的癥候群。

4 近秦漢時(shí)期經(jīng)脈病考

4.1 出土文獻(xiàn) 《足臂》：“足泰（太）陰脈……其病：病足大指（趾）廢，胻內(nèi)廉痛，股內(nèi)痛，腹痛，腹張（脹），復(fù)□，不耆（嗜）食，善意（噫），心煩，善肘（疛）。諸病此物者，皆久（灸）足泰（太）陰脈。”[8]46

《陰陽(yáng)》：“大（太）陰眽：是胃眽?。ㄒ玻?。彼（被）胃……是動(dòng)則?。荷袭?dāng)走心，使復(fù)（腹）張（脹），善噫，食欲嘔，得后與氣則怢然衰，是巨陰眽主治。其所產(chǎn)?。骸酢酰臒?，死；心痛與復(fù)（腹）張（脹），死；不能食，不能臥，強(qiáng)吹（欠），三者同則死；唐（溏）泄，死；水與閉同，則死，為十病?！盵8]56

天回醫(yī)簡(jiǎn)《經(jīng)脈》殘篇記載太陰脈：“煩心，心痛，□□泄，水閉，黃癉，股……腫蹷，不臥，強(qiáng)欠，大指不用?！盵18]

李海峰提出，經(jīng)絡(luò)最初可能只與肢體體表的疾病及其治療有關(guān)，后世才發(fā)展出聯(lián)系人體內(nèi)外的功能[19]。早期經(jīng)脈病癥的內(nèi)容，主要是循經(jīng)的疼痛病癥[20]。而《足臂》所言足太陰病，除了太陰脈循行部位的痛證，還有臟腑癥狀如腹痛腹脹、善噫、不食和心煩?！蛾庩?yáng)》相比《足臂》更淡化了經(jīng)絡(luò)循行部位痛證，而著重臟病描述，將“噫氣”延伸為“食（則）欲嘔”，且新增了“上當(dāng)走心……不能臥”的上逆病勢(shì)描述。

天回醫(yī)簡(jiǎn)《經(jīng)脈》殘篇又在“上當(dāng)走心……不能臥”的上逆基礎(chǔ)延伸出“心痛……不臥”，與后文引用傳世文獻(xiàn)中的“尺脈弱，寸強(qiáng)，胃絡(luò)脈傷”上盛下虛病機(jī)所誘發(fā)的“上盛則氣高”吻合。

4.2 傳世文獻(xiàn)

4.2.1 《脈經(jīng)》“胃絡(luò)脈傷”脈象條文 傳世文獻(xiàn)《脈經(jīng)·辨三部九候脈證第一》中出現(xiàn)了描述“胃絡(luò)脈”病的脈象條文：“尺脈弱，寸強(qiáng)，胃絡(luò)脈傷”[21]51。以“胃絡(luò)脈”作為主體病名的條文在文獻(xiàn)中非常罕見(jiàn)，故考慮可能與《本經(jīng)》“胃絡(luò)脈絕”有同源關(guān)系，但以詞義而言“胃絡(luò)脈傷”程度輕于“胃絡(luò)脈絕”，考慮為其前一個(gè)病理階段。

在另一同源文本《千金要方·卷二十八脈法·三關(guān)主對(duì)法第六》中，在此條的上鄰條文中，詳細(xì)描述了尺脈弱的病機(jī)及臨床癥狀：“尺脈弱，下焦冷，無(wú)陽(yáng)氣，上熱沖頭面”[22]，解釋下焦虛冷會(huì)導(dǎo)致熱氣上沖的表現(xiàn)。而“胃絡(luò)脈傷”在尺脈弱基礎(chǔ)上再有“寸強(qiáng)”，以《素問(wèn)·脈要精微論篇》“上盛則氣高”所言，“胃絡(luò)脈傷”多伴有氣上情況。而以“胃絡(luò)脈傷”、《陰陽(yáng)》足太陰脈病“上當(dāng)走心……不能臥”及《金匱要略》麥門(mén)冬湯條文“大逆上氣”聯(lián)系推理，麥門(mén)冬載治療“胃絡(luò)脈絕”當(dāng)有治療上氣的含義。

當(dāng)“胃絡(luò)脈傷”發(fā)展成“胃絡(luò)脈絕”，上實(shí)下虛的情況進(jìn)一步加重，可能出現(xiàn)《難經(jīng)·十四難》中記載的陰陽(yáng)離絕死脈：“上部有脈，下部無(wú)脈，其人當(dāng)吐，不吐者死”[23]27。

4.2.2 《脈經(jīng)》引倉(cāng)公所習(xí)《黃帝扁鵲脈書(shū)》 黃龍祥指出，倉(cāng)公所受公乘陽(yáng)慶“古先道遺傳黃帝扁鵲之脈書(shū)”，在今行《脈經(jīng)》中仍有引錄[7]53。如《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中齊王太后案中，倉(cāng)公引用其所受業(yè)習(xí)用的《脈法》的條文：“《脈法》曰：‘沉之而大堅(jiān)，浮之而大緊者，病主在腎’”。在《脈經(jīng)·腎足少陰經(jīng)病證第九》則出現(xiàn)了吻合的條文：“腎脈沉之大而堅(jiān)，浮之大而緊，苦手足骨腫，厥，而陰不興，腰脊痛，少腹腫，心下有水氣，時(shí)脹閉，時(shí)泄。得之浴水中，身未干而合房?jī)?nèi)，及勞倦發(fā)之?！盵21]97病脈部份與《史記》記載基本一致，并載有完整的腎病病脈、病癥和病因，應(yīng)當(dāng)與倉(cāng)公所習(xí)醫(yī)籍存在較強(qiáng)聯(lián)系。

《脈經(jīng)》同篇尚載有其他四臟病的脈、癥、因，結(jié)構(gòu)屬同一體例。而其中脾病記載為：“脾脈沉之而濡，浮之而虛，苦腹脹，煩滿，胃中有熱，不嗜食，食而不化，大便難，四肢苦痹，時(shí)不仁，得之房?jī)?nèi)。月使不來(lái)，來(lái)而頻并”[21]89，與出土文獻(xiàn)足太陰脈病同樣以腹脹、煩、納差等為主證，顯示較高的關(guān)聯(lián)程度。

5 對(duì)比《別錄》記載臨床藥效總結(jié)進(jìn)行驗(yàn)證

將《本經(jīng)》《別錄》麥門(mén)冬條主治記載與《陰陽(yáng)》《足臂》及天回醫(yī)簡(jiǎn)的足太陰脈病及符合倉(cāng)公所引脈法體例下的《脈經(jīng)》脾病條文對(duì)比，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 《本經(jīng)》《別錄》與《脈經(jīng)》及出土文獻(xiàn)關(guān)聯(lián)條文對(duì)照

由表1可見(jiàn)，《陰陽(yáng)》《足臂》及天回醫(yī)簡(jiǎn)《經(jīng)脈》殘篇的足太陰脈病及《脈經(jīng)》脾病條文描述的癥狀大部份未超出《本經(jīng)》《別錄》所載麥門(mén)冬條主治，二者存在高吻合度。僅有兩處存在出入：一是經(jīng)脈所過(guò)痛癥、“強(qiáng)吹”及“水閉”3處未能于《別錄》及《本經(jīng)》主治中體現(xiàn)，但與陶弘景同時(shí)期的徐之才在《藥對(duì)》中補(bǔ)充了麥門(mén)冬治“大腹水腫”[25]1168的功效，類(lèi)同“水、閉”之意。二是《別錄》言麥門(mén)冬主“虛勞，強(qiáng)陰益精，安五臟”，《本經(jīng)》言麥門(mén)冬主羸瘦，這點(diǎn)在諸病癥條文中未有明顯體現(xiàn)。但考慮三陰病與臟病關(guān)系密切，臟病亦多見(jiàn)于五臟精氣不藏而導(dǎo)致的虛證，二者還是存在相關(guān)的可能性。

綜上所述，麥門(mén)冬治療“胃絡(luò)脈絕”可能包括了除滿、調(diào)中、消食、降逆氣、除熱、去疸、愈痿痹及補(bǔ)益8個(gè)方面的功效，略舉3方為例：《傷寒論》竹葉石膏湯基于補(bǔ)益、調(diào)中、消食、降逆氣、除熱等功效治療“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”[26]；《金匱要略》麥門(mén)冬湯基于降逆氣、補(bǔ)益、除熱方面及咽嗌特效等功效治療“大逆上氣，咽喉不利”[27]及“病后勞復(fù)發(fā)熱”[28]（《金匱玉函經(jīng)·辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病形證治第十二》）；《金匱要略》溫經(jīng)湯基于補(bǔ)益、調(diào)中、除滿、除熱等功效治療“婦人年五十所……下利數(shù)十日……暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥”[27]。

6 總 結(jié)

筆者以《名醫(yī)別錄》中出現(xiàn)的戰(zhàn)國(guó)時(shí)期特有地域名稱為時(shí)代線索，確定麥門(mén)冬條文為近秦漢時(shí)期。因該時(shí)期“胃”“脾”轉(zhuǎn)換過(guò)程未完成，引用出土文獻(xiàn)的足太陰脈條文以理解“胃”的概念。該時(shí)期經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)中“絡(luò)脈”概念尚不同于后世，僅作為經(jīng)脈的分支，聯(lián)絡(luò)體表部位或相鄰經(jīng)脈，經(jīng)脈病候以循經(jīng)部位病癥為主。而足太陰早期分支系絡(luò)于咽嗌，“胃絡(luò)脈病”可表現(xiàn)為咽喉的癥狀。再引傳世文獻(xiàn)《脈經(jīng)》中符合倉(cāng)公所習(xí)醫(yī)籍體例，但已更“胃”名為“脾”的“脾病”條文，以及“胃絡(luò)脈傷”脈象條文，并將所引用文本的病癥與《別錄》的臨床觀察經(jīng)驗(yàn)對(duì)比，得出較高吻合度，故此推論在“絡(luò)-經(jīng)-臟”同病的背景下，麥門(mén)冬主“胃絡(luò)脈絕”一詞的完整內(nèi)涵包括：（1）“胃絡(luò)脈病”的病理表現(xiàn)為咽嗌局部癥狀；（2）早期病理脈象為上實(shí)下虛；（3）麥門(mén)冬具有除滿、調(diào)中、消食、降逆氣、除熱、去疸、愈痿痹及補(bǔ)益8個(gè)方面的功效，并可針對(duì)咽嗌癥狀。