黃秋艷

摘要：重癥肺炎為臨床常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病，嚴(yán)重時會引起呼吸衰竭、呼吸窘迫等并發(fā)癥，并威脅患者生命安全。體外膜肺氧合作為一種呼吸支持治療手段，成為重癥肺炎常見方式，目前與俯臥位通氣治療可顯著改善患兒預(yù)后。本文就對收入1例重癥肺炎患兒予以靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）聯(lián)合俯臥位通氣治療上實施護(hù)理干預(yù)，包括管道護(hù)理、并發(fā)癥防范、呼吸管理以及病情監(jiān)測等，患兒經(jīng)有效護(hù)理干預(yù)后，病情康復(fù)并順利出院，就其具體資料及診療經(jīng)過如下分析。

關(guān)鍵詞：靜脈-靜脈體外膜肺氧合;俯臥位通氣;重癥肺炎;護(hù)理

【中圖分類號】R47 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

重癥肺炎為兒童常見疾病類型，隨著近些年來醫(yī)療水平升高，臨床對小兒肺炎治療效果顯著提升。對重癥肺炎而言，為引起患者死亡主要因素[1]。體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，作為一種體外生命支持技術(shù)，原理為將患者體內(nèi)血液經(jīng)過特殊管路裝置引出體外，經(jīng)過人工心臟及人工肺充分氧合后并回輸至體內(nèi)，因模式不同并發(fā)揮部分或全部體外心肺功能效果[2]。對部分實施ECMO治療后，仍然存在氧合較差情況。俯臥位通氣可改變患者體位，促使背側(cè)肺組織通氣增加，改善肺泡通氣/血流比，減少死腔通氣，增加氧合[3]。文章就回顧性分析2021年9月收入1例重癥肺炎兒童實施靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）聯(lián)合俯臥位通氣治療，在上述治療基礎(chǔ)上對護(hù)理情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.病例簡介

患兒，女，11歲，因“發(fā)熱兩天，氣促半天”于2021年9月3日從當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院緊急轉(zhuǎn)入我院，入院診斷為：重癥肺炎、急性呼吸衰竭。入院后立即給予呼吸及輔助呼吸，但患兒低氧血癥仍進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)精神意識改變，胸部CT顯示患兒兩肺大片實變影，在高呼吸機條件下氧合功能仍無法改善，指脈氧僅有70%，血氣分析氧合指數(shù)僅為75。于9月4日21時行床邊VV-ECMO支持。轉(zhuǎn)數(shù)為2800轉(zhuǎn)/min，流量為3.6L/min，氣流量為3L/min，氧濃度為100%，上機后患兒的氧合指數(shù)達(dá)500以上，為了進(jìn)一步改善患兒肺部情況，行ECMO支持下俯臥位通氣，俯臥位時間每天大于12h，因患兒長期泵入大量的鎮(zhèn)靜藥及肌松藥，增加了患兒實施營養(yǎng)的困難，患者俯臥位滴入營養(yǎng)液可出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊討論，決定于患兒白天進(jìn)食，夜間進(jìn)行俯臥位通氣。ECMO聯(lián)合俯臥位通氣后第4天行CT檢查提示：兩肺部陰影明顯好轉(zhuǎn)，ECMO團(tuán)隊討論后決定走撤機流程，經(jīng)過嚴(yán)密的撤機試驗后，患兒的血氧飽和度穩(wěn)定在100%，氧合指數(shù)在500以上，9月8日18時撤離ECMO的支持，于9月10日10時撤離呼吸機的支持，9月12轉(zhuǎn)出ICU病房，9月16日康復(fù)出院。

2 護(hù)理的方法

2.1治療干預(yù)

VV-ECMO建立：以Medtronics導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺建立，股內(nèi)靜脈作為靜脈端，頸內(nèi)靜脈作為動脈端，靜脈導(dǎo)管19F，動脈導(dǎo)管17F，采取MAQUET離心泵。血流、氧流比值1：1。ECMO建立及運轉(zhuǎn)后并予以舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，經(jīng)激活全血凝固時間維持在160～200s。當(dāng)血小板計數(shù)低于50×109/L-1時，輸注血小板，必要時輸注其他血液制品。流量管理：輔助期間流量范圍70～100ml（kg.min），依據(jù)患者監(jiān)測指標(biāo)并對血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整，混合靜脈血氧飽和度維持在75%左右。呼吸參數(shù)：維持機械通氣，SIMV模式：VT：180ml，R：12次/min，PEEP：8cmH2O，F(xiàn)iO2%：40%。俯臥位通氣：1.評估：生命體征、管道、微量泵性能、血流動力學(xué)監(jiān)測。2.準(zhǔn)備：（1）人員：7位醫(yī)護(hù)人員共同完成。（2）用物：1個大軟枕，6個U型枕。（3）患者：1.檢查胃潴留2.清除呼吸道分泌物3.斷開心電監(jiān)護(hù)4.夾閉尿管5.固定好管道。6.充分鎮(zhèn)靜7.骨突出進(jìn)行減壓敷料保護(hù)。3.實施：第1人（醫(yī)生）位于床頭，負(fù)責(zé)頸內(nèi)ECMO管路、呼吸機管路及頭部的放置， 第2人位于左側(cè)床頭，負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及左側(cè)上身導(dǎo)管的安置，第3人位于左側(cè)床尾，負(fù)責(zé)尿管及左下半身的放置，第4人位于右側(cè)床頭，負(fù)責(zé)該側(cè)深靜脈置管及右側(cè)上半身的安置，第5人位于右側(cè)床尾，負(fù)責(zé)右側(cè)下半身管道，第6位負(fù)責(zé)胸腹部枕頭的放入，第7位負(fù)責(zé)下肢ECMO管路及機器的運行。

2.2護(hù)理干預(yù)

ECMO護(hù)理：管道及氣管插管護(hù)理：俯臥位若患兒感到不適會引起躁動，導(dǎo)致ECMO管道和氣管插管移位脫出可能性加大。對患者ECMO管道選擇泡沫、高粘性敷料妥善固定。體位變換時，ECMO管道、氣管插管專人保護(hù)。完成體位變換后，并對各個管路妥善固定，防止扭曲、移位及滑脫。密切觀察患者動脈血氣分析值變化及痰液引流情況。

1.俯臥位通氣護(hù)理：選擇俯臥位通氣并促進(jìn)ECMO治療期間患者肺功能恢復(fù)及氧合改善，患者替換成俯臥位期間，需保證全部管道妥善擺放，避免發(fā)生滑脫及打折等情況，翻身過程中需保證動作完全一致。俯臥位后，及時將患者頭部偏向一側(cè)，左右定時交替，維持氣管插管通暢性，利于吸痰及瞳孔觀察，在患者胸部、頭部及腿部、髖部以及腹部墊軟枕，防范壓傷。

2.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理：長時間使用鎮(zhèn)靜藥會降低胃腸道蠕動能力，導(dǎo)致胃殘余量增加。 而ECMO患者在俯臥位時通常需要加深鎮(zhèn)靜以減少患者躁動和不適。因此，在使用較大劑量的鎮(zhèn)靜藥時，護(hù)士需增加胃殘余量監(jiān)測的頻率，并及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度，防止誤吸和反流[4]。若患者發(fā)生腹瀉，可降低腸內(nèi)營養(yǎng)的濃度和速度，喂養(yǎng)速度增加應(yīng)循序漸進(jìn)，有利于患者胃腸道適應(yīng)，并建議使用肛袋收集糞便，避免感染的發(fā)生。

3.并發(fā)癥防范：（1）預(yù)防皮膚壓力性損傷：嚴(yán)密觀察患者意識、生命體征以及顏面部受壓部位，妥善固定管道，并維持通暢性，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時處理。適當(dāng)調(diào)整枕頭位置，1次/2h，對受壓部位皮膚按摩減壓，避免管道壓在身體下方，俯臥位時，低垂部位極易出現(xiàn)水腫，防止皮膚壓力性損傷。（2）預(yù)防管路不良事件：體位變換前后要求遵循規(guī)范工作流程，按照管路重要程度，由高到低順序定期對管路有無松動、脫出及扭曲和堵塞等情況加以評估，并檢查有無反流、誤吸等常規(guī)并發(fā)癥。（3）出血觀察：ECMO治療期間，持續(xù)應(yīng)用肝素抗凝維持全身血液肝素化。ECMO管道、CVP導(dǎo)管穿刺點均被患者壓在身體腹側(cè)，護(hù)士需動態(tài)關(guān)注患者血常規(guī)及激活全血凝固時間、活化部分凝血活酶時間等指標(biāo)檢測。每隔1h，兩名護(hù)士觀察穿刺點有無出血，觀察皮膚黏膜情況，有無青紫、口鼻腔黏膜、呼吸道及消化道有無出血。

3 討論

重癥肺炎會引起呼吸窘迫綜合征與嚴(yán)重低氧血癥，其治療原則為糾正缺氧并改善患者全身氧輸送，保證組織正常血液灌注[5]。VV-ECMO作為重癥肺炎患者最后介入性生命支持手段，予以重癥肺炎患者VV-ECMO技術(shù)治療，可糾正全身組織缺氧狀況，讓患者維持急性期氧合，為后續(xù)治療贏得寶貴時間。聯(lián)合俯臥位通氣，能促進(jìn)分泌物良好引流，并改善氧合作用，提高患者肺部感染控制率及肺功能改善率，降低病死率[6-7]。ECMO聯(lián)合俯臥位通氣因高危管道多、俯臥位通氣下需保證ECMO導(dǎo)管的血流通暢及高效運轉(zhuǎn)才能保證及達(dá)到治療“有效性”，俯臥位時間過長，患兒發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險高，俯臥位過程還可能出現(xiàn)管道脫出、心律失常、心跳驟停等，上述風(fēng)險因素對臨床整體護(hù)理要求質(zhì)量高[8]。本文依據(jù)治療期間存在各項風(fēng)險因素加強管理，通過開展管道管理、病情監(jiān)測、俯臥位護(hù)理以及并發(fā)癥防護(hù)等各項措施，患兒經(jīng)治療后，病情得到改善，且順利出院。通過開展有效護(hù)理干預(yù)，并保證治療期間整體并發(fā)癥率降低，提高臨床護(hù)理效果，保證治療療效。

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