帕金森疾?。≒D）與血管性帕金森綜合征（VP）的鑒別

高仁杰 崔瑞亭 徐玉振 于潤源 司偉岳 樊令甲 劉忠煊

摘要：帕金森?。≒D）是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病，血管性帕金森綜合征（VP）是由于腦血管病變引起的帕金森類相關(guān)的癥狀，二者在臨床癥狀中的表現(xiàn)往往十分相似，但發(fā)病機制不同，治療方式也各有其特點，因此早期鑒別，對診斷及預(yù)后有較為重要的意義。本文就二者血清生化指標、影像學(xué)特點等方面的鑒別研究進行綜述。

關(guān)鍵詞：帕金森病;血管性帕金森綜合征;血清生化指標;影像學(xué)特點

【中圖分類號】G479 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

我國現(xiàn)已逐漸步入老齡化社會，與年齡相關(guān)疾病神經(jīng)退行性疾病帕金森（PD），血管性帕金森（VP）等的發(fā)病人數(shù)在逐年上漲[1]同時呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，對我國勞動人口造成嚴重損失，導(dǎo)致我國勞動生產(chǎn)力的下降，長遠來看會對我國發(fā)展造成不利影響，因此對于二者的及時鑒別至關(guān)重要，但兩種疾病在很多方面非常相似經(jīng)常會對疾病鑒別和診斷造成一定的困難，并且流行病學(xué)調(diào)查顯示，VP患者占所有帕金森綜合征患者的4.4～12%[2]。本文就PD與VP在生化指標、影像學(xué)等方面的不同及鑒別診斷做出綜述，為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1血清生化指標

研究發(fā)現(xiàn)三葉因子3（TFF3）、膽堿酯酶（ChE）活性、同型半胱氨酸（Hcy）水平及葉酸水平在PD患者和VP患者中血清中有明顯不同。

1.1 TFF3水平

TFF3是在胃腸道及不同大腦區(qū)域分泌的一種神經(jīng)肽類物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)TFF3因子參與上皮細胞修復(fù)及血管內(nèi)皮細胞損傷的修復(fù)[3-4]，VP主要為血管病變引起繼發(fā)性帕金森綜合征，在ZOU[5]等人的研究中發(fā)現(xiàn)，VP患者TFF3水平低于PD患者，其機制可能為TFF3耗竭似乎部分損害了血管功能[6]增加了腦血管疾病的概率，促進了VP的發(fā)生。

1.2. ChE活性

目前研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液中主要含有特異的乙酞膽堿酯酶，它能專一性水解乙酞膽堿，與神經(jīng)遞質(zhì)代謝有關(guān)。在腦梗死等病理條件下，其活性均顯著下降，提示患者腦中膽堿能神經(jīng)元減少或膽堿代謝紊亂，研究發(fā)現(xiàn)VP組患者ChE活性要顯著低于PD組患者，這可能與VP患者血管病變引起繼發(fā)性腦損傷較重有關(guān)【5-7】。

1.3. Hcy，葉酸

在VP患者中，Hcy高于PD患者，葉酸水平低于PD患者，有研究證實高Hcy與體內(nèi)多種炎癥有關(guān)[9]，通過多種途徑造成腦炎，視網(wǎng)膜炎等，是造成神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的重要因素，高Hcy可促進細胞氧化應(yīng)激，先前研究證實高Hcy通過活化血小板、損傷動脈血管內(nèi)皮、氧化應(yīng)激等機制導(dǎo)致活性氧類物質(zhì)不能及時清除，從而啟動和促進腦部深穿支小動脈粥樣硬化的形成和進展，導(dǎo)致腦白質(zhì)髓鞘變性脫失和微小梗死等血管病變[9-10]最終使黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元受損，從而出現(xiàn)PD類似癥狀研究發(fā)現(xiàn)，是VP的重要發(fā)病機制。

對高Hcy患者補充葉酸，可有效降調(diào)患者體內(nèi)Hcy水平，其機制為葉酸是一種水溶性B族維生素，與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育代謝密切相關(guān)，能參與促進Hcy合成蛋氨酸來減低體內(nèi)Hcy水平，同時可通過對特定編碼Hcy的基因的修飾來抑制體內(nèi)Hcy水平[11]改善血管內(nèi)皮功能，并通過降低Hcy水平，促進載脂蛋白A-I合成，降低LDL-C的自身氧化，促進HDL-C對外周TC的逆向轉(zhuǎn)運作用，調(diào)節(jié)血脂水平。研究證實，高劑量葉酸干預(yù)載脂蛋白E基因敲除小鼠能夠顯著降低Hcy和血脂水平[12]。補充葉酸可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，抑制神經(jīng)細胞過度凋亡和細胞DNA的破壞。然而有研究證實，葉酸對Hcy的抑制程度根據(jù)個體基因型的不同而不同，因此治療效果因人而異[13]有研究提示體內(nèi)葉酸水平可能與疾病的進展相關(guān)[14]。

以上研究表明，VD患者年血清中TFF3水平、ChE活性、葉酸水平明顯低于一般PD患者，Hcy明顯高于一般PD患者。

2影像學(xué)特點

在兩種疾病的輔助檢查中，主要手段還是通過影像學(xué)CT、MBI、SPECT、超聲等結(jié)合具體情況加以協(xié)助診斷及鑒別，兩者在腦微出血（CMBs）數(shù)量部位、腦小血管（CSVD）各亞型病變程度，黑質(zhì)紋狀體突觸前膜的示蹤劑攝取能力，“燕尾征”評分，腦損害程度，頭頸部動脈狹窄程度等影像學(xué)表現(xiàn)存在差異。

2.1. ?CMBs，CSVD

CMBs是VP患者發(fā)病原因中的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)VP患者出現(xiàn)CMBs的可能更高，原因為 VP 患者多合并高血壓病及腦小血管病等基礎(chǔ)性疾病。在PD中，幕下或深部CMBs 比腦葉CMBs 更常見，與VP的分布存在明顯不同。這就說明在有CMBs的VP和PD中，CMBs的位置和數(shù)量存在顯著差異，在VP患者中腦微出血的數(shù)量大于一般PD患者，且在出現(xiàn)位置多于PD患者[15]，在影像學(xué)上[16]，PD可以合并CSVD亞型，但每個亞型的程度較輕，而VP中CSVD病變較重且數(shù)量多于PD。

2.2黑質(zhì)紋狀體突觸前膜的示蹤劑攝取能力

多巴胺轉(zhuǎn)運體單光子發(fā)射斷層掃描（SPECT）常被用于鑒別一些非典型帕金森綜合征，有研究發(fā)現(xiàn)PD患者的SPECT多巴胺轉(zhuǎn)運體顯像提示黑質(zhì)紋狀體突觸前膜的示蹤劑攝取顯著下降，而VP患者一般顯示正常，因此對于臨床診斷困難的VP患者可以借助SPECT結(jié)合MRI技術(shù)進行鑒別[17]。

2.3“燕尾征”評分，腦白質(zhì)損害程度、部位

“燕尾征”是中腦黑質(zhì)核團Nigrosomel區(qū)，位于黑質(zhì)的后1/3。在SWI序列上呈線狀、逗號或楔形的高信號，前面和外側(cè)的黑質(zhì)致密部以及內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)丘系都表現(xiàn)為低信號，即為SWI序列“燕尾征”存在。張[18]等人通過影像學(xué)“燕尾征”的單雙側(cè)有無進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD組“燕尾征”單側(cè)或雙側(cè)消失的例數(shù)高于VP組，同時也發(fā)現(xiàn)VP組腦深部白質(zhì)病變明顯重于PD組，但周圍白質(zhì)無明顯差別，通過二者腦室周圍白質(zhì)病變及深部白質(zhì)改變的影像學(xué)表現(xiàn)，可以確定VP在腦深部白質(zhì)病變更重于PD。