美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布阻塞性睡眠呼吸暫停和心血管疾病科學(xué)聲明

王珊珊 陳涵

作者單位：310009杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）以反復(fù)出現(xiàn)的完全（呼吸暫停）和部分（低通氣）上呼吸道阻塞事件為特征，引起間歇性低氧血癥、自主神經(jīng)活動(dòng)波動(dòng)和睡眠片段化。OSA在高血壓、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)和卒中患者中的患病率高達(dá)40%～80%。盡管OSA在心血管疾病患者中發(fā)病率較高，且心血管疾病患者易受OSA相關(guān)應(yīng)激源的影響而發(fā)生心血管不良事件，但OSA在心血管疾病臨床診療實(shí)踐中卻未得到充分的認(rèn)識(shí)和治療。6月21日，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)就OSA和心血管疾病的關(guān)聯(lián)，發(fā)布了最新科學(xué)聲明。

聲明指出，OSA的危險(xiǎn)因素包括男性、老齡和肥胖。此外，種族、家族史、顱面部畸形、腰圍和頸部尺寸、吸煙、夜間鼻塞也與OSA相關(guān)。某些物質(zhì)如酒精、苯二氮卓類和阿片類藥物也會(huì)加劇已經(jīng)存在的OSA。OSA的病理生理機(jī)制復(fù)雜且尚未充分明確，主要是上呼吸道解剖異常和與睡眠相關(guān)的氣道功能改變相互作用的結(jié)果。OSA的臨床表現(xiàn)包括鼻鼾、喘息、窒息或可觀察到的呼吸暫停。目前OSA的診斷基于夜間多通道多導(dǎo)睡眠描記儀或家庭睡眠呼吸暫停測(cè)試。OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）夜間呼吸障礙癥狀（打鼾、吸氣、喘息或睡眠期間呼吸暫停），或白天嗜睡，或盡管有足夠的睡眠機(jī)會(huì)仍感覺疲勞的癥狀但無法用其他疾病解釋；（2）呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）或呼吸活動(dòng)指數(shù)≥5。當(dāng)缺乏癥狀時(shí)，若AHI或呼吸活動(dòng)指數(shù)≥15次/h仍可診斷為OSA。根據(jù)AHI或呼吸事件指數(shù)將OSA嚴(yán)重程度分為3類：5～＜15為輕度，15～30為中度，＞30為重度。

目前已有不少研究表明，OSA與許多心血管并發(fā)癥具有強(qiáng)相關(guān)性，包括高血壓、心房顫動(dòng)和其他心律失常、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、中風(fēng)、肺動(dòng)脈高壓、代謝綜合征、糖尿病和心血管死亡。30%～50%的高血壓患者存在OSA。在難治性高血壓患者中，OSA患病率高達(dá)80%以上。此外，OSA是無其他潛在心臟疾病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性呼吸暫停發(fā)作可導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥、胸內(nèi)負(fù)壓改變、交感神經(jīng)張力增加和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)和功能重構(gòu)，從而造成心房纖維化，心肌連接蛋白減少和心臟電生理改變。長(zhǎng)間歇和心動(dòng)過緩在OSA患者中很常見，58%因病態(tài)竇房結(jié)綜合征而植入起搏器的患者存在以前未確診的睡眠呼吸暫停綜合征。OSA普遍存在于心力衰竭患者，并與發(fā)生心力衰竭相關(guān)癥狀進(jìn)展、住院和死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。合并心力衰竭的患者發(fā)生中樞性睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)增加。未合并心力衰竭的OSA患者后期發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。OSA可獨(dú)立增加冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即通過造成反復(fù)低氧血癥和再次氧合，引起氧化應(yīng)激和全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和急性心肌梗死事件。OSA還與冠狀動(dòng)脈鈣化、斑塊不穩(wěn)定和斑塊易損相關(guān)，使心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。OSA不僅是卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是卒中復(fù)發(fā)、死亡以及功能障礙、認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSA與肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)。在診斷為肺動(dòng)脈高壓的患者中，OSA的患病率高達(dá)70%～80%。OSA還與代謝綜合征、2型糖尿病密切相關(guān)，且這種關(guān)聯(lián)獨(dú)立于肥胖。重度OSA（AHI＞30）與全因死亡率和心血管死亡率增加相關(guān)，且增加急性心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

OSA的治療包括持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）、自動(dòng)滴定式氣道正壓通氣、雙水平氣道正壓通氣、自適應(yīng)通氣、生活方式干預(yù)/醫(yī)療減肥、位置療法、口腔矯治器、上氣道手術(shù)、上氣道神經(jīng)刺激、減肥手術(shù)等。大量臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，OSA治療可以改善心血管疾病患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后，尤其是CPAP治療。CPAP、口腔矯治器（如軟腭提升器、舌頭保持裝置、下頜前移矯治器）可使合并OSA的高血壓患者血壓降低2～3 mmHg，懸雍垂腭咽成形術(shù)可使一些患者術(shù)后血壓降低4～9 mmHg，螺內(nèi)酯和腎臟去神經(jīng)治療也對(duì)合并OSA的高血壓患者有一定的降壓效果。CPAP可改善患者心房顫動(dòng)負(fù)荷，與未接受CPAP治療的患者相比，接受CPAP治療的患者進(jìn)展為永久性心房顫動(dòng)的可能性減小。在接受CPAP治療后，OSA患者的心律失常發(fā)生率降低。關(guān)于CPAP治療對(duì)存在孤立性或主要為OSA的心力衰竭患者預(yù)后影響的相關(guān)研究不多。2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南將CPAP確定為一種可能合理的治療策略（Ⅱb類），以改善心血管疾病和OSA患者的睡眠質(zhì)量和日間嗜睡癥狀。CPAP治療是否能降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。CPAP對(duì)初發(fā)卒中預(yù)防的益處尚無定論。有研究表明，CPAP有望促進(jìn)卒中康復(fù)及二級(jí)預(yù)防。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在接受CPAP治療的肺動(dòng)脈高壓患者中，肺動(dòng)脈壓（約5 mmHg）和肺血管阻力均有一定程度的降低。目前尚未證實(shí)CPAP對(duì)脂質(zhì)水平、血糖控制、代謝綜合征或糖尿病發(fā)生率有影響。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，自動(dòng)滴定式氣道正壓通氣治療可使重度OSA患者的死亡率降低42%。

聲明指出，鑒于OSA與多種心血管疾病強(qiáng)相關(guān)且增加心血管疾病患者的全因死亡率和心血管死亡率，應(yīng)當(dāng)在難治性高血壓、肺動(dòng)脈高壓、復(fù)發(fā)性心房顫動(dòng)、紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的心力衰竭、室性心動(dòng)過速、卒中、冠心病等患者中進(jìn)行OSA篩查。所有OSA患者都應(yīng)考慮接受治療，包括行為改變、減輕體重。對(duì)于重度OSA患者，應(yīng)采用CPAP；對(duì)于輕度至中度OSA患者，或?qū)PAP不耐受的患者，可考慮使用口腔矯治器。