陳凱 譚雁 胡向陽(yáng)

患者男性，43歲。陣發(fā)性胸悶、心悸10余年，每次發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，2014年12月9日因再發(fā)3 h于杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科就診。常規(guī)心電圖示：竇性頻率56次/min，Pδ間期60 ms，QRS波群呈B型心室預(yù)激圖形。臨床診斷：預(yù)激綜合征。為明確心悸原因，行經(jīng)食管心臟電生理檢查。經(jīng)食管給予110次/min的S1S1心房刺激，第1、3、5、7、9次刺激后可見(jiàn)出現(xiàn)在Ⅰ、V1主波向上的寬大、畸形QRS波，起始可見(jiàn)心室預(yù)激波，Sδ間期100 ms；第2、4次刺激后心室預(yù)激程度明顯減輕；第6、8、10次刺激后出現(xiàn)與竇性節(jié)律類似且預(yù)激程度更重的心室預(yù)激圖形。在心房刺激過(guò)程中交替出現(xiàn)A型與B型心室預(yù)激圖形，見(jiàn)圖1A。當(dāng)S1S1心房刺激頻率為180次/min時(shí)，自第2次S1刺激開始，QRS波均為寬大、畸形，呈A型心室預(yù)激圖型，心房激動(dòng)均從左側(cè)顯性旁道順傳，見(jiàn)圖1B。

給予基礎(chǔ)周長(zhǎng)1 000 ms、S1S2周長(zhǎng)800 ms的S1S2S3心房刺激，S1后的PR間期100 ms，心室預(yù)激程度明顯減輕，S1刺激從右側(cè)旁道順傳；S2S3間期390 ms，S3心房激動(dòng)沿右側(cè)顯性旁路順傳，R2形態(tài)與竇性相似，見(jiàn)圖2A；S2S3間期遞減10 ms時(shí)，R3心室預(yù)激消失后呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，S3R間期恢復(fù)至200 ms，其后ST段上出現(xiàn)在Ⅰ倒置、V1直立的逆行P波，V1RP間期150 ms，食管導(dǎo)聯(lián)RP間期110 ms，逆行心房激動(dòng)呈左側(cè)偏心性，見(jiàn)圖2B；S2S3間期遞減10～370 ms時(shí)，S3R間期突然增加到340 ms，R3仍呈不完全性右束支圖形，食管導(dǎo)聯(lián)中清晰可見(jiàn)逆行P波，RP間期＜70 ms。為快徑路進(jìn)入不應(yīng)期后，激動(dòng)從慢徑路順傳并沿快徑路逆行傳導(dǎo)引起的折返性P波。

給予基礎(chǔ)周長(zhǎng)800 ms、S1S2周長(zhǎng)500 ms的S1S2S3心房刺激，S2S3間期300 ms時(shí)，見(jiàn)S2與S3后的R2、R3出現(xiàn)與圖1一致的A型心室預(yù)激圖形，同時(shí)在R3后出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的R3波，QRS形態(tài)與快、慢徑路順傳的QRS形態(tài)基本相似間期510 ms。前未見(jiàn)P波，其后在ST段上出現(xiàn)與圖2B相同的左側(cè)旁路逆?zhèn)餍訮波，見(jiàn)圖3。

圖1 S1S1心房刺激后的心電圖（A：刺激頻率110次/min；B：刺激頻率180次/min）

圖2 基礎(chǔ)周長(zhǎng)1 000 ms、S1S2周長(zhǎng)800 ms的S1S2S3心房刺激后的心電圖（A：S2S3間期390 ms；B：S2S3間期380 ms）

圖3 基礎(chǔ)周長(zhǎng)800 ms、S1S2周長(zhǎng)500 ms的S1S2S3心房刺激后的心電圖（S2S3間期300 ms時(shí)，S1S2S3刺激S3后出現(xiàn)1∶2房室傳導(dǎo)）

綜上，S3心房激動(dòng)順傳時(shí)，分別經(jīng)左側(cè)旁路與房室結(jié)慢徑路同步不等速引起2次心室激動(dòng)，形成1∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象。

討論1∶2房室傳導(dǎo)是指一次心房激動(dòng)同步不等速分別沿兩條應(yīng)激性和傳導(dǎo)性不同的傳導(dǎo)徑路順傳至心室，并引起兩次心室激動(dòng)的電生理現(xiàn)象，也稱為雙重心室反應(yīng)[1]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的1∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象以房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)較為多見(jiàn)，其次是房室單旁路引起。本例患者系房室旁道與正道同步不等速傳導(dǎo)引起的1∶2房室傳導(dǎo)，并非房室雙旁道引起。

房室旁路形成1∶2房室傳導(dǎo)需具備以下條件[2]：（1）旁道的不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度與房室結(jié)差別較為顯著，旁道順傳速度加快，房室結(jié)順傳速度顯著減慢。尤其合并房室結(jié)雙徑路時(shí)，房室旁道與房室結(jié)慢徑路之間傳導(dǎo)速度的差異顯著，更有利于形成1∶2房室傳導(dǎo)。（2）心室有效不應(yīng)期必須短于旁道與房室結(jié)順傳時(shí)間之差，否則即使兩條徑路存在同步傳導(dǎo)，因心室無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)再次激動(dòng)，在心電圖上也無(wú)法顯示。（3）房室結(jié)必須存在逆?zhèn)髯铚駝t沿房室旁路順傳的激動(dòng)逆?zhèn)髦练渴医Y(jié)，容易干擾房室結(jié)的順傳。（4）一般從房室結(jié)順傳的激動(dòng)易落在一側(cè)束支不應(yīng)期，形成該束支傳導(dǎo)阻滯圖形，少數(shù)束支不應(yīng)期較短者也可形成正常QRS波群。（5）當(dāng)旁道脫離逆?zhèn)鞑粦?yīng)期時(shí)可誘發(fā)逆行P波或順向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

本例患者能形成1∶2房室傳導(dǎo)與縮短了基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)與S2S3的偶聯(lián)間期密切相關(guān)。在圖2上，即使出現(xiàn)房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)，也無(wú)法形成1∶2房室傳導(dǎo)。但是圖3縮短了基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)與S2S3的偶聯(lián)間期后，心室的有效不應(yīng)期明顯縮短，房室結(jié)快徑路的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)?？鞆铰讽槀髦袛?，對(duì)慢徑路的干擾消失后，有利于激動(dòng)在房室結(jié)慢徑路延緩傳導(dǎo)至心室。這些條件均符合S3心房激動(dòng)分別從房室旁路和房室結(jié)慢徑路同步不等速順傳心室，形成2次心室激動(dòng)。

在心電生理檢查中，預(yù)激綜合征合并房室結(jié)雙徑路者并不少見(jiàn)，但實(shí)際上形成1∶2房室傳導(dǎo)較少見(jiàn)，可能原因有[3]：（1）旁道不應(yīng)期長(zhǎng)于房室結(jié)雙徑路，當(dāng)期前刺激偶聯(lián)間期較長(zhǎng)時(shí)，心房激動(dòng)分別沿旁道和快徑路順傳心室，沿慢徑路傳導(dǎo)的激動(dòng)因遇到房室結(jié)下部共同徑路的不應(yīng)期，或因來(lái)自快徑路激動(dòng)的干擾無(wú)法順傳；當(dāng)期前刺激偶聯(lián)間期較短時(shí)，旁道又易進(jìn)入有效不應(yīng)期無(wú)法順傳。（2）快徑路與慢徑路之間、旁道與房室結(jié)之間的隱匿性傳導(dǎo)是導(dǎo)致激動(dòng)無(wú)法同步沿傳導(dǎo)較慢的徑路順傳的重要原因。本例患者雖然存在左、右側(cè)兩條顯性房室旁路，但竇性心律時(shí)只顯示右側(cè)房室旁路的心電圖特征，是因?yàn)楦]房結(jié)離右側(cè)旁路近，竇性激動(dòng)能優(yōu)先沿右側(cè)旁路順傳至心室，從而掩蓋左側(cè)旁路傳導(dǎo)的心電圖特征。然而，在經(jīng)食管刺激左心房時(shí)卻顯示出左側(cè)房室旁路的心電圖特征，表明起搏點(diǎn)位于左心房時(shí)有利于激動(dòng)優(yōu)先從左側(cè)旁路順傳，從而揭示出被右側(cè)房室旁路傳導(dǎo)掩蓋的左側(cè)房室旁路傳導(dǎo)特征，證實(shí)左、右兩側(cè)房室間均存在顯性旁路。此外，在S1S2負(fù)掃描的過(guò)程中，在右側(cè)旁路進(jìn)入有效不應(yīng)期后，顯示出房室結(jié)雙徑路的跳躍現(xiàn)象，并分別出現(xiàn)從左側(cè)旁路逆?zhèn)骱头渴医Y(jié)快徑路逆?zhèn)鞯哪嫘行姆考?dòng)，這為1∶2房室傳導(dǎo)提供了有力的條件。