蘇 偉 ，秦黎虹

(1.滁州城市職業(yè)學院，安徽 滁州 239000； 2.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230031)

人體上肢運動主要依賴于肩部，而肩部骨性結(jié)構(gòu)有鎖骨、肱骨及肩胛骨.肩部關(guān)節(jié)由骨骼配合關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉組織組成.日常生活中，肩部損傷的情況時有發(fā)生，其原因主要有：持續(xù)性高負荷的應力刺激、直接或間接性挫傷或撕裂傷、年老性的韌帶及關(guān)節(jié)囊松弛而導致的關(guān)節(jié)失穩(wěn)等，這些因素均會導致機體肩部結(jié)構(gòu)性破壞、無菌性炎癥產(chǎn)生.

推拿手法隸屬于中醫(yī)外治療法,具有疏通經(jīng)絡、條暢氣血、緩急止痛、正骨療傷等功效.中醫(yī)在病因病理上素有“不通則痛，通則不痛”之言，而推拿的主要功能之一即可讓局部氣血良好地運行，進而更好地疏通身體整體經(jīng)絡.有學者認為，對肩關(guān)節(jié)附近的肩井、肩髃、肩髎、肩貞、臑腧、天宗、秉風及遠端的曲池、合谷等穴進行推拿疏導刺激，將經(jīng)絡、氣血與痛點相結(jié)合，達到舒筋通絡、去瘀散結(jié)的治療效果[1].推拿手法能及時緩解、治療患者疼痛，具備簡、便、驗、廉等特點，因此在臨床運用中占據(jù)一定地位.臨床上，運用推拿手法結(jié)合其他療法，往往能發(fā)揮出較好的治療效果.

1 推拿手法聯(lián)合其他療法治療肩部損傷

1.1 肩袖撕裂傷的聯(lián)合治療

張昕煜等[2]對32例肩袖損傷患者運用推拿手法聯(lián)合康復訓練進行治療.基礎(chǔ)手法：操作者首先對患者的患側(cè)肩背進行滾法放松施術(shù)，再運用推拿法依次操作肩胛提肌、斜方肌等肩部肌群，肩胛骨背面的岡上肌及上臂的三角肌.肌筋膜相關(guān)鎮(zhèn)痛手法：操作者先行點按法對岡上肌肌腹及肌腱附著處的陽性反應點進行操作.再對上述位置行彈撥法、拿法、揉法及按壓法操作后，予指推法自外側(cè)向內(nèi)側(cè)施治.運動關(guān)節(jié)類手法，先在拔伸狀態(tài)下進行搖法操作，再行上肢提抖法操作.康復訓練方式則運用了肩關(guān)節(jié)閉鏈穩(wěn)定性訓練，肩關(guān)節(jié)肌肉力量訓練,肩胛帶張肌力訓練,肩關(guān)節(jié)節(jié)律穩(wěn)定性訓練.治療后有效13例，顯效18例，總有效率達96.88%.

黃霞等[3]對76例肩袖損傷患者運用推拿手法結(jié)合外洗熏蒸進行治療.先將患者患肩外展約45°，并用一只手托扶住，另一手在該側(cè)肩部關(guān)節(jié)周圍進行滾法治療.再用捏法、拿法操作疼痛反應點，完成后用按法結(jié)合點法作用于肩前、肩髃、肩井、肩髎、天宗等，最后用滾法再次行放松手法于該側(cè)肩部的肌肉組織.通過上述手法施治后，行熏蒸療法.外用熏洗組成方：桂枝20 g、防風 15 g、荊芥 15 g、羌活15 g、蘇木15 g、紅花 10 g、白芍 10 g、當歸 20 g、川芎 20 g、牛膝 15 g、五加皮 15 g、透骨草 25 g、伸筋草 25 g、莪術(shù) 10 g、三棱 10 g.充分將患側(cè)肩部、上肢暴露后進行熏洗.治療后有效66例，顯效9例，總有效率達98.68%.

1.2 肩關(guān)節(jié)周圍炎的聯(lián)合治療

郭松[4]運用推拿手法配合芒針治療肩關(guān)節(jié)周圍炎.將80例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者隨機分為觀察組、對照組各40例.觀察組運用推拿手法配合針灸治療，對照組僅運用常規(guī)的推拿手法治療.觀察組的推拿手法：①掌根推法對肩后部、肩胛骨區(qū)、岡上窩部進行操作；②滾法結(jié)合指揉法著重對岡上肌、岡下肌、三角肌等肌群進行治療；③對肩周腧穴(如肩髃、肩中俞、秉風、肩外俞、臑俞等)行拇指按揉法操作；④拇指揉法結(jié)合掌揉法操作患肩上臂前外側(cè)，對喙肱肌、肱二頭肌長短腱運用拇指揉法及撥法操作；⑤握臂搖肩法按前后、后前方向治療患肩；⑥肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)扳法輕度扳拉患肩；⑦肩關(guān)節(jié)內(nèi)收扳法輕度扳拉患肩；⑧肩關(guān)節(jié)上舉拔伸法適度操作患肩.芒針法取穴：肩髃、肩貞、手三里、曲池、條口、承山等，各穴均采取一定的透穴針法.對照組手法：①對患肩采用揉、滾、按、壓、推法分別施治；②對肩前、后部及三角肌的疼痛點，著重予點、撥、按法進行理療；③被動關(guān)節(jié)活動術(shù)施治患肩；④用握手搖肩法或托肘搖肩法操作患肩；⑤對患肩分別運用拿、搓及抖法操作.觀察組有效率97.50%，對照組有效率80.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

李祥[5]將60例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者隨機分為治療組30例，對照組30例，用推拿手法配合針刺治療肩關(guān)節(jié)周圍炎.治療組用推拿手法配合針刺治療，對照組僅予口服西藥治療.推拿療法：①揉法、滾法對肩關(guān)節(jié)周圍及疼痛部位施術(shù)，同時配合肩關(guān)節(jié)的被動活動；②點法、按法操作肩髃、肩髎、肩貞、肩井、天宗、曲池及合谷穴等，同時對各疼痛點行彈撥法操作；③使用托肘搖肩法后，利用扳法于各個方向操作患肩；④捏法、拿法、揉法、抖法、搓法分別施治患肩.針刺法取穴采用主穴加循經(jīng)配穴.主穴選擇健側(cè)的陽陵泉、條口穴以及患側(cè)肩部的阿是穴.相關(guān)配穴選取(均為患側(cè))：手陽明經(jīng)用肩髃、曲池、二間穴；手少陽經(jīng)用肩髎、天井、中渚；手太陽經(jīng)用肩貞、小海、后溪穴；手太陰經(jīng)用尺澤、太淵、魚際.對照組用口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字號：H10900089)，用量為 0.3 g /d，1天1次.觀察組有效率93.33%，對照組有效率76.66%，經(jīng)統(tǒng)計學比較，有明顯差異(P<0.01).

1.3 肩關(guān)節(jié)(半)脫位的聯(lián)合治療

孫書焰等[6]運用一指禪推拿法結(jié)合中藥方劑治療肩關(guān)節(jié)半脫位.將93例患者隨機分成治療組48例、對照組45例.治療組主要用一指禪推拿法施術(shù).先對患者雙側(cè)肩部行拔伸牽引后，對其患肩及該側(cè)上肢相關(guān)腧穴(肩井、肩髃、天宗、尺澤、手三里、合谷等)進行一指禪推法.其后繼用該法操作該側(cè)肩部肌群及兩肩胛骨內(nèi)、外側(cè)肌群，另需適度配合該側(cè)的肩、肘、腕關(guān)節(jié)的被動活動.施治者對患肩應尋摸到條索狀物，并運用一指禪彈撥法對其操作數(shù)次，另囑患者要有意識地進行聳肩主動運動的同時，施治者用雙手掌置于雙側(cè)肩關(guān)節(jié)進行上推動作，再囑患者進行自主式放松肩部肌肉活動.治療組同時予補陽還五湯配合治療.組方：川芎10 g、黃芪 40 g、紅花10 g、當歸10 g、桃仁10 g、地龍10 g.對照組用 Bobath法行常規(guī)治療.患者于仰臥位將雙上臂伸直后握手上舉，反復進行小幅度到大幅度的肢體功能訓練，同時需開展一些康復療法.治療組有效率79.17%，對照組有效率60.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

王詩忠等[7]將60名肩關(guān)節(jié)半脫位患者隨機分為治療組30例和對照組30例.治療組采用推拿手法主要為一指禪推法、拇指揉法及拿揉法.先用一指禪推法結(jié)合拇指揉法對患肩及其上肢部相關(guān)腧穴(肩貞、肩髃、臂臑、手三里、曲池、合谷等)進行推拿治療，再用上述方法推拿治療岡上肌、三角肌等肌群.最后使用拿揉法對患者的肩頸及背部進行操作.治療組同時運用針刺夾脊穴進行治療.夾脊穴選用C2～T5段，靠近脊柱斜向淺刺約45°.針刺深度要求12.5 mm～20 mm之間.每次針刺后需留針約30 min.對照組則運用 Bobath康復操作技術(shù)，在坐位或臥位狀態(tài)，將雙上肢反復進行伸展后充分上舉.另需配合肩關(guān)節(jié)相關(guān)的被動活動及肩胛帶的主動活動訓練.治療組有效率90.00%,對照組有效率83.33%，兩組臨床治愈率經(jīng)統(tǒng)計學比較有顯著性差異(P<0.01).

1.4 肩峰下滑囊炎的聯(lián)合治療

龔廣峰等[8]對肩峰下滑囊炎患者運用推拿療法結(jié)合溫針灸共同治療.治療組75例運用推拿手法配合溫針灸治療，對照組75例僅運用推拿手法治療.兩組中的推拿手法：對患者頸肩部各肌群用按法結(jié)合揉法操作，同時使用按法結(jié)合推法對患者的風池、風府、肩中俞及天宗等腧穴進行治療.另需使用上述方法著重對肩峰兩側(cè)肌群進行操作.各項操作均以患者出現(xiàn)局部的酸、脹、麻感為佳.溫針灸方法：在患者合適的體位下，選取肩髃、肩井、肩內(nèi)陵、臂臑等腧穴，進行針刺后行平補平瀉手法后留針.截取長約2 cm艾段分別放置于每針針柄上，并保證適當安全距離進行施灸.治療組有效率97.30%,對照組有效率77.30%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

張盛[9]對32例肩峰下滑囊炎患者運用推拿手法結(jié)合小針刀治療.其推拿手法分為三步驟：第一步用舒筋通絡法，取患者患肩的側(cè)臥位，用拇指揉法結(jié)合拇指撥法、掌根推法對自鎖骨肩峰端施治至三角肌止點及肱骨大結(jié)節(jié)下方，再用三指捏法結(jié)合拿法對肩井穴及周圍附近部位進行治療；另使用上述方法從患肩外側(cè)部施術(shù)至該側(cè)肘關(guān)節(jié)部.第二步用點穴搖肩法.先運用點法操作肩髃、肩井、合谷、曲池、列缺等腧穴后，用一手點按住患側(cè)肩貞穴的同時，另一手對其側(cè)肩關(guān)節(jié)進行搖法及扳法操作.其中扳法運用應注意巧力寸勁的原則.第三步用搓揉抖肩法.施術(shù)者將雙掌置于肩前穴及肩貞穴，用搓法結(jié)合揉法在患側(cè)肩關(guān)節(jié)施治，最后用上肢提抖法、叩法操作該側(cè)的肩及上肢.小針刀療法：取肩峰下滑囊痛點，垂直式刺入，刀口應與三角肌肌纖維方向平行，行縱向疏通式操作.治愈22例，顯效8例，好轉(zhuǎn)1例，總有效率為96.86%.

1.5 肩峰下撞擊綜合征的聯(lián)合治療

談明順等[10]對46例肩峰下撞擊綜合征患者運用推拿手法結(jié)合藥物注射療法進行治療.推拿手法：用拿法結(jié)合捏法對患側(cè)肩部及該側(cè)上臂部、肩后岡上窩部進行自上而下的治療；再以揉法結(jié)合摩法著重治療該側(cè)肩部及岡上窩部.操作者用握手搖肩法推拿患肩，力度要求從小到大的施術(shù)細節(jié).最后在對患側(cè)肩部進行適度牽引后，用上肢提抖法操作3～5次.藥物注射療法：施術(shù)者尋出肩峰下與肱骨大結(jié)節(jié)間的凹陷，然后刺入注射針具，進一步尋出肩胛袖、肩峰下滑囊、喙突肩峰韌帶等部位后，注射醋酸潑尼松龍125 mg、2%利多卡因 5 mL.治愈12例，顯效27例，好轉(zhuǎn)5例，總有效率95.65%.

李孔正[11]運用推拿手法結(jié)合內(nèi)熱針療法治療肩峰下撞擊綜合征.觀察組25例運用上述方法治療，對照組25例則運用推拿手法結(jié)合溫針灸治療.推拿手法：取患者俯臥位，運用滾法、掌揉法操作肩部周圍肌群，如胸小肌、上斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌等，并有意識地使用彈撥法操作條索狀等陽性反應區(qū)域.除上述操作外，還需結(jié)合肩關(guān)節(jié)被動拉伸、抗阻訓練等手法進行施治.觀察組內(nèi)熱針療法選用0.7 mm的3號內(nèi)熱針、內(nèi)熱式針灸治療儀(K型).采用“靳肩三針”：肩Ⅰ針即患側(cè)肩峰下的凹陷處、肩Ⅱ針、肩Ⅲ針即其前后方各約51 mm處.“圍天宗”：對天宗穴及其上、下、左、右各約25.4 mm處直刺進針.“齊秉風”：運用齊刺法操作秉風穴及其左右各約25.4 mm處.對照組溫針灸療法如下：選取肩前、肩髃、肩髎、肩貞、天宗等穴，進針得氣后進行針尾置放艾炷燃燒治療.觀察組有效率80.00%，對照組有效率64.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

1.6 肩手綜合征的聯(lián)合治療

譚彩玲[12]運用推拿手法結(jié)合康復訓練、中藥泡洗治療肩手綜合征.將86例患者隨機分為觀察組、對照組各43例.觀察組采用上述方法，對照組僅采用康復訓練療法.推拿手法：對患側(cè)肩及上肢腧穴(肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等)行點法操作，對患側(cè)肩及上肢的關(guān)節(jié)部位(肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié))進行關(guān)節(jié)被動活動，著重施滾法.對患側(cè)手背用掌揉法操作，對患側(cè)手指用捻法操作.康復訓練：將患肩位置抬高且偏前方，同時需配合肘關(guān)節(jié)背伸、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)背伸及掌指關(guān)節(jié)外展.再將患側(cè)前臂做若干主動活動(旋前、旋后及上舉等).另在康復治療師的協(xié)助下做肩部各方向的運動(外展、內(nèi)收及前屈等).泡洗中藥組方：生川烏、生草烏、地龍、紅花、桃仁、澤蘭、伸筋草、僵蠶等各 10 g，川芎、當歸、赤芍各 15 g，生黃芪、懷牛膝、桑桂枝各 30 g.觀察組有效率88.37%，對照組有效率67.44%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

王野等[13]用推拿手法結(jié)合中藥蠟療治療肩手綜合征.將54例患者隨機分為治療組、對照組各27例.其中治療組采用上述方法，對照組則口服中藥湯劑治療.推拿手法：對患側(cè)肩臂及手腕部行捏揉法及滾法操作，再用點按揉法操作肩髃、肩貞、臂臑、曲池、合谷等腧穴.用一手拇指端于肩峰下壓痛點作按揉法，另一手用握手搖肩法作大幅度搖轉(zhuǎn)運動.中藥蠟療運用蠟餅、中藥封包共同治療.蠟餅制作有一定的溫度要求(45～55 ℃)、厚度(2～4 cm).切塊要達一定規(guī)格(10 cm×15 cm).中藥封包組方：桂枝 30 g、防風 20 g、白芷 30 g、桑枝 30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、伸筋草30 g、威靈仙 30 g、海桐皮 20 g、延胡索 30 g、紅花30 g、牛膝20 g、沒藥 15 g、乳香 15 g等.肩部周圍及手部的治療部位放置加熱好的中藥封包(45～55 ℃)后，再放置溫度適宜的石蠟餅并包裹好.對照組的口服湯藥組方：羌活 15 g、川芎 20 g、紅花 15 g、牛膝 20 g、當歸20 g、桃仁15 g、甘草 10 g等.治療組有效率74.07%，觀察組有效率51.85%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

1.7 岡上肌肌腱炎的聯(lián)合治療

高揚[14]運用推拿手法結(jié)合針刺療法治療岡上肌肌腱炎.將100名岡上肌肌腱炎患者隨機分為治療組50例和對照組50例.治療組運用推拿結(jié)合針刺療法，對照組僅使用針刺療法.推拿手法：囑患者患肩自然下垂后稍內(nèi)收，于岡上肌處運用滾法操作，再行患肩稍外展.操作者要托扶住患側(cè)的肘部上方，另一手于岡上肌肌腱處，運用拇指按法結(jié)合拇指揉法共同施治.最后用擦法對上述部分進行操作.針刺療法：主穴選取肩髃、臂臑、肩髎、肩貞、天宗、曲池、合谷等，配穴可加肩前、陽陵泉(瘀滯型)，也可加氣海、足三里(虛寒型).肩部腧穴要用直徑為0.35 mm的75 mm毫針，進針深度要達到65 mm左右.另可配合TDP神燈儀照射治療.治療組有效率96.00%，觀察組有效率74.00%，兩組臨床治愈率經(jīng)統(tǒng)計學比較有顯著性差異(P<0.01).

韓運峰[15]用推拿手法配合艾灸療法治療61例岡上肌肌腱炎患者.推拿手法：①操作者運用按法、滾法、推法分別治療患側(cè)肩部外側(cè)、肩胛岡背側(cè)面及周圍.操作時要注意力度的滲透并以透熱為標準.另外,可運用捏法及拿法將患側(cè)肩井部及其側(cè)的三角肌部進行理療.②將患側(cè)肩部稍外展，一手托扶住患者肘部下方后，同時用拇指彈撥法操作其岡上肌肌腱處，力要垂直與肌纖維方向，力度要適中.③運用對抗拔伸法操作患肩，并將患肩上舉、外展，力度需輕柔.④運用點法結(jié)合推法施治患側(cè)肩部各肌群.艾灸療法：選取大椎、肩髃、肩井、天宗、肩貞等腧穴，進行施灸并以局部潮紅充血為度.治愈37例，顯效19例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率96.60%.

2 結(jié)論

推拿手法經(jīng)過臨床醫(yī)學進一步證實，有如下諸多作用：

1)對于肩部損傷的患者，采用推拿手法可發(fā)揮出不同的力學效應，并通過力在一定時間上做功產(chǎn)生能量，讓局部受損部位逐漸由拘急痙攣狀態(tài)恢復為松弛狀態(tài)，這樣能促進肌肉纖維有節(jié)律地收縮，緩解痙攣，可有效治療攣痛癥狀.

2) 對肩部肌肉軟組織的微小血管進行特定節(jié)奏的擠壓、牽拉，可改善因肩部組織粘連導致的血液循環(huán)變差等情況，還可起到促進炎癥物質(zhì)分解、加速淋巴及靜脈回流，促進局部組織新陳代謝，提高耐受痛閾等作用[16]．

3)推拿手法通過觸碰、溫度覺等感覺刺激，可對機體的神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)進行有效調(diào)節(jié).通過神經(jīng)沖動形式經(jīng)過神經(jīng)傳入纖維送達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生復雜的電化學及組織代謝變化[17].研究證實[18]，內(nèi)啡肽、乙酰膽堿、5-羥色胺及兒茶酚胺均是與推拿鎮(zhèn)痛相關(guān)的遞質(zhì).

4)推拿手法還與細胞分子生物學產(chǎn)生一定的聯(lián)系.通過機械力刺激，不僅可有效恢復血管內(nèi)皮功能，還可通過干預內(nèi)皮細胞鈣離子通道將力學信號轉(zhuǎn)換為化學信號，引發(fā)生物學效應[19].

此外，關(guān)于推拿手法有系統(tǒng)內(nèi)能學說、閘門信號控制學說以及生物信息學說等.但推拿手法研究還存在一定缺陷，例如操作客觀要求概念模糊、量化指標不完善等.手法操作的規(guī)范化是標準化研究的前提，應用現(xiàn)代科技手段，結(jié)合臨床療效評價，將是標準化研究的主要思路[20].

推拿手法治療范圍可涉及內(nèi)、外、婦、兒等科病癥，目前臨床上主要運用于治療骨傷疾病.治療肩部損傷可在推拿手法的科學運用基礎(chǔ)上，配合其他療法治療，療效確切，值得臨床推廣.