白亦燾 馬郖 阿永俊

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科一病區(qū)，昆明 650301

【提要】 重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病急驟、病情危重、病理生理過程復(fù)雜，從而導(dǎo)致治療決策困難。SPA前期以器官支持治療為主，后期探索最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。第二個(gè)“死亡高峰”是臨床治療的重要挑戰(zhàn)，選擇對其進(jìn)行外科干預(yù)的時(shí)機(jī)以及方式尤為重要，盡管創(chuàng)傷遞進(jìn)式理論為基礎(chǔ)治療方式已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但SAP病死率仍高，本文通過總結(jié)分析一例SAP患者的治療經(jīng)過，旨在討論外科干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇及個(gè)體化治療方案的重要性。

患者女性，70歲。因“高脂飲食后出現(xiàn)臍周及右上腹脹痛，并向左肩及腰背部放射”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診住院治療。入院檢查：血淀粉酶2 902 U/L，尿淀粉酶11 092 U/L，血鈣1.67 mmol/L。腹部超聲及CT提示急性出血壞死性胰腺炎。2 d后患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，經(jīng)急診氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸后轉(zhuǎn)入ICU行常規(guī)抗感染、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)等治療。多次復(fù)查CT提示胰腺周圍膿腫形成，多次行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(PCD)，但引流效果欠佳。引流液培養(yǎng)為屎腸球菌，更換抗生素萬古霉素+泰能，但感染控制欠佳，2個(gè)月后轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。入院體檢：體溫 38.9℃，脈搏 118次/min，呼吸 34次/min，血壓 94/47 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。營養(yǎng)差，神志清，無黃染、皮疹及皮下瘀點(diǎn)瘀斑，呼吸急促，腹部高度膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音未聞及，左右側(cè)腹部可見兩根腹腔引流管，引流出渾濁棕褐色液體共約70 ml，雙下肢可見凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 19.2×109/L，Hb 91 g/L，PLT 74×109/L，ALT 212 U/L，AST 165 U/L，TBil 42.2 μmol/L，ABL 22.5 g/L，PCT>100 μg/L，Cr 271 mmol/L。腹部CT提示SAP并發(fā)壞死物包裹(WOPN)；膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎；雙側(cè)胸腔積液合并肺部感染。入院診斷：(1)SAP；(2)MODS；(3)高脂血癥；(4)低蛋白血癥；(5)急性膽囊炎并膽囊結(jié)石；(6)肺部感染；(7)胸腔積液。

患者轉(zhuǎn)入ICU給予強(qiáng)化治療，即給予液體復(fù)蘇、器官功能保護(hù)、積極腸內(nèi)營養(yǎng)、呼吸機(jī)輔助呼吸及CRRT等。入院第1～7天高熱，體溫39.1～40.5℃，膀胱測壓正常，腹部膨隆，以中上腹部為主，考慮局部腹腔間隔室綜合征。予B超引導(dǎo)下更換雙腔套管持續(xù)沖洗及負(fù)壓引流。引流液培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌、洋蔥博克霍爾德菌，予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星+多黏菌素B治療后體溫降至38.6℃。入院第8～14天，每日腹瀉10余次，經(jīng)胃管注入蒙脫石散+腸道菌群制劑后改善；痰培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，停多粘菌素B改為氟康唑+替加環(huán)素，間斷予局麻下行纖維支氣管鏡氣道內(nèi)肺泡灌洗、吸引，以改善ICU獲得性肌無力。第15天行胰胃間隙包裹性積液穿刺引流，引出黃綠色液體1 500 ml，考慮上消化道瘺，予通暢引流的同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)腸內(nèi)高營養(yǎng)治療。第16～29天，引流液培養(yǎng)檢出大腸埃希菌+全耐鮑曼不動桿菌，停替加環(huán)素改為哌拉西林他唑巴坦，在體溫連續(xù)正常5 d后脫呼吸機(jī)改面罩氧療。第30天，患者頻繁嘔吐咖啡渣樣液體500 ml，伴血氧飽和度(SpO2)下降，無法排除消化道瘺所致出血或肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，故予更換中心靜脈導(dǎo)管(CVC)為外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，停用低分子量肝素，輸血液制品，予氨甲環(huán)酸抗纖溶治療，并給予呼吸機(jī)輔助呼吸，抑酸、止血、抑酶等治療。第31～39天，上消化道出血癥狀改善；體溫降至37.9℃，3次尿培養(yǎng)均陰性，停氟康唑。第40～45天體溫復(fù)升至39.2℃，引流液培養(yǎng)檢出對阿米卡星敏感的陰溝腸桿菌亞種，予加用阿米卡星。第46～61天，血?dú)夥治鍪驹l(fā)性代謝性堿中毒，遂行胃液充分過濾后經(jīng)鼻腸管回輸；間斷進(jìn)行系統(tǒng)床旁康復(fù)治療。第67天，患者再次嘔吐數(shù)次后SpO2降至70%，合并誤吸并伴陣發(fā)性室性心動過速、頻發(fā)室性早搏，予呼吸機(jī)輔助，去甲腎上腺素、艾司洛爾、胺碘酮泵注后情況趨于穩(wěn)定。第68～72天，體溫峰值至38.7℃，因引流效果不佳，增加每日雙腔套管更換次數(shù)，引流液培養(yǎng)檢出屎腸球菌，加用萬古霉素，體溫峰值降至38.0℃。第73～78天體溫峰值達(dá)39.1℃，痰培養(yǎng)見奇異變形桿菌及全耐鮑曼，停萬古霉素改為哌拉西林他唑巴坦。第79～84天發(fā)生感染中毒性休克，予右美托咪定鎮(zhèn)靜，西地蘭、多巴胺強(qiáng)心，艾司洛爾控制心率、減輕應(yīng)激；引流液培養(yǎng)檢出嗜麥芽窄食假單孢菌及對替加環(huán)素敏感的鮑曼不動桿菌，予加左氧氟沙星及替加環(huán)素。第85～90天脫呼吸機(jī)改面罩吸氧，停血管活性及強(qiáng)心藥物；血培養(yǎng)檢出G-桿菌，但體溫低于38.5℃，停哌拉西林他唑巴坦改為復(fù)方新諾明，并拔除雙側(cè)結(jié)腸旁溝雙腔套管。第90～100天體溫低于38.1℃，氣管切開套囊間斷放氣鍛煉呼吸功能；血培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌、嗜麥芽窄食假單孢菌，痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌亞種，尿培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，考慮定植菌且無明顯感染發(fā)熱征象，停全部抗生素。第101～107天拔除鼻腸管后改為能全力口服并輔以流質(zhì)飲食，拔除氣管插管，口服氟西丁、曲唑酮改善情緒障礙，加強(qiáng)床旁康復(fù)，包括訓(xùn)練平衡功能、偏癱肢體綜合能力、肌松弛、中低頻脈沖電治療等。CRE篩查提示泛耐藥肺炎克雷伯桿菌亞種，繼續(xù)予持續(xù)床旁隔離。第107～130天，雙腔套管引流量逐步減少后拔除，血、尿、痰培養(yǎng)連續(xù)復(fù)檢3次均陰性，患者解除隔離。第131～135天復(fù)查CT，提示胰腺周圍假性囊腫，未見明確混雜密度影。第136天出院。

討論SAP占AP的15%～20%[1]，急性期以SIRS及MOF為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)“死亡高峰”，其治療以加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、保護(hù)器官功能為主；感染期以胰周壞死組織繼發(fā)感染為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第二個(gè)“死亡高峰”，其治療以控制感染及其相關(guān)并發(fā)癥為主。盡管隨著ICU技術(shù)的進(jìn)步，起病初期由SIRS以及MODS導(dǎo)致的病死率已經(jīng)明顯下降，但后期仍高達(dá)43%[2]，甚至達(dá)到總死亡率的70%[3]，主要原因?yàn)锳P后期壞死組織繼發(fā)感染所致的膿毒血癥、消化道瘺以及腹腔相關(guān)血管性并發(fā)癥，如門靜脈系統(tǒng)栓塞等[4]。第二個(gè)“死亡高峰”是臨床治療的重要挑戰(zhàn)，選擇對其進(jìn)行外科干預(yù)的時(shí)機(jī)以及方式尤為重要。

經(jīng)過對該患者在外院治療過程的追溯，明確了該患者患病后即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了系統(tǒng)強(qiáng)化的ICU治療，包括多器官功能實(shí)時(shí)監(jiān)測與保護(hù)、腹腔間隔室綜合征的監(jiān)測、SIRS中的液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)替代治療以及CRRT等。也正是由于這些早期技術(shù)的應(yīng)用，使患者平穩(wěn)地度過了第一個(gè)“死亡高峰”，即由SIRS逐漸轉(zhuǎn)變發(fā)展為MODS以致于MOF的過程[5]。王春友等[6]研究提示，SAP早期急性胰周液體積聚時(shí)，超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺引流甚至常規(guī)手術(shù)都將極大增加感染的概率。而胰腺壞死組織引發(fā)感染多發(fā)生在發(fā)病后4周左右，外科手術(shù)干預(yù)的窗口期為發(fā)病后4周，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后4～6周，此期以后手術(shù)病死率隨發(fā)病時(shí)間的延長而急劇上升?；颊咿D(zhuǎn)入我院ICU時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)膿毒血癥以及MODS，距離發(fā)病已兩月余，外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)已過，貿(mào)然行急診手術(shù)清除胰周壞死組織很可能造成“二次打擊”，導(dǎo)致術(shù)后死亡。因此筆者團(tuán)隊(duì)并沒有機(jī)械地套用升階梯治療措施，在給患者制定個(gè)體化治療措施時(shí)重點(diǎn)放在每次患者病情趨于穩(wěn)定時(shí)便予積極的生理儲備，但均在擬升階梯治療時(shí)發(fā)生意外，進(jìn)而重返ICU。

然而，筆者發(fā)現(xiàn)PCD管形成的竇道孔徑隨著混雜有胰液的壞死組織溢出的同時(shí)逐步被腐蝕擴(kuò)大，進(jìn)而為更換更粗型號的PCD管甚至雙腔套管創(chuàng)造了條件。同時(shí)，筆者摒棄原有單純依賴PCD管消極引流的弊端，予患者留置雙腔套管持續(xù)對胰周壞死感染的積聚組織進(jìn)行沖洗引流。盡管堵管情況時(shí)有發(fā)生，但憑借良好的團(tuán)隊(duì)合作及協(xié)作精神，通過改進(jìn)引流管與竇道的接觸角度、調(diào)整引流管側(cè)孔的大小以及引流管與腹壁的固定方式，降低了堵管、換管的次數(shù)，改善了胰周壞死腔道感染物積聚的局部環(huán)境，部分或全部達(dá)到了升階梯治療中微創(chuàng)手術(shù)清除胰周壞死組織的效果。雖然在診治過程中持續(xù)予患者監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力的變化，但因該患者表現(xiàn)為局限性腹腔內(nèi)高壓，即上腹部以及腹膜后高壓而下腹部壓力升高不明顯，從實(shí)踐中認(rèn)識到膀胱內(nèi)壓正常時(shí)不能徹底排除腹腔間隔室綜合征，故在治療方式選擇上，筆者以退為進(jìn)，積極采取非手術(shù)方式治療，包括反復(fù)PCD、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，改善腹壁順應(yīng)性，避免在患者全身情況不穩(wěn)定時(shí)手術(shù)。

筆者認(rèn)為，外科治療SAP的價(jià)值主要體現(xiàn)在SAP后期對感染性并發(fā)癥的處理。當(dāng)感染性壞死充分液化并覆以完整包裹時(shí)，以PCD為首選；若引流效果不佳，則以外科清創(chuàng)為主進(jìn)一步干預(yù)。近年來，以PCD為首選的創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療理念已得到各大版本指南的認(rèn)同及推廣，但PCD的時(shí)機(jī)尤為需要關(guān)注。不同機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)顯示PCD的平均建立時(shí)間為SAP發(fā)病后的9～55 d，差異較大，且對無明顯壓迫癥狀及感染傾向的急性胰周液體積聚早期行PCD亦可能加速炎性病灶蔓延[7]。筆者團(tuán)隊(duì)通過臨床實(shí)踐，總結(jié)出PCD治療WOPN的適應(yīng)證為：(1)局限于胰周及小網(wǎng)膜囊的壞死物積聚；(2)腹膜后范圍局限的單腔壞死物積聚及膿腫；(3)術(shù)后局限的殘余膿腫。筆者統(tǒng)計(jì)的PCD中位置管時(shí)間為SAP發(fā)病后22 d。

此外，該患者并發(fā)上消化道瘺，可能為胰周感染性壞死組織混雜高濃度胰液后導(dǎo)致引流不暢造成鄰近胃腸道腐蝕，或由于感染區(qū)域血管栓塞而引起缺血性胃腸壁全層壞死。已有的研究結(jié)果顯示，多數(shù)感染性胰腺壞死引起的上消化道瘺可自然愈合。該患者經(jīng)過系統(tǒng)評估，考慮到已有鼻空腸管可以進(jìn)行充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，故在加強(qiáng)營養(yǎng)支持的同時(shí)，持續(xù)沖洗及負(fù)壓引流，上消化道瘺經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。該患者病程中肉眼可見的腹腔引流管出血4次、嘔血2次、黑便3次，考慮原因多為壞死物脫落所致創(chuàng)面感染性血管破裂滲血、胰胃間隙包裹性壞死所致區(qū)域性門脈高壓性胃病以及應(yīng)激性潰瘍所致。該患者經(jīng)過抗凝抗纖溶、腹腔包塊穿刺置管引流以及系統(tǒng)性消化性潰瘍治療后，連續(xù)出血天數(shù)均少于4 d，而每次出血發(fā)生前均應(yīng)用肝素，包括CVC的肝素封管以及抗深靜脈血栓形成所用的低分子量肝素皮下注射，且患者血小板在出血前亦有降低趨勢，出現(xiàn)是否與肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)有關(guān)仍值得臨床探究。

通過相關(guān)病例報(bào)道以及文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)[8-11]，結(jié)合該病例治療過程的分析總結(jié)，筆者了解到在以創(chuàng)傷遞進(jìn)式理論為基礎(chǔ)治療SAP過程中，單純PCD可治愈約1/3的感染性胰腺壞死患者，而其他均需在引流基礎(chǔ)上行外科清創(chuàng)或直接外科清創(chuàng)方可治愈。筆者團(tuán)隊(duì)自2019年10月開始針對收治的SAP患者進(jìn)行詳盡的疾病嚴(yán)重程度、BISAP評分、MCTSI評分系統(tǒng)評估，于急性期遵循目標(biāo)導(dǎo)向性的治療原則進(jìn)行開放性和限制性液體復(fù)蘇，于演進(jìn)期進(jìn)行積極的營養(yǎng)支持和生理儲備，對不適宜行PCD的患者于起病后4～6周(中位時(shí)間39.6 d)行小切口(臍上正中長5～7 cm切口)剖腹清創(chuàng)置管聯(lián)合延期灌洗引流術(shù)；且“清創(chuàng)”并非單純將全部壞死組織清除，而是為了防止壞死灶內(nèi)枯枝樣血管結(jié)構(gòu)的破壞以致大出血，處理的關(guān)鍵在于針對感染性積聚壞死物的松動及引流；在壞死腔內(nèi)放置雙腔套管，自術(shù)后第4天開始經(jīng)雙腔套管的滴水端緩慢注入生理鹽水，引流端接負(fù)壓吸引，沖洗壞死灶的同時(shí)防止引流液播散感染腹腔，也可有效減少局部有毒物質(zhì)和炎性遞質(zhì)的釋放及吸收，之后逐步增加沖洗量直至痊愈。依據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，筆者發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)術(shù)式可以明顯縮短患者病程，不僅簡化了常規(guī)剖腹行胰周壞死組織清除術(shù)的步驟，也是升階梯治療的重要補(bǔ)充。但當(dāng)前的研究還處于初始階段，由于樣本量小、缺乏對照組研究，有待進(jìn)一步行多中心、大樣本、前瞻性對照研究來驗(yàn)證治療效果。

伴隨著“損傷控制”理念的普及，探索實(shí)施的創(chuàng)傷遞進(jìn)式手術(shù)策略治療SAP逐步實(shí)現(xiàn)了療效突破。壞死組織的清除技術(shù)包括多種視頻輔助清創(chuàng)(VAD)手段[12]，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對治療成功更具里程碑式意義。因此，SAP的治療，理念大于技術(shù)，治療不可一概而論，亦不可盲目跟風(fēng)，適時(shí)的外科干預(yù)應(yīng)是建立在以MDT為依托、各學(xué)科摒棄嫌隙、通力合作的基礎(chǔ)上，以期改善SAP的整體治愈情況。鑒于SAP病情的復(fù)雜性、個(gè)體間的差異性，手術(shù)與否以及手術(shù)時(shí)機(jī)的正確把握，對提高SAP治療效果的地位不容置疑。所以在治療過程中，遵循個(gè)體化治療原則，把握合適的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)仍然需要系統(tǒng)、客觀的分析及評價(jià)[13-14]，機(jī)械的套用升階梯治療理論是不可取的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突