胰十二指腸術(shù)后C級(jí)胰瘺的研究進(jìn)展

劉武超 郭世偉 經(jīng)緯

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200433

【提要】 胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，術(shù)后胰瘺是最常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因，其中C級(jí)胰瘺的高病死率更是胰腺外科醫(yī)師共同面臨的難題，因此積極預(yù)防與治療C級(jí)胰瘺極為重要。本文就C級(jí)胰瘺的定義、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療等方面進(jìn)行綜述。

胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等患者的首選治療方法，同時(shí)是一項(xiàng)操作復(fù)雜、難度高、創(chuàng)傷大的腹部手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的提升與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累，胰十二指腸術(shù)后病死率已降至約5%[1]，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。胰瘺是胰十二指腸術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～45%[2-3]，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，尤其是C級(jí)胰瘺病死率高達(dá)25.7%[4]，往往需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和治療費(fèi)用增加，因此積極預(yù)防與治療C級(jí)胰瘺具有重要意義。本文就C級(jí)胰瘺的定義、危險(xiǎn)因素、預(yù)防及治療等方面進(jìn)行綜述。

一、C級(jí)胰瘺的定義及相關(guān)危險(xiǎn)因素

國(guó)際胰瘺研究小組于2016年對(duì)胰瘺定義進(jìn)行修訂[2]，即術(shù)后第3天起任意量的引流液中淀粉酶濃度高于血清正常濃度上限3倍以上，且同時(shí)具有相應(yīng)臨床癥狀。導(dǎo)致單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭，需接受二次手術(shù)治療，或死亡的胰瘺明確為C級(jí)胰瘺。

對(duì)胰十二指腸術(shù)后C級(jí)胰瘺的危險(xiǎn)因素分析是研究重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前認(rèn)為術(shù)后C級(jí)胰瘺可能的危險(xiǎn)因素有男性、高齡、肥胖、低蛋白血癥、合并心肺疾病、ASA分級(jí)>Ⅲ級(jí)、胰腺質(zhì)軟、胰管直徑大小、胰腺癌以外的疾病、聯(lián)合血管切除、輸血等[5-9]。此外最近的一項(xiàng)大型多中心研究表明[10]， 體重指數(shù)≥25 kg/m2、長(zhǎng)期使用類固醇、術(shù)前血清白蛋白<3 mg/dl、胰腺質(zhì)軟、手術(shù)時(shí)間≥480 min、術(shù)中輸血是C級(jí)胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有關(guān)C級(jí)胰瘺的危險(xiǎn)因素仍有待進(jìn)一步探究。

二、C級(jí)胰瘺的預(yù)防

預(yù)防C級(jí)胰瘺主要在于預(yù)防胰瘺的發(fā)生，因此圍手術(shù)期的預(yù)防至關(guān)重要。術(shù)前針對(duì)患者的一般狀況，通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血和低蛋白血癥、改善肝腎功能、控制炎癥、充分評(píng)估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等提高患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。此外還可通過術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估胰管直徑大小。

術(shù)中操作需精準(zhǔn)輕柔，避免對(duì)胰腺、腸道及血管的多余損傷。對(duì)胰腺殘端的處理與重建仍然是關(guān)鍵因素。有學(xué)者提出用胰胃吻合取代胰腸吻合來減少胰瘺的發(fā)生，但近年多項(xiàng)研究卻表明，胰胃吻合與胰腸吻合兩種方式的胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。改進(jìn)胰腸吻合技術(shù)也是近年的研究熱點(diǎn)，臨床常見的有套入式吻合、胰管對(duì)空腸黏膜吻合及捆綁式胰腸吻合等，關(guān)于吻合的理想形式或最佳形式的爭(zhēng)論，多年來進(jìn)行了各種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析，沒有形成共識(shí)，但無論采用哪種方式，吻合質(zhì)量是減少胰瘺的關(guān)鍵。最好的重建技術(shù)很可能更多地取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和熟練度，根據(jù)胰腺的局部特征和患者個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行細(xì)致的、有良好血供的、無張力的吻合術(shù)，并避免對(duì)胰腺組織的額外損傷與切割才是最重要的[13]?？傊g(shù)者應(yīng)選擇自身熟練的術(shù)式并行高質(zhì)量的吻合，以減少損傷與出血，縮短手術(shù)時(shí)間。

此外良好充分的通暢引流可以減少胰瘺的進(jìn)一步發(fā)展，從而避免再次手術(shù)。研究表明，常規(guī)腹腔引流術(shù)可略微降低患者90 d的病死率，對(duì)于術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，早期拔除引流管優(yōu)于晚期拔除[14]，因此認(rèn)為可常規(guī)放置胰周引流管。若術(shù)后患者無發(fā)熱，血淀粉酶不高，且腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示胰腺周圍無積液，則可以早期拔除引流管[3]。

術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，糾正貧血和低蛋白血癥。對(duì)生長(zhǎng)抑素及其類似物研究的結(jié)論仍有爭(zhēng)議，僅推薦術(shù)后高?；颊叱Ｒ?guī)使用。

三、C級(jí)胰瘺的治療

胰十二指腸術(shù)后C級(jí)胰瘺本質(zhì)上是一種更為嚴(yán)重的胰瘺，無論是在進(jìn)展成C級(jí)胰瘺的過程中還是胰瘺相關(guān)的二次手術(shù)后，非手術(shù)治療均有重要作用。主要治療措施有：(1)引流。保持引流通暢是治療胰瘺的基礎(chǔ)。(2)營(yíng)養(yǎng)支持治療。改善營(yíng)養(yǎng)狀況有助于胰瘺愈合，維持水電解質(zhì)平衡，注意糾正低蛋白血癥和貧血，重視血糖情況。(3)控制感染。先廣譜抗生素抗感染治療，再根據(jù)引流液培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素針對(duì)性治療。(4)使用生長(zhǎng)抑素或其類似物。此外，介入治療也越來越重要，當(dāng)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無凝血功能障礙時(shí)，可在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流或采用介入栓塞止血治療，從而減少胰瘺患者再手術(shù)的可能，且相較于直接手術(shù)具有更好的臨床效果及更低的病死率[15]，介入治療無效后則可行二次手術(shù)治療。

C級(jí)胰瘺主要是通過手術(shù)治療。再手術(shù)患者往往病情危急，以挽救生命為主，同時(shí)也應(yīng)盡可能保留殘胰及胰腺功能。手術(shù)方式分為殘胰切除術(shù)(即全胰切除)和保留胰腺功能的腹腔清創(chuàng)引流、胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合和胰腺外引流等。選擇何種手術(shù)方式需根據(jù)術(shù)中情況確定，及時(shí)的再干預(yù)和適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技術(shù)是降低病死率的關(guān)鍵[16]。

全胰切除，即切除殘余的胰體尾甚至脾臟，此手術(shù)在之前一直被認(rèn)為是胰瘺后需要再次手術(shù)的首選治療術(shù)式[17]。雖然全胰切除術(shù)徹底解決了胰瘺的問題，但這個(gè)過程本身也是最復(fù)雜和最具創(chuàng)傷的。在有炎癥而粘連嚴(yán)重與脆弱的手術(shù)區(qū)域，切除殘余的胰腺是非常困難的，病死率高達(dá)20%～71%[16-17]。鑒于手術(shù)難度大及術(shù)后不可避免的糖尿病，現(xiàn)在也更傾向于非全胰切除治療。

腹腔清創(chuàng)引流包括胰周區(qū)域的清創(chuàng)和灌洗，并視情況放置額外的引流管。這是最原始和常見的保留殘胰手術(shù)，其缺點(diǎn)是存在無法控制的胰漏和腸漏，并伴有腹腔污染、持續(xù)性膿毒癥和合并其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，存在較其他術(shù)式有進(jìn)一步手術(shù)再干預(yù)的需求[16-17]。

胰腸再吻合術(shù)及胰胃吻合術(shù)均適用于患者組織條件好、無殘胰嚴(yán)重壞死的情況。胰腸再吻合術(shù)是重新進(jìn)行胰腸吻合。胰胃吻合術(shù)則是拆除原吻合口后縫合腸管，必要時(shí)將胰腺切至健康組織，在胃后壁的適當(dāng)位置切開，并將胰腺與此切口進(jìn)行吻合。甚至有學(xué)者認(rèn)為胰胃吻合可能是C級(jí)胰瘺后首選術(shù)式[18]。近年來新提出了橋式胰腸吻合術(shù)，此手術(shù)是在主胰管內(nèi)插入硅膠管，即“橋”，橋一端縫合固定于胰腺后，將橋另一端以適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度置入空腸腔，并用大網(wǎng)膜覆蓋于“裸露”的管道周圍[19]。研究結(jié)果顯示橋式胰腸吻合術(shù)是一種安全有效的治療方法，保留胰腺功能的同時(shí)也有助于降低病死率[20]。

胰腺外引流術(shù)是將胰液引流至體外，避免腐蝕周圍組織和器官，且保留胰腺功能。通過拆除胰腸吻合口，縫合腸管，將導(dǎo)管插入主胰管并直接引流到體外，后期再行胰腸吻合時(shí)機(jī)取決于患者恢復(fù)及耐受情況。也有改良的胰腺外引流術(shù)，將插入主胰管的導(dǎo)管通過空腸后再放置體外，從而避免二期行胰腸吻合術(shù)。近年來多項(xiàng)研究表明胰腺外引流術(shù)較全胰切除術(shù)明顯降低了病死率[21-23]，手術(shù)難度相對(duì)較低的同時(shí)也保留了胰腺功能。

四、結(jié)語

綜上所述，胰十二指腸術(shù)后C級(jí)胰瘺的影響因素復(fù)雜且病情危重，這種高病死率的并發(fā)癥仍然是每個(gè)胰腺外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。做好胰瘺的預(yù)防及防止胰瘺進(jìn)一步發(fā)展到C級(jí)很關(guān)鍵，發(fā)生C級(jí)胰瘺后，應(yīng)及時(shí)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)以挽救患者生命與保留胰腺功能。術(shù)后C級(jí)胰瘺的處理方法隨著時(shí)間的推移而演變，期望通過更多研究，能探索出更有效的預(yù)測(cè)與治療方法。

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