馮 楝 邢宇鋒 童光東 許林藝 江丹生

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)自然病程可劃分為免疫耐受期(慢性HBV攜帶狀態(tài))、免疫清除期(HBeAg陽性CHB)、免疫控制期(非活動(dòng)HBsAg攜帶狀態(tài))和再活動(dòng)期(HBeAg陰性CHB)。盡管我國CHB發(fā)病率已逐年降低，但基于我國人口基數(shù)較大以及疾病本身所具有的傳染性等客觀條件，我國CHB患病率仍處于較高水平[1]。慢性HBV攜帶狀態(tài)患者處于免疫耐受期，臨床血清學(xué)特征為乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)陽性,其中HBsAg>1×104IU/ml，HBV DNA水平>2×107IU/ml且血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)在1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次，每次至少間隔3個(gè)月均正常,肝臟病理學(xué)無明顯炎癥壞死和纖維化[1]。此期患者大多年齡較輕，無特殊不適，但普遍存在肝臟炎癥及纖維化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[2，3]，對此期患者進(jìn)行早期干預(yù)，是預(yù)防疾病進(jìn)展的關(guān)鍵所在。

童光東教授是深圳市中醫(yī)院國家中醫(yī)臨床重點(diǎn)專科肝病科主任、博士生導(dǎo)師、廣東省名中醫(yī)。童教授從醫(yī)近四十載，致力于各種肝膽疾病的的臨床、科研及教學(xué)工作，在CHB的治療上有著獨(dú)到見解與思路。筆者有幸參與學(xué)習(xí)其臨床診療思路，現(xiàn)將童光東教授運(yùn)用補(bǔ)腎法治療慢性HBV攜帶狀態(tài)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論并無慢性HBV攜帶狀態(tài)之名，根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，可歸屬于“肝著”、“脅痛”等范疇，究其病因，有外感邪毒、脾腎虧虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱等，其病機(jī)則有濕、熱、瘀、虛幾個(gè)方面，早期或濕熱夾雜，或瘀血阻絡(luò)，病久成虛。從中醫(yī)溫?zé)岵〗嵌葋砜?，HBV屬于濕熱毒邪，童光東教授結(jié)合臨床實(shí)際，通過總結(jié)清代著名的溫病大家柳寶詒先生的腎虛伏氣理論、現(xiàn)代醫(yī)家新安王樂匋及廣州彭勝權(quán)先生思想，創(chuàng)新性提出“腎虛、濕熱毒邪內(nèi)伏肝血”為其基本病機(jī)[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，一切疾病的發(fā)生，必先有正氣不足。CHB的發(fā)病，與先天不足、腎虛導(dǎo)致疫毒之邪易于潛伏密切相關(guān)，濕熱毒邪留而未發(fā)，與慢性HBV攜帶狀態(tài)患者無明顯臨床癥狀相符，亦與伏氣溫病理論不謀而合[5]。

2 辨證分型

對CHB患者臨床癥候規(guī)律的研究表明，慢性HBV攜帶狀態(tài)患者中醫(yī)證候分型多達(dá)30余種，邢宇鋒等[6]通過一項(xiàng)隨機(jī)、多中心研究對2 837例慢性HBV攜帶者進(jìn)行中醫(yī)證候分布規(guī)律調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腎虛型和脾虛型患者在臨床中占比50%以上，其中腎虛型患者又可細(xì)分為腎陽虛、腎陰虛、腎氣虛等，為運(yùn)用補(bǔ)腎法治療該疾病提供了理論依據(jù)。

3 治療思路

童光東教授認(rèn)為，慢性HBV攜帶狀態(tài)存在持續(xù)、慢性化的機(jī)理，其特征有邪伏于里，逾時(shí)而發(fā)，發(fā)病之初即見里證、病情纏綿難愈等[4]。由此提出“清、透、活、補(bǔ)”為慢性HBV攜帶狀態(tài)基本治法，以補(bǔ)腎扶正為先，根據(jù)患者濕、熱、瘀、虛辨證施以健脾、疏肝、解毒、清透等不同治法，或清熱解毒、透熱轉(zhuǎn)氣，或宣達(dá)分消、疏利三焦，關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)正邪交爭樞機(jī)。童光東教授團(tuán)隊(duì)借助“十一五”、“十二五”國家科技重大專項(xiàng)研究平臺(tái)，通過與全國多家肝病中心聯(lián)合開展隨機(jī)、雙盲臨床研究，取得了一定的成果。如補(bǔ)腎健脾方(方藥組成：仙靈脾、印度葉下珠各30 g，菟絲子、豬苓各10 g，杜仲、懷牛膝、黃芪、白術(shù)、茯苓、枳殼、郁金、枸杞子各15 g，丹參20 g，三七5 g)不但能降低血清患者HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平，促進(jìn)患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[7，8]，還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用，有利于延緩疾病進(jìn)程，改善肝纖維化、降低肝硬化或肝癌發(fā)生率。補(bǔ)腎清透方(方藥組成：印度葉下珠、仙靈脾各30 g，旱蓮草、女貞子、虎杖各15 g，菟絲子、柴胡、白芍、枳實(shí)、桃仁各10 g，甘草5 g)能顯著降低血清HBV DNA水平，可通過改善慢性HBV攜帶者血清免疫因子，如IL-2、IL-4、IL-10、IFN-γ、TNF-α水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，恢復(fù)特異性T細(xì)胞功能，從而抑制HBV復(fù)制[9，10]。

4 治法方藥

4.1 補(bǔ)腎健脾優(yōu)化方 方藥組成：仙靈脾、杜仲、懷牛膝、黃芪各15 g，菟絲子、枸杞子、白術(shù)、茯苓、枳殼、郁金、金銀花各10 g，云南苦味葉下珠30 g，丹參20 g，三七5 g。

《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》有言：“五臟之真,惟腎為根”，作為先天之本，腎與肝病的發(fā)展密切相關(guān)。“腎者,肝之母；肝者,腎之子。腎肝同病,乙癸同源之義也?！敝t(yī)家張景岳在《質(zhì)疑錄·論疝與腎經(jīng)絕無相干》中亦提出：“乙癸同源、肝腎同病”學(xué)說，為肝病治腎提供了理論基礎(chǔ)?？v覽全方，方中仙靈脾、菟絲子、杜仲、懷牛膝、枸杞子均可補(bǔ)益肝腎，可扶正氣以驅(qū)邪氣，為治先天之本之法?！督饏T要略》亦云：“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,揭示了中醫(yī)未病先防的思想。脾為后天之本，肝主藏血,脾主統(tǒng)血；肝主疏泄,脾主運(yùn)化，為氣血生化之源, 肝脾在疏泄、運(yùn)化及水谷精微血液的生成、運(yùn)行方面有相輔相成的關(guān)系，慢性HBV攜帶狀態(tài)患者多有納差、腹脹等脾胃運(yùn)化不足等癥，與木克脾土密切相關(guān)，方中黃芪、白術(shù)、茯苓皆有益氣或健脾之功，為肝脾同治之意。葉下珠味微苦，性涼，合金銀花有清熱透邪解毒之效；丹參、郁金、三七活血化瘀，合枳殼消積行氣?，F(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子、仙靈脾有調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)肝臟細(xì)胞及線粒體的作用[11]；葉下珠在抗HBV上具有較強(qiáng)活性[12]，枸杞子、丹參、黃芪、白術(shù)、茯苓均能提高機(jī)體免疫力及保護(hù)肝細(xì)胞[13，14]；甘草中的主要活性成分有甘草酸、甘草苷、異甘草素等，均已被證實(shí)有良好的保肝作用。全方以“清、透、活、補(bǔ)”之法分別對其“濕、熱、瘀、虛”施治，有健脾益腎、清熱利濕、活血解毒之效。

4.2 補(bǔ)腎疏肝優(yōu)化方 方藥組成：云南苦味葉下珠、仙靈脾各30 g，女貞子、旱蓮草、虎杖各15 g，柴胡、白芍、枳實(shí)、刺五加、蜂房、桃仁各10 g，甘草5 g。

童光東教授認(rèn)為，CHB的疾病演變規(guī)律關(guān)鍵在于疫毒之邪的啟動(dòng)。機(jī)體腎氣虛在先，疫毒之邪伏于肝血為后，此為CHB的主要病機(jī)。而慢性HBV攜帶狀態(tài)患者發(fā)病多在春夏之季，因春陽升發(fā)，引動(dòng)在里之伏熱，或多由于勞累、情志不暢而誘發(fā)，此時(shí)患者大多伴有脅痛、口苦、納差、腹脹、小便黃赤等癥。因此，在治療時(shí)以補(bǔ)肝腎治本扶正為先，藥以仙靈脾、女貞子、旱蓮草、刺五加之類。柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草合為經(jīng)方四逆散，方中柴胡、枳實(shí)一升一降，可暢調(diào)全身氣機(jī)，芍藥甘草酸甘化陰，可養(yǎng)血柔肝，四藥合用有較好的疏肝解郁、養(yǎng)血柔肝之效。葉下珠、蜂房、虎杖、甘草皆為清熱解毒利濕之藥，可因勢利導(dǎo)以清透其邪，其中蟲類藥蜂房的使用，意在取其“迅速飛走諸靈”之功，每與僵蠶配伍，善治兩脅隱痛遷延不愈者[15]。

5 醫(yī)案舉例

患者王某，男，32歲，2019年5月13日初診?；颊哂蠧HB病史10余年，定期復(fù)查肝功能均正常，其母亦為CHB患者。2019年5月初因工作勞累、熬夜后出現(xiàn)右脅悶脹不舒，前來就診。刻癥：精神疲倦，右脅悶脹不適，有腰酸乏力感，偶有口苦，食欲欠佳，眠一般，小便黃，大便偏爛。舌淡，舌邊舌尖紅，苔薄白，脈沉弦。全身皮膚及鞏膜無黃染，無皮下出血點(diǎn)、蜘蛛痣及肝掌。余體格檢查均無明顯異常。查乙型肝炎五項(xiàng)定量：HBsAg 8 356 U/L,HBeAg 976 S/CO，HBcAb 7.2 S/CO，HBV DNA 1.24×107IU/ml。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲胎蛋白、肝膽脾胰彩超等均正常。

患者母親為CHB患者，其為母嬰垂直傳染可能性大，患者近來因工作勞累引動(dòng)肝臟伏邪，正邪樞機(jī)平衡被擾，出現(xiàn)右脅悶脹不舒等癥；腰酸乏力責(zé)之于腎氣虧虛腰府失養(yǎng)；木克土，脾胃運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，滯于脾則見食欲不佳，下滲大腸則大便偏爛，蘊(yùn)久化熱則現(xiàn)口苦及小便黃。四診合參，中醫(yī)診斷為肝著-脾腎虧虛證，西醫(yī)診斷為慢性HBV攜帶狀態(tài)。病位在肝脾腎，病性屬虛實(shí)夾雜，中藥辨證施治以健脾補(bǔ)腎、清熱利濕為法，方選補(bǔ)腎健脾方加減。中藥處方如下：仙靈脾、葉下珠各30 g，丹參、杜仲、懷牛膝各20 g，柴胡、枸杞子、酸棗仁(打碎先煎)、黃芪各15 g，白術(shù)、茯苓、枳殼、郁金、金銀花、菟絲子各10 g，三七5 g。共7劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。

患者用藥1周后復(fù)診，訴右脅疼痛緩解，腰酸乏力減輕，納眠亦有好轉(zhuǎn)，小便色黃減輕，大便較前改善，但仍有情志不舒，舌淡紅，舌邊舌尖稍紅，苔薄白，脈沉稍弦，余無特殊。予原方加僵蠶15 g，蜂房10 g，共14劑，服法同前，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)情志，飲食、作息規(guī)律。6月5日三診，訴上癥皆去，已無反復(fù)脅痛不適，守上方續(xù)服7劑，囑定期門診隨診監(jiān)測肝腎功能、HBV DNA水平和乙型肝炎五項(xiàng)定量、肝臟及門靜脈彩超等。

按：本案屬中醫(yī)“肝著”、“脅痛”范疇。患者感染HBV日久，脾腎虧虛，治以前述補(bǔ)腎健脾方加減，輔以疏肝解郁之柴胡，可增強(qiáng)全方調(diào)節(jié)正邪機(jī)樞之功。二診患者癥狀明顯緩解，可知藥達(dá)病所，但患者情志抑郁，脅部悶脹不適感時(shí)時(shí)反復(fù)，故加僵蠶、蜂房二味，僵蠶味咸辛，性平，有祛風(fēng)止痙、化痰散結(jié)、活絡(luò)止痛之功效，蜂房味苦咸，性平，功用解毒止痛、祛風(fēng)除濕、清熱解郁等，該患者病久入絡(luò)，遷延難愈，故加用僵蠶、蜂房以搜經(jīng)剔絡(luò)，有助于減輕脅部不適感，患者三診癥狀皆除，可見療效。