馮 慶，李 濤

（柳州市工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 柳州 545000）

肺血塞栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)并可預(yù)防的院內(nèi)致死疾病之一[1]，早期診斷、早期預(yù)后評(píng)估對(duì)肺栓塞患者的下一步治療及生活質(zhì)量的提高有極大的幫助。目前雙能量CT 廣泛應(yīng)用在肺栓塞的診斷中[2]，雙能量CT 雙球管發(fā)射兩種能量的射線，從而獲取肺毛細(xì)血管床的血流動(dòng)力學(xué)三維分布圖，即肺栓塞的二維解剖部位圖和功能性三維肺灌注圖僅需一次增強(qiáng)掃描即可，及早評(píng)估肺栓塞的預(yù)后對(duì)早期肺栓塞治療方案的選擇有重要意義，對(duì)臨床的下一步診療方案提供幫助。

1 雙源CT肺灌注成像(DEPI)對(duì)急性肺血栓栓塞（APE）診斷及預(yù)后判斷

1.1 雙源CT 肺灌注成像（DEPI）對(duì)APE 的診斷的優(yōu)勢(shì)

雙源CT 肺灌注成像（DEPI）對(duì)APE 的診斷最重要的優(yōu)勢(shì)是可以更早檢出肺動(dòng)脈血管成像（CTA）不敏感的外周PTE[3]。Tang 等[4]的犬模型肺灌注與張曉琴等學(xué)者[5]對(duì)家兔模型的肺灌注圖像診斷PTE 都證明了雙源CT 肺灌注成像（DEPI）對(duì)急性外周肺動(dòng)脈栓塞診斷的敏感性更高。Weidman 等學(xué)者[6]對(duì)140 多位PTE 的肺灌注血流容量圖進(jìn)行碘定量評(píng)估，其中有24 位患者中重新發(fā)現(xiàn)外周末梢的肺動(dòng)脈栓塞共27 處；該研究證明，急性肺血管栓塞APE 患者即使最先進(jìn)的CT 機(jī)進(jìn)行肺動(dòng)脈血管成像（CTPA），5 級(jí)以下遠(yuǎn)心端的肺動(dòng)脈栓塞仍然容易漏診，但可通過(guò)DEPI 彌補(bǔ)CTPA 不足。因此，肺灌注LPBV 較CTPA 對(duì)外周PTE 診斷靈敏度更高。

1.2 雙源CT 肺灌注成像對(duì)PTE 預(yù)后評(píng)估

6 個(gè)月后對(duì)那些臨床確診并進(jìn)行抗凝治療的PTE 患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[7]，治療有效的患者，原灌注減低或缺失的肺葉，治療后碘定量接近或與正常肺葉相同，CTPA中原肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損減少甚至消失，恢復(fù)正常血管走向；治療無(wú)效的患者，灌注缺失區(qū)域無(wú)明顯改變；療效較差的肺灌注缺損面積增大，或與原肺栓塞部位栓子位置不同，出現(xiàn)新的灌注缺失區(qū)域，則提示栓子脫落重新堵塞其他分支可能[8]。研究證實(shí)，雙源CT 肺灌注成像的各個(gè)肺葉相對(duì)不同的碘定量值可用于評(píng)估肺血栓塞患者的短期預(yù)后。

2 雙源CT肺灌注成像對(duì)急性期肺栓塞患者的預(yù)后評(píng)估

可進(jìn)行綜合分析，通過(guò)肺血管成像及肺灌注缺損實(shí)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)CTPA+DECT 檢查可以得到諸多參數(shù)，如右/左心室直徑比（RL/LL）、容積比（RV/LV），此外還可獲得肺動(dòng)脈主干、上腔靜脈及奇靜脈各自的直徑、肺動(dòng)脈栓塞阻塞指數(shù)及肺灌注缺損評(píng)分[9]等，這些數(shù)值可以預(yù)測(cè)APE 的預(yù)后嚴(yán)重程度，但學(xué)者習(xí)慣用以下三個(gè)參數(shù)評(píng)估PTE 嚴(yán)重程度：右/左心室橫徑比、肺栓塞阻塞指數(shù)和肺灌注缺失指數(shù)。

2.1 右心室/左心室直徑比（RL/LL）

Qanadli 等[10]的研究結(jié)果表明，急性肺動(dòng)脈栓塞ATP 右/左心室直徑比（RL/LL）顯著高于沒(méi)有出現(xiàn)肺栓塞的患者（P=0.005 ～0.001）。在肺灌注橫斷位的圖像上分別測(cè)量右心室（RL）與左心室（LL）的短徑，并計(jì)算兩者之間比值，認(rèn)為比值與肺血栓塞患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)（P=0.005 ～0.001），并提出右心室RL/左心室LL 之間比值越大，PTE 預(yù)后越差，如果RL/LL 之比大于1，提示30 d 內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加[11]。

2.2 肺血管栓塞阻滯指數(shù)（CTPAOI）

Qanadli 等[10]發(fā)現(xiàn)急性右心衰（RVD）更容易出現(xiàn)在急性肺栓塞患者身上，因此認(rèn)為，CT 肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)（CTPAOI）與右/左心室比值有相關(guān)性，CT 肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)幾乎都高于50%。急性肺動(dòng)脈栓塞患者嚴(yán)重程度與CT 肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)的明顯相關(guān)性也被其他科研人員報(bào)道[12]。

2.3 整體灌注指數(shù)與灌注缺失評(píng)分

Chae[11]等提出了肺灌注缺失評(píng)分（P 評(píng)分）；該評(píng)分與右/左心室直徑比（RL/LL）之間顯著相關(guān)性已被證實(shí)（P=0.005 ～0.001），肺灌注缺失評(píng)分分值亦可以較準(zhǔn)確的診斷APE 患者肺葉供血情況及預(yù)后的評(píng)估。計(jì)算方法略有不同，Chae[11]等研究結(jié)果是相同的，表明急性肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)后是可以用灌注缺失評(píng)分預(yù)判的。

3 慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）雙源CT肺灌注成像評(píng)價(jià)

CTEPH是急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)展一定時(shí)間后，溶栓不及時(shí)、不徹底等原因?qū)е卵ㄗ枞蝗芙?，最終血栓機(jī)化進(jìn)而發(fā)生肺血管內(nèi)膜發(fā)炎、增厚、變窄，壓力逐步負(fù)荷至肺動(dòng)脈，最終轉(zhuǎn)移到右心，導(dǎo)致右心不堪重荷，引發(fā)右心衰竭研究證實(shí)，急性PTE 轉(zhuǎn)變?yōu)槁訡TEPH 的可能性為0.1%～9.0%，時(shí)長(zhǎng)都在發(fā)生于急性PTE 溶栓未完全的12 個(gè)月以后。如果APE 經(jīng)過(guò)及時(shí)抗凝、溶栓等治療，肺灌注可以重新恢復(fù)，但發(fā)展成慢性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓CTEPH 后，必須進(jìn)行取栓術(shù)。因此，對(duì)于肺灌注成像患者的急、慢性肺動(dòng)脈栓塞鑒別診斷有較大的臨床意義?？梢詮膬煞矫骅b別[13]，一是通過(guò)血管，慢性CTEPH CT 值較急性肺栓塞增高，因?yàn)檠軆?nèi)栓子的血紅蛋白增多及鈣鹽沉積；二是通過(guò)肺灌注，CTEPH的肺動(dòng)脈纖維成分增加，細(xì)小分支血管更豐富，肺灌注碘濃度更高。

綜上所述，雙源CT 肺灌注成像是兩種圖像融合互相補(bǔ)充，通過(guò)一次掃描即得到肺動(dòng)脈栓塞患者肺血管二維解剖圖像及三維血流灌注圖像，能夠較精準(zhǔn)判斷肺栓塞分期診斷及預(yù)后評(píng)估；不僅及時(shí)評(píng)估APE 嚴(yán)重程度及預(yù)后，還對(duì)CTEPH 進(jìn)行下一步的診療方案有一定價(jià)值。雙源CT 肺灌注成像診斷評(píng)估肺血管栓塞的應(yīng)用前景可觀。