劉源瀛，王永清

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)及嚴重母兒并發(fā)癥的有效手段，具有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)能夠降低母兒的發(fā)病率和死亡率，但沒有證據(jù)表明，無指征的剖宮產(chǎn)對母兒有利。隨著我國二胎政策的放開，越來越多的產(chǎn)婦愿意嘗試陰道分娩，以避免剖宮產(chǎn)后再次妊娠及分娩時出現(xiàn)瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤和子宮破裂等并發(fā)癥。如何降低首次剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率，是目前產(chǎn)科醫(yī)生工作的重要目標。

2014 年7 月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)國內(nèi)的實際情況發(fā)布了《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》，對產(chǎn)程時限的標準進行了變更，在確保母兒安全的情況下，減少產(chǎn)程中人工干預(yù)，給產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的機會，陰道分娩率明顯上升，有效降低了剖宮產(chǎn)率。但由于新產(chǎn)程在各個期的時限均延長，新產(chǎn)程標準是否會增加產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，在臨床實踐中仍然存在爭議。與擇期剖宮產(chǎn)相比，長時間試產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)母兒并發(fā)癥的風(fēng)險更高，產(chǎn)后出血風(fēng)險增加，術(shù)后更容易出現(xiàn)尿潴留、胃腸脹氣和感染等情況，而且住院時間延長，同時產(chǎn)婦經(jīng)歷了分娩陣痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)，更容易產(chǎn)生精神心理創(chuàng)傷，嚴重者甚至影響正常的工作和生活。新產(chǎn)程標準仍需要在臨床中進一步實踐驗證，在產(chǎn)程中識別和關(guān)注高危因素，努力在產(chǎn)程中把握好剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征和時機，是降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)后并發(fā)癥及新生兒不良結(jié)局的關(guān)鍵?，F(xiàn)就新產(chǎn)程標準下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素進行綜述。

1 產(chǎn)程標準的變遷

20 世紀50 年代，F(xiàn)riedman[1]分析總結(jié)了500 例初產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況，并繪制了產(chǎn)程曲線圖，成為最早應(yīng)用于臨床的經(jīng)典產(chǎn)程曲線圖。隨著社會的發(fā)展，婚育年齡推遲，孕產(chǎn)婦及新生兒體質(zhì)量逐漸增加，伴隨著硬脊膜下神經(jīng)阻滯技術(shù)在分娩過程中的應(yīng)用和產(chǎn)程中干預(yù)措施增加，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)Friedman產(chǎn)程標準的時限相對較短，許多初產(chǎn)婦由于產(chǎn)程進展異常而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加，再次妊娠時，以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)明顯增加，發(fā)生胎盤植入、子宮破裂和瘢痕妊娠等風(fēng)險增加，F(xiàn)riedman 的產(chǎn)程曲線已經(jīng)不能很好地適用于現(xiàn)代的產(chǎn)程管理。

2010 年，Zhang 等[2]分析了美國62 415 例單胎、足月、頭位、自然臨產(chǎn)、陰道分娩且新生兒結(jié)局無異常的初產(chǎn)婦的分娩過程，繪制了新的產(chǎn)程曲線，并與經(jīng)產(chǎn)婦的分娩過程進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與舊產(chǎn)程曲線相比，新產(chǎn)程進展相對緩慢，無論是經(jīng)產(chǎn)婦還是初產(chǎn)婦，在宮口開大＜6 cm 時，宮口擴張速度相對緩慢；宮口擴張6 cm 后，擴張速度明顯加快，但經(jīng)產(chǎn)婦的宮口擴張速度明顯快于初產(chǎn)婦?；赯hang 等[2]的研究，2012 年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACGO）、美國母胎醫(yī)學(xué)會（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）等聯(lián)合提出了“新產(chǎn)程標準”。2014 年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組綜合上述標準及國內(nèi)外的高質(zhì)量文獻，達成了我國的新產(chǎn)程標準及處理的專家共識。新產(chǎn)程標準在對第一產(chǎn)程處理中，不再將潛伏期延長作為剖宮產(chǎn)的指征；將引產(chǎn)失敗定義為破膜后縮宮素至少靜脈滴注12～18 h 未臨產(chǎn)；在除外頭盆不稱和可疑胎兒窘迫后，潛伏期緩慢但有進展的第一產(chǎn)程也不作為剖宮產(chǎn)的指征?；钴S期的定義由原來宮口開3～4 cm 變更為宮口開6 cm，對活躍期停滯的診斷考慮了宮縮情況，若宮縮正常，宮口停止擴張＞4 h；若宮縮不佳（破膜且宮口擴張＞6 cm時）以宮口停止擴張＞6 h 為標準。第二產(chǎn)程中，接受分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦產(chǎn)程可達4 h，經(jīng)產(chǎn)婦3 h，未接受分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦可達3 h，經(jīng)產(chǎn)婦2 h。同時取消了滯產(chǎn)的概念。

新產(chǎn)程標準實施給予產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的機會，減少產(chǎn)程中的干預(yù)，其主要目的是在保證母兒安全的前提下，促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，尤其是降低首次剖宮產(chǎn)率。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程實施后整體剖宮產(chǎn)率下降，剖宮產(chǎn)的指征發(fā)生了變化，產(chǎn)程進展異常、相對頭盆不稱為指征的剖宮產(chǎn)明顯減少，但是以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率顯著增加，成為最常見的剖宮產(chǎn)指征[3]；以產(chǎn)程中發(fā)熱為指征的剖宮產(chǎn)也明顯增加[4]。關(guān)于新產(chǎn)程標準實施后產(chǎn)后并發(fā)癥的研究，結(jié)論各不相同。部分研究認為，產(chǎn)后出血、尿潴留、會陰裂傷、產(chǎn)鉗助產(chǎn)和轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）等并發(fā)癥發(fā)生率增加；但亦有研究認為，新產(chǎn)程標準的實施并不增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，對新生兒結(jié)局、會陰側(cè)切、會陰裂傷及產(chǎn)鉗助產(chǎn)的影響與舊產(chǎn)程標準相比無明顯差別或有所下降。

Zhang 等[2]的產(chǎn)程曲線是以自然臨產(chǎn)、具有正常妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦為研究對象繪制而成，我國新產(chǎn)程標準的制定參考了Zhang 等[2]的產(chǎn)程曲線，更適用于我國正常健康人群。但是，對于接受引產(chǎn)但有高危因素的人群，比如合并糖尿病或子癇前期的患者，新產(chǎn)程標準是否完全適用，是否應(yīng)該嚴格按照新產(chǎn)程標準管理，仍然是臨床實踐中值得考慮的問題，有待于進一步的研究驗證。

2 產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素

產(chǎn)程標準是基于群體所描繪的產(chǎn)程進展的趨勢。陰道分娩的成功需要母體、胎兒各方面的相互協(xié)調(diào)，是一個動態(tài)變化的過程，當具體到某一個體時，由于個體差異的存在，產(chǎn)程進展也各不相同。國外已有相關(guān)文獻研究足月初產(chǎn)婦引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦的年齡、身高、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕齡、胎兒體質(zhì)量及引產(chǎn)前宮頸長度等與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險相關(guān)，并建立了相關(guān)的預(yù)測模型，從多維度評估某一個體接受引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。但目前這些模型都未在臨床上大規(guī)模使用，這些基于國外人群的研究是否適用于我國仍需要進一步大規(guī)模的研究論證。明確產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素并建立相關(guān)的預(yù)測模型，能夠幫助臨床醫(yī)生準確識別產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)高風(fēng)險人群，在產(chǎn)程中加強監(jiān)護，重點評估，適當干預(yù)，降低產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，保護母兒健康。

目前已知的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的高危因素包括孕婦的客觀指標，如身高、年齡、BMI 和產(chǎn)次等；產(chǎn)前及產(chǎn)程中的干預(yù)措施，如引產(chǎn)方式、分娩鎮(zhèn)痛等；以及胎兒因素如孕周、頭先露異常、新生兒性別及體質(zhì)量。

2.1 孕婦年齡隨著二胎政策的放開，孕產(chǎn)婦的年齡整體呈上升趨勢。孕產(chǎn)婦的年齡越大，產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比例越高。Marconi 等[5]研究顯示，對于年齡大于40 歲的經(jīng)產(chǎn)婦，無論是自然臨產(chǎn)或接受引產(chǎn)，其中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險與25～29 歲經(jīng)產(chǎn)婦相比增加2倍。在初產(chǎn)婦中，這種風(fēng)險同樣隨著年齡的增長而增加，當年齡大于40 歲時，風(fēng)險增加1 倍。Bergholt 等[6]研究亦顯示，對于足月頭位的初產(chǎn)婦，隨著年齡的增長，引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加。另有多項研究結(jié)果提示，隨著年齡的增加，與產(chǎn)程停滯或胎兒窘迫有關(guān)的產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)增加。

隨著孕產(chǎn)婦年齡的增加，其組織器官彈性下降，子宮肌層對縮宮素的反應(yīng)性和敏感性不斷降低，宮頸的擴張相對較慢，體力相對下降，接受引產(chǎn)的概率增加，同時更容易出現(xiàn)大于胎齡兒及小于胎齡兒，導(dǎo)致試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率增加。此外，高齡產(chǎn)婦，尤其是由于不孕不育因素通過輔助生殖技術(shù)助孕的產(chǎn)婦，可能由于對“珍貴兒”的期望值高，產(chǎn)程中稍有異常就拒絕繼續(xù)試產(chǎn)，從而導(dǎo)致產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增加。

2.2 孕前BMI隨著生活水平的提高，孕產(chǎn)婦肥胖越來越常見。Lauth 等[7]的研究顯示，孕前肥胖降低了自然分娩率，增加了引產(chǎn)率和緊急剖宮產(chǎn)率。Ye?il?i?ek ?alik 等[8]根據(jù)孕前BMI 水平將產(chǎn)婦分組，各組中經(jīng)產(chǎn)婦和高齡婦女在妊娠期間體質(zhì)量增加均高于初產(chǎn)婦和年輕婦女，且BMI 隨著年齡和產(chǎn)次的增加而增加。

孕前肥胖婦女盆底組織肥厚、腹部脂肪堆積導(dǎo)致腹肌收縮力相對較差，且陰道內(nèi)脂肪組織堆積，軟產(chǎn)道空間相對狹小，易造成試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。孕期超重的婦女分娩巨大兒的概率增加，因相對頭盆不稱、肩難產(chǎn)、產(chǎn)程延長和宮縮乏力等因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加。肥胖孕婦的宮頸松弛度隨孕前BMI 的增加而降低，宮頸擴張速度降低，同時發(fā)生早產(chǎn)胎膜早破的風(fēng)險高于正常體質(zhì)量者，這些可能會導(dǎo)致肥胖孕產(chǎn)婦產(chǎn)程時間延長，宮內(nèi)感染的概率增加，從而增加產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

2.3 孕婦身高孕婦的身高是剖宮產(chǎn)的保護因素，身高越高，陰道分娩的成功率越大。多項研究顯示，身高與子癇前期、小于胎齡兒、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病及剖宮產(chǎn)風(fēng)險呈負相關(guān)，身材矮小的孕婦發(fā)生急診剖宮產(chǎn)及選擇性剖宮產(chǎn)概率增加。Mogren等[9]的研究顯示，隨著產(chǎn)婦身高的增加，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險降低，在調(diào)整了產(chǎn)婦BMI、年齡、孕周、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量和出生國家等因素后，這種影響依然存在，因此產(chǎn)婦身高應(yīng)該作為與產(chǎn)婦年齡和BMI 同等重要的評估因素，應(yīng)用于臨床分娩評估中。

2.4 新生兒體質(zhì)量及性別隨著胎兒體質(zhì)量的增加，分娩過程中可能出現(xiàn)肩難產(chǎn)、新生兒臂叢神經(jīng)損傷等風(fēng)險，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險相應(yīng)增加。但新生兒體質(zhì)量是否是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立危險因素，目前仍存在爭議。Froehlich 等[10]研究顯示，無論是通過超聲或臨床評估的預(yù)測胎兒體質(zhì)量，都與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率具有相關(guān)性，預(yù)測胎兒體質(zhì)量越大，剖宮產(chǎn)的概率越高，這種相關(guān)性在控制了與剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加的相關(guān)影響因素后也依然存在。Muto 等[11]研究顯示，產(chǎn)程中急診剖宮產(chǎn)的獨立預(yù)測因素包括分娩時肥胖、妊娠期高血壓疾病和大于胎齡兒。但在分娩前，新生兒體質(zhì)量只能依靠超聲測量預(yù)測，或根據(jù)孕婦宮高腹圍及產(chǎn)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗進行估算，預(yù)測胎兒體質(zhì)量可能與實際出生體質(zhì)量有較大誤差。

多數(shù)研究認為胎兒生長受限是產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素。Chauhan 等[12]對小于胎齡兒與正常體質(zhì)量的胎兒分娩前1 h 的胎心監(jiān)護進行分析認為，小于胎齡兒胎心監(jiān)護更容易出現(xiàn)變異減速，以胎兒窘迫為指征的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增加。小于胎齡兒多由母體、胎兒、胎盤和臍帶因素導(dǎo)致，可能存在輕中度的慢性缺氧，在陰道試產(chǎn)的過程中，更容易出現(xiàn)胎心率的異常而導(dǎo)致產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

新生兒性別影響陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，男嬰發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率更高，這與男嬰的平均出生體質(zhì)量高于女嬰有關(guān)。男性胎兒產(chǎn)生的雄激素與母體內(nèi)抗原拮抗，使胎兒胰島素、類胰島素樣生長因子的代謝失衡，導(dǎo)致男性胎兒發(fā)生巨大兒的風(fēng)險增加。由于我國禁止進行胎兒性別鑒定，新生兒性別雖然是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素，但在分娩前仍屬于未知因素。

2.5 分娩孕周、產(chǎn)次分娩孕周及產(chǎn)次對剖宮產(chǎn)率亦有影響。Heffner 等[13]的研究顯示，初產(chǎn)婦在孕36～40 周剖宮產(chǎn)率較低，超過孕40 周后剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加，經(jīng)產(chǎn)婦孕周超過孕41 周剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加。Pfützenreuter 等[14]的研究顯示，足月妊娠中孕周大于41 周并不增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，而早產(chǎn)的剖宮產(chǎn)風(fēng)險明顯降低。分娩孕周對剖宮產(chǎn)的影響可能是由于隨著分娩孕周的增加，胎兒的發(fā)育更加成熟，體質(zhì)量增長，頭顱骨質(zhì)變硬，在分娩過程中骨質(zhì)重疊較差，增加產(chǎn)程中因相對頭盆不稱為指征的剖宮產(chǎn)；此外，隨著孕周的增長，部分孕婦的胎盤功能減退，羊水量較少，胎兒儲備能力下降，分娩過程中更容易出現(xiàn)胎兒窘迫而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。與經(jīng)產(chǎn)婦相比，初產(chǎn)婦整體的產(chǎn)程進展不同，宮口擴張速度相對較慢，產(chǎn)程時間長，由于未經(jīng)歷過分娩，對分娩的恐懼都會增加產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

2.6 分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛能夠有效緩解分娩疼痛，降低無指征的剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。但曾有研究顯示，過早的啟動硬膜外鎮(zhèn)痛會增加剖宮產(chǎn)率。隨后，Wong[15]的研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期鎮(zhèn)痛需求增加，多與巨大兒、胎位不正和胎頭旋轉(zhuǎn)不良等產(chǎn)科因素有關(guān)，而與分娩鎮(zhèn)痛無關(guān)。楊同文等[16]對分娩鎮(zhèn)痛時機的Meta 分析認為，產(chǎn)程早期啟動硬膜外麻醉并不增加剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血情況，且能縮短第二產(chǎn)程。

但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛出現(xiàn)產(chǎn)程中發(fā)熱的概率增加[17-18]，其機制尚不清楚。分娩鎮(zhèn)痛不增加產(chǎn)程延長為指征的剖宮產(chǎn)，但可能會增加因產(chǎn)程中發(fā)熱為指征的剖宮產(chǎn)。分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響，仍需要進一步大規(guī)模的研究探索。

2.7 引產(chǎn)引產(chǎn)是指妊娠滿28 周后，通過人工的方式啟動子宮收縮以促進分娩。引產(chǎn)時機、引產(chǎn)時長和引產(chǎn)方式等方面都可能影響剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。孫雯等[19]基于Robson 分類分析不同類型陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率是自然臨產(chǎn)者的近3 倍，成為第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的主要原因之一。Muto 等[11]對963 名高齡初產(chǎn)的亞洲女性的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡≥40 歲、BMI≥25 kg/m2、妊娠期高血壓疾病、大于胎齡兒和引產(chǎn)是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立危險因素，其中引產(chǎn)對產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響最大。但Middleton 等[20]的系統(tǒng)綜述表明，與足月自然臨產(chǎn)相比，在孕足月或過期妊娠后接受引產(chǎn)的剖宮產(chǎn)率及圍生兒死亡風(fēng)險均較低。Grobman 等[21]開展的多中心研究顯示，對低風(fēng)險初產(chǎn)婦于孕39 周引產(chǎn)并不增加圍生期不良結(jié)局，并能夠降低剖宮產(chǎn)率。初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦接受引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險亦不同，多項研究表明，初產(chǎn)婦接受引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險更高，而經(jīng)產(chǎn)婦則風(fēng)險相對較低。引產(chǎn)時長同樣影響剖宮產(chǎn)率，引產(chǎn)時間越長，特別是潛伏期延長，引產(chǎn)失敗的風(fēng)險就越高。Grobman 等[22]的研究表明，潛伏期＞15 h 的引產(chǎn)增加了引產(chǎn)失敗的風(fēng)險，并在隨后進展為產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。Pfützenreuter 等[14]對接受引產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的研究中發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)時間＜12 h 或＞36 h 都增加產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

2.8 胎膜早破胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。多項研究認為，胎膜早破是影響剖宮產(chǎn)的危險因素，且胎膜早破時間越長，陰道試產(chǎn)的成功率越低，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險越高。這可能是因為：胎膜早破最常見的病因是生殖道感染，隨著破膜時間的延長，發(fā)生宮內(nèi)感染的概率增加，宮內(nèi)感染引起宮縮乏力、產(chǎn)程延長，同時可能降低宮頸對縮宮素的反應(yīng)，使宮頸擴張緩慢；另一導(dǎo)致胎膜早破的常見原因是胎膜受力不均，這提示可能存在胎位異常、頭盆不稱等不良因素，導(dǎo)致胎兒先露部與骨盆入口銜接不佳，而羊水量的減少導(dǎo)致子宮壁緊貼胎體，影響產(chǎn)程中胎頭的旋轉(zhuǎn)[23]，且破膜后由于缺少前羊膜囊的楔形擴張宮頸作用，宮頸擴張緩慢，臨產(chǎn)后容易出現(xiàn)臍帶受壓、宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯等情況，增加產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

2.9 頭先露異常研究認為，頭先露異常是產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立危險因素[24]。頭先露異常提示可能存在相對頭盆不稱、宮縮乏力，在產(chǎn)程進展中，胎頭俯屈不良可能導(dǎo)致胎頭下降異常，胎頭不能緊貼宮頸，宮頸擴張緩慢，產(chǎn)程延長或停滯，雖然在產(chǎn)程中可以通過改變體位、加用縮宮素和旋轉(zhuǎn)胎頭等措施逆轉(zhuǎn)頭先露異常，但相比正常頭先露，頭先露異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加。

2.10 其他研究表明，妊娠期高血壓疾病和糖尿病是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的獨立危險因素。對于合并妊娠期高血壓疾病及糖尿病的孕婦，其陰道試產(chǎn)時間不宜過長，需酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。在陰道分娩過程中，長時間的陰道試產(chǎn)，孕產(chǎn)婦進食不足、休息差，伴有精神緊張及宮縮痛，在產(chǎn)程中容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂甚至代謝性酸中毒，影響胎盤、子宮的血液灌注；同時有研究發(fā)現(xiàn)，疲勞及緊張導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加[25]，這些都會導(dǎo)致產(chǎn)婦在產(chǎn)程中出現(xiàn)血壓、血糖的波動，引起胎兒窘迫而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。其他如產(chǎn)程中縮宮素的使用、產(chǎn)程中體位的選擇、利多卡因封閉宮頸等操作以及醫(yī)生本身的臨床經(jīng)驗水平，都可能是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素，但這些仍需要進一步的探索驗證。

3 結(jié)語

分娩過程是一個復(fù)雜的生理過程，受到母體、胎兒以及社會心理因素的影響，只有各因素間相互協(xié)調(diào)，胎兒才能經(jīng)陰道自然娩出。孕婦年齡、身高、BMI、孕周、引產(chǎn)方式、胎膜早破和分娩鎮(zhèn)痛等都是產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素。單純某一項因素的異常并不一定會導(dǎo)致產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，但當多種影響因素疊加時，產(chǎn)婦雖無剖宮產(chǎn)指征，但發(fā)生產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率明顯增加。因此，依據(jù)母兒的諸多影響因素構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)，對各項危險因素予以賦值評分，預(yù)測產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，以降低產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少母兒并發(fā)癥是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的新課題。