劉聳峰 谷野 于紅 李研 王巖

(沈陽市第六人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110006)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)，是一種新近發(fā)現的呼吸系統(tǒng)疾病，具有極強的傳染性，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現，主要通過飛沫和接觸傳播[1]。截止到2020年02月17日，根據官方公布數據，國內COVID-19確診人數超過7萬人，死亡人數超過1700人。沈陽市第六人民醫(yī)院收治COVID-19確診病例即超過50人。因其起病突然，發(fā)展迅速，傳播廣泛，對本病的認知尚處于探索階段，只能依靠既往治療冠狀病毒所致疾病的經驗，尚無有效治療?；谠摤F狀，尋求治療本病的有效手段，已成為當務之急。

中醫(yī)藥在歷次突發(fā)傳染病防治中均發(fā)揮了獨特作用。自COVID-19爆發(fā)以來，國內中醫(yī)學者通過對COVID-19中醫(yī)病機的闡述,為進一步探討該病的中醫(yī)治療開拓思路。李曉鳳等[2]基于五運六氣理論，認為COVID-19屬于《素問·遺篇》中所提及的“木疫”，病機為疫毒內外侵襲，肝強脾弱，氣機不利。鄭文科等[3]認為COVID-19屬于濕毒疫，病機特點為“濕、毒、閉、瘀”。范逸品等[4]認為病機為疫毒濕寒和伏燥搏結，壅滯肺胸，損及正氣，導致氣機阻痹，升降失常。筆者翻閱古籍，查找文獻，擬從“木火刑金”論治COVID-19，以期為COVID-19的中醫(yī)治療提供新的思路。

1 木火刑金的含義

五行關系中，木本受制于金。如若木氣旺甚或金氣弱極，即會出現木反侮金，即所謂“木火刑金”，推及至五臟關系，直接言之，肝本屬木，肺本屬金，即肝火犯肺。肝氣郁結，久郁化火，上炎于肺，肺金受灼。間接言之，木克土，肝強脾弱，無以散精于肺，無以運化，肺失所養(yǎng)而發(fā)病。

1.1生理相關性

1.1.1循經絡相連通 《靈樞·經脈》[5]有云：“肝足厥陰之脈……上注肺。”根據十二經脈循行規(guī)律，十二經脈起于手太陰肺經，止于足厥陰肝經，周而復始、如環(huán)無端。共同發(fā)揮著運行氣血、連接臟腑、溝通上下的作用。

1.1.2各居其位，各司其職 肺臟，陽中少陰，居上焦，司呼吸，主氣降；肝臟，陰中少陽，居下焦，主疏泄，主氣升[6]?！端氖バ脑础穂7]云：“三陰右降，則為肺金，三陽左升，則為肝木?！备巫蠓斡?，肝之左升及肺之右降合力之下，共同保持人體氣機之調達[8]，即所謂“龍虎回環(huán)”。氣為血之帥，血為氣之母。得益于肺臟宣發(fā)、肅降之功，心臟推動之力及肝臟疏泄之能，肝中所藏之血運行周身，營養(yǎng)機體；反之，充分的血流循行，既能產生更多的“氣”，又能帶“氣”至四肢末節(jié)，氣血互生互用。

1.2病理相關性 肝氣旺甚侮肺，肺氣弱極侮肝。肝氣旺甚，久郁化火，上炎于肺，肺金受灼，失于宣肅；或耗傷陰津，津虧則無以滋肺；或橫逆侵犯脾胃，脾不散精，胃火上逆，均會損傷肺金；手太陰肺經續(xù)接足厥陰肝經，肝經郁結，肺經失養(yǎng)，絡乃經之分支，更易受傷,絡傷化瘀，郁而化熱,肺燥津傷[9]。五行生克，金本克木，素體肺陰虧虛，或受外邪侵襲，自身難保，無以克木，動態(tài)失衡，滋長肝木更旺，反侮肺金，進一步加重肺臟損傷。

2 COVID-19中醫(yī)范疇

COVID-19是一種傳染性極強的疾病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現，或兼見腹瀉、肌痛、咽痛、鼻塞、流涕等癥狀，主要通過飛沫和接觸傳播，甚至氣溶膠傳播。通過查找古籍，其與中醫(yī)“瘟疫”具有高度相關性。早至《黃帝內經》，即有關于瘟疫的記載。如《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆向染易，無問大小，病狀相似”，體現了瘟疫的傳染性、流行性、臨床癥狀相似性，這與COVID-19類似。曹植于《說疫氣》有云：“癘氣流行，家家有僵尸之痛，室室有號泣之哀?；蜿H門而殪，或覆族而喪?！笨梢娖鋰乐匦约皬V泛性。明·吳又可在《溫疫論》認為其無形、無象、無聲、無臭，“邪從口鼻而入”。這與COVID-19發(fā)病特點及傳播途徑類似。瘟疫分“木”“火”“土”“金”“水”五疫，五疫中的“木疫”，“脈浮數而不弱，頭項痛，腰脊痛，發(fā)熱惡風，其證皆如太陽傷風，但脈陰不弱，相傳染為異耳?！边@與COVID-19的癥狀相似。綜上，筆者認為，COVID-19屬于中醫(yī)“瘟疫”中的“木疫”范疇。

3 COVID-19病因病機

根據流行病學資料，病毒常常活躍在秋冬季，這為造成肺金偏燥，肺燥津傷，COVID-19的發(fā)生、發(fā)展提供了環(huán)境基礎。2019年7月以來，鄂東地區(qū)，包括武漢，與往年同期比較，氣溫偏高，雨水偏少。長期的異常溫燥，引發(fā)溫燥之邪侵犯衛(wèi)表，即可引起咽痛、鼻塞、流涕等表癥；肺喜潤惡燥，久伏于肺，肺失宣肅而咳；清·喻昌《醫(yī)門法律》曰：“秋傷于燥 ，冬生咳嗽?！逼淇纫愿煽葹橹鳎@與COVID-19診療指方案中癥狀描述是吻合的。此次瘟疫始于己亥年終，太陽寒水，本應極寒，反“風熱偏盛”，“冬行春令”。吳鞠通于《溫病條辨》中云：“冬溫者，冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也?！狈剿幹薪淌谝啾磉_類似觀點，方教授認為：“大約在11月中下旬至次年元月中旬，陽盛偏熱……冬行春令，應藏不藏，故更易發(fā)生溫病”[10]。陽不潛藏，浮于衛(wèi)表，則發(fā)熱；從五運六氣角度分析，己亥年，土運不及，適逢厥陰風木司天，少陽相火在泉，肝木克脾土，木強土弱更盛。木強表現在人體五臟病變即肝火上炎；土弱表現在人體五臟病變及失于運化，脾濕見證，“脾胃一虛，肺氣先絕”。筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，脾濕，失于運化、散精，無以送達四肢末端，故乏力倦怠、肌肉酸痛。脾濕與溫燥合而化為濕熱，故病久多見舌苔由白膩轉為黃膩或垢穢，此乃病機轉變之征象?！罢龤獯鎯龋安豢筛伞保靶皻馐t實，精氣奪則虛”，“感邪之重者，則病甚，其熱亦盛；感邪之輕者，則病輕。”正氣之強壓制木疫伏邪之寡，即無癥狀感染者。綜上，本病的病機為溫燥之邪犯外，肝強脾弱肺燥傷內。

4 從木火刑金論治COVID-19

根據COVID-19溫燥之邪犯外，肝強脾弱肺燥傷內之病機，筆者提出抑木扶土，培土生金之治則。根據COVID-19病機及癥狀，結合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，大致可分為早期、中期、重期和后期四期。

4.1早期 病情輕微，無明顯臨床癥狀(即無癥狀感染者)或僅表現為干咳、倦怠乏力等表癥，伴或不伴發(fā)熱。屬溫燥犯肺。

光能合成是植物進行有機物積聚的基石，惡劣環(huán)境致使葉綠素含量變化，對光合作用產生了重大影響，甚至影響植物的生長發(fā)育，因此研究植物葉綠素含量至關重要[24]。研究結果顯示，除‘晉蕎4號’外，隨著脅迫程度的加深，各苦蕎葉綠素含量均顯著下降(圖1)。與正常供磷(P1)相比，在P2、P3濃度處理下，葉綠素含量降幅最大的是‘西蕎1號’，降幅達37.46%和52.74%；‘KQ10-11’和‘迪慶1號’次之；降幅最低的是‘晉蕎4號’，降幅為5.73%和13.57%?？梢?，耐低磷苦蕎葉綠素含量降幅小于不耐低磷苦蕎，且葉綠素含量高于不耐低磷苦蕎，更有利于光合作用，對低磷脅迫表現出更強的適應性。

溫燥之邪，借道口鼻或皮膚，侵襲衛(wèi)表，如感之淺，加之本氣充滿，邪不可干，則敗于衛(wèi)氣，邪不易入，未能頓發(fā)，表現為無明顯臨床癥狀，即無癥狀感染者；如本氣虧欠，呼吸之間，外邪乘之[11]，肺為嬌臟，首當其沖，失于宣發(fā)、肅降則咳嗽，燥勝津傷則無痰，陽不潛藏，浮于衛(wèi)表，則發(fā)熱，治以辛涼解表，溫燥除則肺津復，桑杏湯為宜，“秋感燥氣……傷手太陰氣分者，桑杏湯主之”[12]；“燥邪傷上，肺之津液素虧……宜輕揚解外，涼潤清金”[13]。

君藥：桑葉，清宣燥熱；杏仁，宣肺、潤燥、止咳。臣藥：豆豉，辛涼透散，以增桑葉輕宣透熱之功；貝母，清熱化痰；沙參，養(yǎng)陰、生津、潤肺。佐藥：梔子，清泄肺熱；梨皮，潤燥。

4.2中期 溫燥之邪入肺，久伏于肺，肺金受損，無以克木，加之春氣通肝，肝木更旺，郁而化火，火性炎上，蒸液成痰，雍滯肺絡；或橫逆侵犯脾胃，脾不散精，木勝乘土，母不養(yǎng)子 ，肺金失養(yǎng)?！堆C論·臟腑病機論》云: 金不制木, 則肝火旺, 火盛刑金, 則蒸熱?！贝四烁位鸱阜?、即“木火刑金”。治以辛涼宣肺，清肝瀉火，以辛涼之法祛除溫燥之邪，清瀉肝火則無以傷脾、犯肺。麻杏石甘湯、黛蛤散合瀉白散加減為宜。“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也?！盵14]“肺火為患喘滿氣急者，此方主之……桑白皮……辛能瀉肺氣之有余?！盵15]瀉白散有“瀉肺中伏火以消郁熱”之功效。青黛，可入肝經、肺經，瀉肝經郁火，并清肺熱。蛤粉，入肺經，清肺化痰。該方可使肝火降，肺熱平，痰熱化?，F代藥理學證明,麻杏石甘湯有抗病毒、提升免疫力之功效[16-17]，瀉白散有止咳、化痰、解熱、抗炎等作用[18-19]。

君藥：桑白皮，清瀉肺熱，沉降肺氣；青黛，瀉肝經郁火及肺熱；麻黃，宣肺，瀉邪熱。臣藥：地骨皮，瀉肺中所伏虛火；石膏,宣肺不助熱,清肺不留邪；蛤粉，清肺化痰。佐藥：杏仁，沉降肺氣；甘草，益氣和中；粳米，益胃和中。

4.3重期 病情危重，疫邪深入，肝火上炎，勾動心火，君火以明，相火以位，君臣之火過旺，則現神昏譫語、肢體抽搐、瘀點瘀斑等熱閉神昏、熱盛風動之癥狀?！岸旧酰瑐髯円嗨?，用藥不得不緊”，治以清熱解毒，開竅醒神。即在解毒活血湯清熱解毒基礎上，加用安宮牛黃丸、紫雪散、至寶丹等開竅醒神之品[20-22]。

君藥：金銀花，清熱解毒之良藥，芳香透達，現代藥理學證明其即可抑制多種致病菌，又可退熱抗炎，提升免疫力。

佐藥：甘草，清熱解毒、調和諸藥。

4.4后期 病情趨于平穩(wěn)，邪去正復，可見倦怠乏力，便溏不爽，大便無力等癥。屬氣陰兩虛證。治以益氣養(yǎng)陰。如沙參麥冬湯等益氣養(yǎng)陰，扶正補虛。

君藥：沙參、麥冬、玉竹，滋陰潤肺生津。臣藥：天花粉，清熱生津；扁豆、甘草益氣培中；桑葉，清宣燥熱。

見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。整個病情發(fā)展過程中，均需補脾。脾實則氣血生化有源，資生肝血，肝血充盈則有所藏;脾實則運化有司，營養(yǎng)周身，又可散精于肺，運化痰液；脾實則統(tǒng)血有權，防止血溢脈外。整個疾病過程中，均貫穿培土生金之思想。

5 小結

綜上所述，COVID-19屬于中醫(yī)木疫范疇，病機為溫燥之邪犯外，肝強脾弱肺燥傷內，治以抑木扶土，培土生金之法?，F代醫(yī)學尚無治療COVID-19有效方案，根據中醫(yī)理論，嘗試從肝治肺，這對于開拓治療思路、創(chuàng)新治療方法，提升治療療效，不失為新的嘗試，意義重大。