莫子林

（賓陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧，530400）

豎脊肌又稱之為“骶棘肌”，解剖學(xué)而言，其縱列于軀干的背面、脊柱兩側(cè)溝內(nèi)，是背脊中最大、最長(zhǎng)的肌肉[1]。豎脊肌作用是使脊柱后伸與仰頭，一側(cè)收縮使脊柱側(cè)屈。因豎脊肌覆蓋整個(gè)背部，為此，豎脊肌平面阻滯有助于將麻藥在頭尾方向廣泛擴(kuò)散并覆蓋多個(gè)皮節(jié)感覺區(qū)域[2]。豎脊肌平面阻滯是一項(xiàng)新穎的麻醉管理技術(shù)，其從豎脊肌深面與椎體橫突之間注射麻醉藥物，可用于嚴(yán)重胸背部神經(jīng)病理性疼痛，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯操作簡(jiǎn)便、圖像識(shí)別清晰，阻滯穿刺中肌肉層次分界明朗，橫突附近無大血管、神經(jīng)分布，可有效避免大血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較小[3-4]。本研究就近年來臨床針對(duì)豎脊肌平面阻滯的相關(guān)研究進(jìn)行整合，綜述如下。

1 豎脊肌平面阻滯解剖學(xué)基礎(chǔ)

胸段脊神經(jīng)于出椎間孔處可分為背側(cè)支、腹側(cè)支，前者通過肋橫突韌帶于后方向上支配豎脊肌，可分出外側(cè)支、中間支，而中間支最終可分出后側(cè)皮支；而后者行走于外側(cè)成為肋間神經(jīng)，深入肋間內(nèi)膜，而后行走于肋間肌和肋間內(nèi)肌之間[5]；其以總腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分為三部分：外側(cè)為髂肋肌，止于肋角；中間為最長(zhǎng)肌，止于橫突及其附近肋骨；內(nèi)側(cè)為棘肌，止于棘突[6]。

2 超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯操作方式

超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯主要是指借助高頻超聲技術(shù)引導(dǎo)下，通過神經(jīng)阻滯穿刺針于豎脊肌與橫突之間的筋膜內(nèi)注入麻醉藥物，藥物在筋膜內(nèi)擴(kuò)散，阻滯脊神經(jīng)。具體操作方式如下[7]：協(xié)助患者采取適宜的體位，使用高頻超聲線陣探頭置于棘突旁3cm 處，于機(jī)體矢狀面平行，神經(jīng)阻滯穿刺針成像后進(jìn)針至豎脊肌和橫突之間的筋膜間隙內(nèi)，注射麻醉藥物。該措施的用藥原則為大容量、低濃度，可單次注射，也可采取鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。

3 豎脊肌平面阻滯在臨床診療中的應(yīng)用

3.1 胸部手術(shù)胸部手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后急性疼痛發(fā)生率相對(duì)較高，若術(shù)后不能合理的控制疼痛癥狀，極易發(fā)展至慢性疼痛[8]。為此，在胸部手術(shù)中，給予術(shù)后鎮(zhèn)痛極為重要，有利于患者早期肺功能恢復(fù)，有利于術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，胸部神經(jīng)分布較多，疼痛刺激明顯，疼痛控制難度較大，需大量阿片類藥物，對(duì)患者的呼吸循環(huán)具有一定抑制作用。針對(duì)該類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式多樣化，具有一定優(yōu)劣勢(shì)，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因胸椎解剖學(xué)位置，穿刺難度較大，對(duì)操作者操作技能要求較高[9-10]。椎旁神經(jīng)阻滯為保障鎮(zhèn)痛效果，往往于3～4 個(gè)節(jié)段給藥，操作繁雜，給患者帶來較大的不適感。而豎脊肌平面阻滯能一定程度上減少血腫、神經(jīng)損傷、氣胸和阻滯失敗的風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供簡(jiǎn)單、可行的阻滯方式。陳斌等人[11]研究顯示，在胸科手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯，定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便，能有效降低術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，減少術(shù)后疼痛程度。卿帥等人[12]研究顯示，在開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯技術(shù)，可有效減少術(shù)后早期靜息狀態(tài)下與咳嗽時(shí)的疼痛癥狀，降低止痛藥物使用劑量，具有較高的安全性。雖椎管內(nèi)麻醉技術(shù)具有良好的臨床效果，但針對(duì)心臟手術(shù)、需體外循環(huán)及全身抗凝患者，會(huì)增加椎管內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，為此豎脊肌平面阻滯是目前臨床認(rèn)為一個(gè)可行的代替方式。

3.2 腹部手術(shù)腹部手術(shù)術(shù)后疼痛主要是由于腹壁切口，有效緩解術(shù)后疼痛癥狀，有利于患者早期開展功能恢復(fù)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，降低深靜脈血栓形成，有助于術(shù)后康復(fù)[13-14]?，F(xiàn)如今，臨床針對(duì)腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛通常采取腹橫肌平面阻滯，但該措施與豎脊肌平面阻滯相比，其僅能提供軀體整體，而豎脊肌平面阻滯能提供腹側(cè)、背側(cè)鎮(zhèn)痛，造成內(nèi)臟及軀體腹部痛覺缺失[15]。曹志萍等人[16]研究顯示，將超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減低阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，術(shù)后促進(jìn)胃腸道恢復(fù)。陳建發(fā)等人[17]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者采取改良豎脊肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛，可起到滿意的鎮(zhèn)痛效果，緩解其焦慮整張，減少術(shù)后不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。豎脊肌和豎脊肌平面向下延伸到腰椎，若在下胸段胸椎水平開展，可起到良好的腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

3.3 腰部手術(shù)腰部手術(shù)的患者，大部分為骨科患者，通常骨科患者術(shù)后疼痛程度較大，會(huì)引發(fā)交感神經(jīng)活躍，增強(qiáng)疼痛敏感性[18]。針對(duì)不同腰椎節(jié)段手術(shù)，選擇相應(yīng)節(jié)段平面開展豎脊肌平面阻滯。髖關(guān)節(jié)手術(shù)后臨床上常用腰叢阻滯來鎮(zhèn)痛，L2 椎旁阻滯 也常被用來進(jìn)行髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛。豎脊肌向下可以延伸至腰椎，故臨床上有麻醉科醫(yī)師嘗試在腰椎部位行豎脊肌平面阻滯進(jìn)行髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛。劉鵬飛等人[19]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年患者腰椎間孔鏡鎮(zhèn)痛采取右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，可提供充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少不良事件的發(fā)生。

4 豎脊肌平面阻滯并發(fā)癥

連續(xù)胸段硬膜外阻滯與胸椎旁阻滯是臨床胸科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。相較于上述兩種鎮(zhèn)痛方式，因注射部位表淺，遠(yuǎn)離腹腔內(nèi)臟器，豎脊肌平面阻滯的安全性相對(duì)更高。但因超聲影像結(jié)構(gòu)不佳、解剖變異等因素，易出現(xiàn)氣胸、誤入血管等風(fēng)險(xiǎn)[20]。

豎脊肌平面阻滯是一項(xiàng)相對(duì)新穎的鎮(zhèn)痛方式，局麻藥可沿著豎脊肌深面向頭側(cè)和尾側(cè)廣泛擴(kuò)散并覆蓋多個(gè)皮節(jié)感覺區(qū)域。該鎮(zhèn)痛方式可有效緩解軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛，且其具有超聲下橫突及肌肉間隙圖像易識(shí)別、阻滯平面廣、鎮(zhèn)痛效果確切和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)該方式無硬膜外血腫、脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)凝血功能要求較小，對(duì)循環(huán)和呼吸功能影響較少。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，豎脊肌平面阻滯在臨床上的廣泛應(yīng)用，但在實(shí)際操作時(shí)需注意避免穿刺部位感染和血腫等不良反應(yīng)?？偠灾Q脊肌平面阻滯是一項(xiàng)安全、可行的鎮(zhèn)痛技術(shù)，其在心胸外科手術(shù)、腹部手術(shù)和胸腰椎脊柱手術(shù)等方面應(yīng)用具有一定優(yōu)勢(shì)。