舒芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究進(jìn)展

朱瓊翠

（富川瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西 賀州，542700）

和傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛感低同時(shí)可以極快恢復(fù)，并且患者住院時(shí)間更短，因此其被廣泛推廣與應(yīng)用。自從婦科中采用腹腔鏡術(shù)后，由于其手術(shù)視野清晰，且放大效果較好，使部分以往傳統(tǒng)操作相對(duì)比較繁瑣的婦科手術(shù)，也能夠順利開展且完成，當(dāng)前婦科腹腔鏡已發(fā)展成應(yīng)用十分廣泛、效果較好、前景較大的“微創(chuàng)婦科”手術(shù)，且慢慢將多數(shù)傳統(tǒng)的婦科開腹術(shù)取代[1]。目前，舒芬太尼被在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中廣泛應(yīng)用于，鎮(zhèn)痛效果極大，且可對(duì)心血管穩(wěn)定，且可以用到全身麻醉維持、誘導(dǎo)與術(shù)后鎮(zhèn)痛等當(dāng)中[2]。本文針對(duì)舒芬太尼應(yīng)用到婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為舒芬太尼應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉提供新思路。

1 舒芬太尼的藥理機(jī)制作用研究

舒芬太尼合在1974年成立，隸屬于苯基哌啶類，是將芬太尼N-4 位取代的衍生物，在1976年第一次闡述它的藥理與化學(xué)作用。舒芬太尼具有極高的脂溶性，可以快速的分布與擴(kuò)散至人體的各組織中，易透過(guò)細(xì)胞膜與血腦屏障，有效血藥濃度可以快速到達(dá)，所以起效非常快(分布的半衰期：0.72 分鐘～1.20 分鐘)；舒芬太尼相較于芬太尼來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)痛效果在5 倍到10 倍，同時(shí)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間在1 倍到2 倍，可能和它對(duì)μ受體存在高度選擇性均有一定關(guān)系。舒芬太尼和人血漿蛋白結(jié)合率非常高，在92．5%，但芬太尼的結(jié)合率是80%，相較于芬太尼，舒芬太尼親脂性較高，但它的的體內(nèi)分布容積較芬太尼小，消除半衰期較短，應(yīng)用到臨床中它的蘇醒時(shí)間較芬太尼短，多次給藥之后出現(xiàn)蓄積作用的情況很少，安全范圍比芬太尼更大[3]。

2 舒芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果研究

于全身麻醉誘導(dǎo)，使用喉鏡以及氣管插管操作過(guò)程產(chǎn)生的一過(guò)性心血管反應(yīng)，是由于機(jī)械性操作使會(huì)厭部、氣管黏膜內(nèi)的感受器受到刺激，使得交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)較為興奮，但是所產(chǎn)生的神經(jīng)興奮能夠使得血壓快速上升、心率減慢或者增快，使心肌耗氧量增加，從而極易引起心律失常，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥，在臨床上會(huì)產(chǎn)生一些不良生理病理，例如血壓上升、顱內(nèi)壓上升等，因此將這些血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)與變化避免非常重要[4]。在臨床中應(yīng)用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Deutschland GmbH；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20191011）和小劑量的舒芬太尼防止心血管插管反應(yīng)非常有效，于復(fù)合丙泊酚2．5mg/kg 誘導(dǎo)氣管插管的時(shí)候，舒芬太尼95%有效劑量是0．40μg/kg，可以對(duì)插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化更好抑制，且為氣管插管提供極好的條件。因?yàn)殪o脈注射阿片類的藥物主要包含舒芬太尼引起嗯嗆咳反應(yīng)屬于常見的反正，咳嗽多數(shù)呈現(xiàn)出一過(guò)性、短暫性，但是嚴(yán)重咳嗽的時(shí)候會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓上升，嚴(yán)重者會(huì)引起并發(fā)癥。相關(guān)研究[5-7]表明，予以患者0．4μg/kg 舒芬太尼通過(guò)靜脈注射方式給藥之后，效應(yīng)室的靶控濃度是3．0μg/mL、4．0μg/mL 丙泊酚靶控輸注都可以對(duì)舒芬太尼誘發(fā)嗆咳癥狀控制，但是4．0μg/mL 靶濃度丙泊酚的效果更好一些；但是有關(guān)研究[8-10]顯示，將舒芬太尼使用劑量不斷加大，針對(duì)氣管插管反應(yīng)抑制程度差距很大，一般是在抑制心率中進(jìn)行體現(xiàn)。舒芬太尼大劑量使用時(shí)，僅僅有心率輕度的減慢、平均動(dòng)脈壓下降癥狀，不會(huì)出現(xiàn)心肌抑制的情況，且也不會(huì)表現(xiàn)出心動(dòng)過(guò)緩、外周血管緊張癥狀，可以將其平穩(wěn)性的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)出來(lái)；同時(shí)全身使用劑量不同的舒芬太尼時(shí)，都會(huì)有直接血管舒張效果。馬佐龍[11]對(duì)舒芬太尼應(yīng)用到婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉當(dāng)中的和靜脈靶控輸注、間斷注射給藥不同給藥方式展開研究，這兩種給藥方式都可以在婦科腹腔鏡治療的患者中應(yīng)用，但是采用間斷注射的患者其蘇醒較快。在臨床上，維持婦科腹腔鏡的全身麻醉中常常采用聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼+丙泊酚的方式，不僅僅具有協(xié)同效果，將丙泊酚劑量減少，使鎮(zhèn)痛效果更完善，并且能夠?qū)⑻K醒延遲、血壓降低、呼吸抑制等不良反應(yīng)減少[12]。

3 舒芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的不良反應(yīng)研究

婦科腹腔鏡手術(shù)在采用瑞芬太尼進(jìn)行維持麻醉當(dāng)中，手術(shù)完成經(jīng)過(guò)靜脈注射方式予以患者舒芬太尼可以將瑞芬太尼術(shù)后痛覺過(guò)敏避免，可以確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性；在手術(shù)完成之前的半個(gè)小時(shí)應(yīng)用舒芬太尼0.5μg/kg 循環(huán)、呼吸沒(méi)有明顯的抑制效果，同時(shí)術(shù)后的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度非常大，效果持續(xù)時(shí)間非常。即使患者的自控鎮(zhèn)痛屬于當(dāng)前臨床中普遍鎮(zhèn)痛手段，在應(yīng)用將舒芬太尼為主要的阿片類的藥物當(dāng)中，由于有個(gè)體差異、術(shù)后疼痛感差異存在，極易出現(xiàn)藥物過(guò)量、鎮(zhèn)痛不足情況，使得阿片類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加；當(dāng)前，臨床將靶控輸注技術(shù)聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛技術(shù)患者的自控-靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)之后的鎮(zhèn)痛中應(yīng)用，所以可以創(chuàng)建個(gè)性化給藥手段、對(duì)藥物濃度精確控制，進(jìn)而使鎮(zhèn)痛效應(yīng)更好，而舒芬太尼的優(yōu)點(diǎn)有平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)、對(duì)心功能產(chǎn)生的影響小等等，屬于一種很好的自控-靶控輸注鎮(zhèn)痛類藥物；于婦科腹腔鏡手術(shù)之后采用舒芬太尼的靶控鎮(zhèn)痛中研究可知血漿靶濃度為0.1ng/mL 的鎮(zhèn)痛效果較傳統(tǒng)的PCIA 更好。相關(guān)研究[13]顯示，對(duì)于采用婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的患者，手術(shù)之后自控-靶控鎮(zhèn)痛舒芬太尼有效的血漿靶濃度是(0.07± 0.03)ng/mL。手術(shù)之后鎮(zhèn)痛當(dāng)中單一的給藥往往極易有嘔吐、惡心等一些不良反應(yīng)。當(dāng)前慢慢采取舒芬太尼同時(shí)聯(lián)合給藥的鎮(zhèn)痛手段，從而避免發(fā)生不良反應(yīng)，例如右美托咪定+舒芬太尼應(yīng)用于采用婦科腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行的患者治療中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也非常好，且可以將舒芬太尼有關(guān)不良反應(yīng)、用量減少，將患者術(shù)后舒適度、鎮(zhèn)痛效果提升[14]。舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA，可以起到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果、抑制應(yīng)激反應(yīng),使血流動(dòng)力學(xué)得以平穩(wěn)的恢復(fù)。張留福[15]研究顯示，采用婦科腹腔鏡術(shù)治療的患者在手術(shù)前處在極高焦慮的狀態(tài)下可將術(shù)后的疼痛感增加，手術(shù)后需使用極多阿片類的藥物，針對(duì)術(shù)后采用舒芬太尼實(shí)施PCIA 患者來(lái)說(shuō)，焦慮感嚴(yán)重不僅僅會(huì)將舒芬太尼的首劑時(shí)間顯著縮短，同時(shí)也會(huì)明顯增多使用劑量。

舒芬太尼由于鎮(zhèn)痛效果好、起效快，對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)的影響非常小，已被用于婦科腹腔鏡各種手術(shù)當(dāng)中。并且，應(yīng)深入研究，舒芬太尼聯(lián)合不同藥物的將不良反應(yīng)減少方面的內(nèi)容，可當(dāng)作日后研究方向與內(nèi)容。