夏華榮

（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院，廣西 桂林，541002）

肱骨近端骨折為常見一類骨折類型，占據(jù)全身骨折4%～5%，肱骨近端骨折中，單純性肱骨大結(jié)節(jié)骨折占比率為20%，而盂肱關(guān)節(jié)脫位占比率維持在10%～30%[1]。對肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生情況下，可將其分為上、中、下三部分，分別有肩袖岡上肌、岡下肌、小圓肌附著，成為肩袖附著點之一，可有效穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)，維持運動功能[2]。目前對肱骨大結(jié)節(jié)受傷機制尚不明確，且尚不完善骨折分型，依據(jù)骨折治療適應(yīng)癥上仍然存在一定爭議，對其臨床治療方案制定上，多依據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗決定，對手術(shù)治療內(nèi)固定物相關(guān)標準尚未統(tǒng)一。文章就肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療進展如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.關(guān)節(jié)鏡治療

微創(chuàng)治療方式中，肩關(guān)節(jié)鏡成為常見一類，其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少，且對骨膜血運破壞程度較小等，被臨床用于肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療中發(fā)揮著顯著優(yōu)勢，能縮短骨折愈合時間，并縮短肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合時間，促進肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。研究指出[3]，肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖損傷，目前可采取肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，作為一類可行性手術(shù)干預(yù)方式，該類術(shù)式下，能固定大結(jié)節(jié)骨折，及時修復(fù)其他受損結(jié)構(gòu)。依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下開展肩袖修補術(shù)，能固定骨折大結(jié)節(jié)，整體干預(yù)下，其療效顯著。研究指出[4]，12 例肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折患者，通過開展關(guān)節(jié)鏡治療，能恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。研究指出[5]，肩關(guān)節(jié)鏡下對肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并肩袖損傷患者開展修補治療，后固定大結(jié)節(jié)骨折，整體干預(yù)臨床療效顯著。關(guān)節(jié)鏡下處理骨折斷端，可清晰顯示出骨折部位，損傷減少，利于血運恢復(fù)，能精準修復(fù)骨折斷端。

2.內(nèi)固定手術(shù)

常見手術(shù)入路中，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)較為常見，其入路方式中，以下述幾類多見：三角肌胸大肌間隙入路、三角肌前中束間隙入路等。三角肌胸大肌間隙入路為常見傳統(tǒng)入路方式，術(shù)中需廣泛顯露軟組織，頭靜脈、旋肱前動脈損傷增加，對骨折塊血供造影影響。且鋼板放置中需廣泛剝離三角肌，對后期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)、外展肌力造成影響[6]。隨著微創(chuàng)骨科技術(shù)不斷發(fā)展，隨后創(chuàng)建三角肌前中束間隙入路，其入路方式簡單且直接，能廣泛顯露軟組織，利于復(fù)位及固定，經(jīng)三角肌前中束分離顯露可保護腋神經(jīng)，其切口位于肩峰下4cm，相比較傳統(tǒng)三角肌胸大肌間隙入路，更微創(chuàng)。對單純大結(jié)節(jié)骨折患者，經(jīng)過上述入路時，若骨折塊較大，手術(shù)入路下無法將解剖頸暴露，對手術(shù)療效造成影響。

2.1 空心釘內(nèi)固定

肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者中，對骨折塊較大、骨質(zhì)較好患者，經(jīng)三角肌入路、三角肌胸大肌入路方式將骨折斷端暴露，導(dǎo)針固定并復(fù)位骨折塊，檢查術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動情況，并置入空心釘固定。研究指出[7]，對收入60 例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，空心釘、鋼板兩種治療方式對比中，空心釘內(nèi)固定手術(shù)時間尚短，且患者術(shù)中出血量較少，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率偏高，經(jīng)干預(yù)后患者獲得滿意療效。研究指出[8]，對肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者28 例采取空心釘內(nèi)固定，骨折愈合時間縮短，肩關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率偏高。術(shù)中配合空心釘墊圈，分散應(yīng)力提高骨折固定強度，會增加術(shù)后肩峰撞擊癥風(fēng)險。

2.2 鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)

對接近肱骨近端解剖位置上，此時配合鎖定鋼板固定，因固定入路過程中需經(jīng)過三角肌-胸大肌，此時鋼板體積較大則固定較為牢靠，可用于骨質(zhì)疏松性骨折患者。術(shù)中操作中，因剝離組織較多且鋼板較大時，會撞擊肩峰下位置。近些年來研究指出[9]，對肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者配合微型解剖功鎖定板固定，并取得滿意成效。微型鎖定鋼板體積較小，其依據(jù)肱骨大結(jié)節(jié)形態(tài)設(shè)計，通過肱骨大結(jié)節(jié)塑性并保護骨折端，利于肱骨頭血供，粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者能有效發(fā)揮良好穩(wěn)定性，肩峰下撞擊發(fā)生率顯著降低等優(yōu)勢。對臨床合并骨質(zhì)疏松患者而言，需謹慎改用該類術(shù)式。

2.3 可吸收螺釘

隨著對內(nèi)植入物研究不斷深入，可吸收螺釘廣泛應(yīng)用下，具有生物相容性好優(yōu)勢，能避免機體對金屬材料排斥反應(yīng)，其強度、柔韌性均接近人體松質(zhì)骨。當置入機體后，術(shù)后24～48h后可吸收螺釘膨脹并增加固定性，伴隨著骨折愈合并逐漸被機體吸收，利于骨折愈合，降低內(nèi)固定手術(shù)取出風(fēng)險性。研究指出[10]，肱骨大結(jié)節(jié)骨折中采取可吸收螺釘治療，能減少骨折術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間及骨折愈合時間，整體并發(fā)癥發(fā)生率少，可獲得滿意成效。研究指出[11]，對肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，采取可吸收螺釘、鋼板治療，結(jié)果提示，可吸收螺釘組患者肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著偏高。經(jīng)可吸收螺釘干預(yù)，能取得顯著療效，但由于價格昂貴，排斥反應(yīng)相對偏高，需謹慎應(yīng)用。

2.4 經(jīng)骨縫線固定

經(jīng)骨縫線固定原理，與克氏針張力帶固定一致。研究指出[12]，基于不可吸收縫線、1.25mm 不銹鋼絲強度較為一致。經(jīng)腱骨結(jié)合部穿針固定或直接克氏針開口經(jīng)過穿針固定，位于骨折遠端1cm，肱骨干位置鉆孔穿線縫合打結(jié)。研究指出[13]，對尸體標本，模擬肱骨大結(jié)節(jié)骨折經(jīng)骨縫線固定，與可吸收縫線、雙螺釘、雙股錨定三種固定方式比較，其獲得穩(wěn)定生物力學(xué)穩(wěn)定性。無論為骨折模型、大結(jié)節(jié)骨折位移3mm、5mm，可吸收縫線縫合固定生物力學(xué)穩(wěn)定性，相比較錨釘固定相當，與雙螺釘固定方式比較，其療效顯著偏高。但目前臨床有關(guān)縫線固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折相關(guān)文獻報道較少。

3.小結(jié)

近些年來，科學(xué)技術(shù)及醫(yī)學(xué)診療水平革新，對肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定物選擇及其手術(shù)方式上，均取得顯著成效。肱骨大結(jié)節(jié)骨折為肩袖止點骨折，而骨折處理效果與患者肩關(guān)節(jié)功能關(guān)系緊密。隨著近些年來治療方式較多，各有優(yōu)缺點，手術(shù)操作時需考慮患者個體化情況制定合適治療方案，如綜合考慮是否合并基礎(chǔ)疾病、骨折塊大小及粉碎程度及患者自身經(jīng)濟狀況。隨著對解剖、生物力學(xué)研究深入，對臨床手術(shù)治療提供更多理論依據(jù)，指導(dǎo)后續(xù)工作開展。