王錦麗

（天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，天津 301800）

早產(chǎn)兒（premature infant）因各個器官發(fā)育不成熟，體外生存能力差，死亡率較高。相關(guān)研究顯示[1]，75%以上圍產(chǎn)兒死亡與早產(chǎn)相關(guān)，且部分存活早產(chǎn)兒合并腦癱、視網(wǎng)膜病變等風(fēng)險高于足月兒。故，預(yù)測早產(chǎn)方法成為當(dāng)前臨床研究熱點之一。超聲檢查具有操作簡單、無輻射、可重復(fù)性高以及直觀觀察宮頸形態(tài)等特點，其對預(yù)測早產(chǎn)具有至關(guān)重要的作用[2]。本文就本文就超聲預(yù)測早產(chǎn)檢查方法和成像方式、超聲指標(biāo)在早產(chǎn)預(yù)測中的價值作一綜述，為臨床早產(chǎn)預(yù)測提供一定理論依據(jù)。

1 超聲預(yù)測早產(chǎn)檢查方法和成像方式

目前，超聲預(yù)測早產(chǎn)方式主要包括普通超聲、超聲彈性成像以及三維超聲[3]。普通超聲主要通過測量宮頸長度、宮頸形態(tài)、宮頸角來預(yù)測早產(chǎn)，檢查方式包塊經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰3 種。經(jīng)腹超聲檢查操作簡單，但需要充盈膀胱，且易受到胎頭、腸氣等因素影響，對宮頸長度的測量有一定影響[4]。經(jīng)會陰檢查無需充盈膀胱，探頭不需進入陰道，檢查耐受性良好，通?？汕逦^察宮頸全長，但仍然容易受胎頭、腸氣影響。經(jīng)陰道超聲檢查時孕婦排空膀胱，截石位，探頭進入陰道檢查，可清晰顯示宮頸內(nèi)外口，但對于前置胎盤、陰道出血等孕婦不適用。目前，宮頸長度推薦為經(jīng)陰道超聲檢查預(yù)測早產(chǎn)的首選指標(biāo)[5]。超聲彈性成像是應(yīng)用彈性成像模式，客觀反應(yīng)宮頸軟硬度以預(yù)測早產(chǎn)。三維超聲通過測量胎兒腎上腺體積預(yù)測早產(chǎn)。

2 超聲指標(biāo)在早產(chǎn)預(yù)測中的價值

2.1 普通超聲

2.1.1 宮頸長度 研究顯示[6]，超聲測量宮頸長度是預(yù)測早產(chǎn)的有效指標(biāo)。因研究人群和胎齡不同，不同研究報道中預(yù)測早產(chǎn)的宮頸長度臨界值也存在差異，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通常宮頸長度為15～30 mm，而妊娠中期宮頸長度＜25 mm 具有最高的預(yù)測價值。丁炎等[7]對宮頸長度敏感性研究中分別測量妊娠28、30、32以及34 周宮頸長度，結(jié)果顯示其預(yù)測早產(chǎn)敏感性分別為94.11%、91.02%、83.10%、76.08%。但也有研究指出妊娠32 周，宮頸長度＜25 mm 預(yù)測早產(chǎn)假陽性較高，如果將15 mm 作為臨界值，可提高預(yù)測準(zhǔn)確性。Vink J 等[8]研究指出，經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度通常為32～48 mm。楊靜[9]研究表明，早產(chǎn)組宮頸管長度低于非早產(chǎn)組，但早產(chǎn)組宮頸內(nèi)口寬度高于非早產(chǎn)組，且宮頸管長度＜10 mm 的早產(chǎn)發(fā)生率高于宮頸長度為10～20 mm、21～30 mm、＞30 mm 的早產(chǎn)發(fā)生率，提示孕婦宮頸管長度越短，其早產(chǎn)發(fā)生率越高。彭芳華等[10]研究表明，與妊娠20～24 周單次測量宮頸長度對比，重復(fù)測量宮頸長度對早產(chǎn)預(yù)測價值無明顯影響。但有學(xué)者認為[11]，宮頸長度縮短可能受到不同模式和延遲因素影響，單次測量預(yù)測早產(chǎn)存在一定局限性，提倡進行重復(fù)測量。故，宮頸長度測量是預(yù)測早產(chǎn)的有效方法，但是測量時間、測量次數(shù)仍無定論，需要臨床進一步研究證實。

2.1.2 宮頸漏斗 宮頸漏斗是指羊膜囊通過張開的宮頸內(nèi)口進入宮頸管形成的漏斗狀結(jié)構(gòu)。宮頸漏斗形成是宮頸成熟、對抗宮縮的表現(xiàn)，對其進行觀察可一定程度預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險。臨床宮頸內(nèi)口擴張寬度≥5 mm 時，宮頸漏斗已經(jīng)形成。巫朝霞等[12]研究顯示，早產(chǎn)組宮頸漏斗面積大于足月產(chǎn)組宮頸漏斗面積，提示早產(chǎn)孕婦的宮頸漏斗面積、宮頸漏斗寬度偏大。王小蘭等[13]于妊娠23 周對90 名孕婦進行陰道超聲檢查，依據(jù)宮頸形態(tài)分為正常形態(tài)、V 型、U型組，結(jié)果顯示U 型漏斗組孕婦早產(chǎn)發(fā)生率高于V型和宮頸正常形態(tài)組，且正常形態(tài)組最低，同時U型漏斗孕婦發(fā)生早產(chǎn)時間最早，而V 型和正常形態(tài)組早產(chǎn)發(fā)生時間無明顯差異。Vink J 等[14]納入180名孕婦觀察期孕周宮頸形態(tài)變化情況，采取每周測量1 次并持續(xù)至24 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸漏斗形態(tài)由封閉形態(tài)向V 型、U 型轉(zhuǎn)變的孕婦分娩時間與宮頸形態(tài)正常孕婦之間無明顯差異，且隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床V 型宮頸漏斗孕婦通過類固醇和宮縮抑制劑等控制宮頸長度的情況下無早產(chǎn)發(fā)生。Miller ES 等[15]研究認為，宮頸長度縮短，可增加宮頸漏斗發(fā)生率。魏秋菊等[16]研究指出，宮頸漏斗的檢出并不能增加預(yù)測早產(chǎn)的敏感度。故，今后臨床還需要不斷進行深入研究，進一步完善宮頸漏斗對早產(chǎn)的預(yù)測價值，為提高臨床早產(chǎn)預(yù)測敏感性奠定基礎(chǔ)。

2.1.3 宮頸角 子宮頸角即實質(zhì)宮下端和子宮頸內(nèi)外口之間的角度。朱瑋等[17]研究對23～26 周自然妊娠早產(chǎn)孕婦與正常孕婦宮頸角、宮頸長度進行比較，結(jié)果顯示早產(chǎn)孕婦宮頸角、宮頸長度與正常孕婦存在差異，提示宮頸角對預(yù)測早產(chǎn)具有一定的價值。Lim K 等[18]研究顯示，宮頸角測量預(yù)測早產(chǎn)敏感度、特異度為93.12%、88.67%，均高于宮頸長度的79.34%、86.45%，提示對高危人群進行宮頸角篩查可一定程度預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生，但關(guān)于宮頸角預(yù)測早產(chǎn)相關(guān)研究較少，該結(jié)論存在一定的局限性，具體還需要臨床進一步研究證實。

2.2 超聲彈性成像

2.2.1 應(yīng)變彈性成像 應(yīng)變彈性成像是臨床應(yīng)用最早的超聲彈性成像方法，通過探頭壓迫對組織施加壓力，對比施壓前后組織移位變化以評估組織的應(yīng)變能力，進一步定性評估組織的軟硬度。代樹花[19]研究表明，妊娠21～23 周子宮頸彈性評估可鑒別低風(fēng)險、無癥狀婦女中早產(chǎn)風(fēng)險較高的患者。Lemmers M 等[20]對120 名20～25 周孕婦宮頸進行超聲彈性成像檢測，結(jié)果顯示宮頸硬度Ⅲ級、Ⅱ級、Ⅰ級早產(chǎn)發(fā)生率分別為2.78%、9.65%、26.31%。由此提示宮頸硬度越高，早產(chǎn)發(fā)生率較低。朱曉連等[21]對100 名無癥狀、早產(chǎn)低風(fēng)險20～22 周孕婦進行常規(guī)超聲檢測，結(jié)果顯示妊娠20～22 周宮頸軟孕婦在孕30 周時宮頸漏斗形成風(fēng)險、宮頸長度縮短、宮頸角增大風(fēng)險升高，進一步提示早產(chǎn)孕婦宮頸發(fā)生彈性時間早于宮頸長度、宮頸角、宮頸形態(tài)異常情況。因此，與常規(guī)超聲比較，彈性成像預(yù)測早產(chǎn)具有更高的敏感性。但超聲彈性檢查受操作者專業(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗影響較大，結(jié)果具有一定的不準(zhǔn)確性，且可重復(fù)檢查性較差。因此，目前關(guān)于應(yīng)變彈性成像與早產(chǎn)預(yù)測的價值尚未完全明確，需要臨床大樣本的研究證實，通過完善彈性成像技術(shù)、操作標(biāo)準(zhǔn)或可一定程度提高預(yù)測早產(chǎn)的準(zhǔn)確率。

2.2.2 剪切波彈性成像 剪切波彈性成像是超聲聲束產(chǎn)生輻射力，進一步推動組織形成剪切波，通過檢測該波在組織中的傳播速度，可一定程度反應(yīng)組織的彈性情況，因此，檢測剪切波速度可定量評估組織硬度。王麗等[22]對無先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)孕婦和出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)需住院孕婦宮頸剪切波速度進行測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同表現(xiàn)孕婦宮頸剪切波速度存在差異，提示宮頸剪切波彈性成像所獲得的剪切波速度測量具有較好的可重復(fù)性,可作為預(yù)測孕婦早產(chǎn)風(fēng)險的手段之一。周鳳英等[23]對550 名單胎妊娠孕婦宮頸剪切波速度進行測量，并隨訪妊娠進展情況，結(jié)果顯示隨著妊娠進展，宮頸剪切波速度逐漸降低，且妊娠36 周前發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加。由此可見，宮頸剪切波速度可作為預(yù)測早產(chǎn)的敏感指標(biāo)，但還需要臨床大樣本研究，并不斷加強檢查相關(guān)技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)的完善，以確保檢測的準(zhǔn)確性。

2.3 三維超聲測量胎兒腎上腺體積 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸對胎盤激素具有較大的影響，胎兒腎上腺產(chǎn)生脫氫表雄酮硫酸鹽，被轉(zhuǎn)化為脫氫表雄酮，并在胎盤中芳香化，變成雌二醇、雌三醇，然后轉(zhuǎn)移至母體循環(huán)中參與分娩啟動[24]。由此，胎兒腎上腺也會產(chǎn)生皮質(zhì)醇，作用域胎盤，促進前列腺素和催產(chǎn)素合成，進一步激發(fā)子宮收縮和宮頸改變。Wozniak S等[25]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)孕婦胎兒腎上腺體積明顯高于足月妊娠者，之后校正后胎兒腎上腺體積442 mm3/kg為臨界值并預(yù)測5 d 內(nèi)分娩敏感性、特異性，結(jié)果顯示特異性為99.11%、敏感度為91.87%。由此提示，胎兒腎上腺增生與下丘腦－垂體－腎上腺軸的活動（產(chǎn)生激素）相關(guān)，即胎兒腎上腺體積增大與發(fā)生早產(chǎn)具有明顯相關(guān)性。陳陽等[26]研究發(fā)現(xiàn)，胎兒腎上腺體積大小與自發(fā)性早產(chǎn)密切相關(guān)，且與宮頸長度比較，其預(yù)測敏感度和特異性更高。故，三維超聲測量胎兒腎上腺體積可預(yù)測早產(chǎn)，但關(guān)于其研究主要針對小樣本，且胎兒腎上腺體積受胎兒體位和檢查操作者因素影響較大，其臨床應(yīng)用價值有待進一步大樣本研究證實。

3 總結(jié)

早產(chǎn)影響新生兒的健康生長，臨床應(yīng)加強對早產(chǎn)的預(yù)測，并及時進行干預(yù)，以進一步改善妊娠結(jié)局。目前，超聲檢查仍然是早產(chǎn)預(yù)測的主要方法，且以安全、操作簡單、清晰顯示宮頸長度、宮頸形態(tài)等優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用。宮頸長度、宮頸漏斗形態(tài)、宮頸角、應(yīng)變彈性指數(shù)、剪切波速度以及胎兒腎上腺體積是當(dāng)前超聲檢查主要診斷指標(biāo)，但單獨臨床診斷均具有一定的局限性。剪切波彈性速度彌補了常規(guī)超聲診斷指標(biāo)的缺點，可定量評估宮頸組織軟硬度，客觀反應(yīng)宮頸力學(xué)特性。因此，聯(lián)合剪切波彈性速度或可提高超聲早產(chǎn)的預(yù)測價值，為臨床早產(chǎn)預(yù)測提供更準(zhǔn)確、可靠的信息，進一步為改善妊娠結(jié)局及早產(chǎn)兒預(yù)后提供依據(jù)。