黃小玲，楊一民，李 溦

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學附屬廈門中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

肺炎（pneumonia）是兒童時期常見的肺系疾病之一，其中由腺病毒感染所引起的肺炎稱為腺病毒肺炎，約占小兒肺炎的4%～10%[1]，古代文獻著作中沒有與腺病毒肺炎完全相對應的病名，而祖國醫(yī)學發(fā)展到現(xiàn)在也并未將腺病毒肺炎作為一個獨立的病名。因腺病毒肺炎以高熱、咳嗽、喘憋等臨床表現(xiàn)為主，且具有癥狀重、易合并有多臟器功能衰竭、致死率較高等特點，故多將其歸屬中醫(yī)學“肺炎喘嗽”“風溫”“外感熱病”等范疇。導師楊一民教授，從事兒科疾病臨床研究三十余載，對于應用中醫(yī)綜合療法治療兒童腺病毒肺炎有獨到的見解，其認為兒童腺病毒肺炎往往熱、痰、毒、瘀相互為患，現(xiàn)結(jié)合導師經(jīng)驗就兒童腺病毒肺炎的病因病機論治此病。

1 兒童腺病毒肺炎的病因病機

兒童腺病毒肺炎以發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘憋、鼻煽為臨床主癥，其病因病機離不開熱、痰、毒、瘀。此病主要由熱邪致病，熱煉痰蓄，熱盛蘊毒，熱、痰、毒致瘀，四者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，存在于疾病發(fā)生發(fā)展的過程中。

1.1 腺病毒肺炎多熱 中醫(yī)肺炎喘嗽的“炎”，本義為火光上也，引申義為熱氣也、火盛陽也，可見肺炎指肺熱較甚。導師楊一民教授分析道小兒肺氣嬌嫩，衛(wèi)外御邪能力不強，易感外邪。外邪致病，以風為首，亦有夾寒夾熱之不同。因小兒體稟“少陽”，陽氣當發(fā)，但又尚未強盛，故感受風熱之邪多見，即使偶爾外感風寒，也易從陽化熱。風熱襲肺，邪正相爭，腠理開泄，故發(fā)熱重、惡寒輕、汗出；熱邪灼肺，肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；熱邪煉液，津凝為痰，故見痰鳴、痰黃；若熱邪深入，上擾心神，而見煩躁；若邪氣梟張，逆?zhèn)餍陌瑒t神昏譫語；若邪陷厥陰，熱盛動風，致四肢抽搐、口噤項強。張麗娜等[2]對蒲輔周治療兒童腺病毒肺炎的中藥進行頻數(shù)分析，結(jié)果顯示寒性藥使用頻次位居首位，也從側(cè)面反映了本病以肺熱證居多。

1.2 腺病毒肺炎多痰 小兒肺、脾常不足，脾失健運，聚濕生痰；肺腑宣降不及，津液蓄積成痰。小兒在此生理特點上，感受熱邪，熱煉津液，更易化生痰濁，熱結(jié)痰盛，肺氣壅塞不通，發(fā)為肺炎喘嗽。因此導師楊一民教授指出熱煉痰蓄是導致兒童腺病毒肺炎發(fā)展的根源所在，臨證見咳嗽氣急，痰黃粘稠，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)者為風熱閉肺，痰熱較輕；咳嗽喘促，喉間痰鳴，煩躁，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等提示病邪入里，痰熱閉肺，病情較重。汪受傳等[3]分析來自4 個中心的480 例兒童病毒性肺炎的證候特點，結(jié)果顯示痰熱閉肺證達360 例（75%），余風熱犯肺證、陰虛肺熱證分別占16.25%、2.71%，亦進一步指出小兒病毒性肺炎當從痰從熱論治。

1.3 腺病毒肺炎多毒 熱邪亢盛、蘊結(jié)不解謂之毒。毒因熱生，熱受毒助乃蘊留，兩者易相兼為病，故臨床常合稱為“熱毒”“毒熱”。小兒乃“純陽之體”，若感邪較重，未能及時祛除，則邪氣迅速入里化火蘊毒，出現(xiàn)高熱不退，喘憋，涕淚俱無，大便燥結(jié)，小便短赤等毒熱閉肺證的表現(xiàn)。熱毒又可灼津成痰，肺熱毒邪與痰濁膠結(jié)，變證從生[4]。故導師楊一民教授認為熱毒是導致兒童腺病毒肺炎發(fā)病急、熱勢盛的影響因素，甚者可促使本病向重癥發(fā)展，導致疾病遷延難愈或反復，并主張在兒童腺病毒肺炎實熱證階段的各個證型中均應盡早應用清熱解毒、化痰開閉之品，于臨床治療上取得滿意的成效。

1.4 腺病毒肺炎多瘀 肺朝百脈，輔心行血，是血液正常運行的必要條件。熱邪襲肺，肺氣郁阻，氣滯而血瘀；痰熱閉肺，影響血液運行，釀生瘀血；毒熱熏蒸，耗傷氣血，血行瘀滯，痹阻肺絡。因此導師楊一民教授認為腺病毒肺炎患兒常存在不同程度的瘀血阻滯，因熱致瘀、因痰致瘀亦或因毒致瘀，導致肺絡凝滯，氣機不利，宣降失常；瘀血又得熱、痰、毒相助，則肺氣郁閉更甚，可見呼吸急促、胸悶脹滿等表現(xiàn)，病情嚴重者還可出現(xiàn)喘憋胸痛、口唇紫紺、指紋紫滯等，故無論是在兒童腺病毒肺炎的初期、中期、極期還是恢復期，都應酌情使用活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、丹參、川芎之類。可見兒童腺病毒肺炎主要由熱邪致病，熱煉痰蓄，熱盛蘊毒，熱、痰、毒致瘀，同時痰蓄、毒蘊、血瘀又是導致熱邪久羈的主要原因，四者環(huán)環(huán)相扣，相互作用，常常在病變過程中形成熱痰毒瘀膠結(jié)的疾病轉(zhuǎn)化，漸變漸深。熱毒為本，痰瘀為標，熱、痰、毒、瘀既成，相互滲透，導致肺氣宣降失職，肺氣郁閉，可表現(xiàn)出“熱、咳、痰、喘”典型癥狀，甚者出現(xiàn)心陽虛衰、邪陷厥陰等變證，嚴重危害患兒的生命健康。

2 清熱滌痰，解毒化瘀的治法分析

中醫(yī)的精髓在于辨證論治，不同的疾病類型，若證候表現(xiàn)相同，亦可以選用相同的治則治法。宋桂華等[5]研究指出，兒童大葉性肺炎病機關(guān)鍵在于痰、熱、毒、瘀搏結(jié)、肺絡閉阻，當治以清熱滌痰、解毒化瘀，運用清肺解毒湯加減（自擬方）治療217 例小兒急性期大葉性肺炎，最終痊愈214 例，無效3 例，總有效率高達98.6%，且出院后隨訪發(fā)現(xiàn)該部分患兒未再復發(fā)。導師楊一民教授非常重視熱、痰、毒、瘀在兒童腺病毒肺炎中的致病作用，臨床上因證立法，故以清熱滌痰、解毒化瘀為基本法則，亦取得佳效，同時也佐證了“證同治亦同”的可行性。

3 典型案例

患兒，女，3 歲，因“發(fā)熱、咳嗽3 天，加重伴喘息1 天”于2019 年6 月13 日初診。患兒緣于3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.7 ℃，伴咳嗽，有痰聲，就診外院予“肺力咳、頭孢克肟”口服2 d 及對癥退熱處理后，熱勢仍反復。就診1 d 前患兒身熱加重，體溫最高達39.3 ℃，咳劇氣促作喘，口唇青紫，痰黃粘稠，喉間痰鳴，煩渴不寧，小便黃少，大便偏干。查體：神清，呼吸喘促，舌紅苔黃膩根厚，指紋紫滯達氣關(guān)。咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音及喘鳴音。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：WBC：10.2×109/L，NE：31.6%，LY：56.9%，CRP：6.6 mg/L；胸片提示支氣管肺炎；腺病毒DNA 陽性。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽（痰熱閉肺證）；西醫(yī)診斷：腺病毒肺炎。治法：清熱滌痰，解毒化瘀，處方如下：麻黃5 g、杏仁10 g、生石膏15 g、葶藶子6 g、大青葉6 g、魚腥草10 g、鉤藤6 g、桃仁6 g、甘草3 g（北京康仁堂藥業(yè)全成分中藥配方顆粒，生產(chǎn)許可證號：京20130032），2 劑，日1 劑，分早晚兩次飯后溫水沖服，并配合廈門中醫(yī)院特色療法肺炎貼祛邪利肺、促進炎癥消散，涌泉貼引熱下行。2019 年6 月15 日二診，患兒熱勢、喘息大減，咳嗽咳痰，二便如常，再以前法，處方如下：麻黃3 g、杏仁6 g、紫蘇子6 g、黃芩6 g、蘆根10 g、浙貝母6 g、桃仁6 g、甘草3 g，3 劑，日1 劑，分早晚兩次飯后溫水沖服。2019 年6 月18日三診，患兒身熱退，咳喘止，指紋已淡，舌紅苔略厚，再以清熱化滯，處方如下：黃芩3 g、蘆根6 g、麥芽10 g、白術(shù)10 g，5 劑，日1 劑，分早晚兩次飯后溫水沖服。2019 年6 月23 日四診，諸恙皆安，囑慎食調(diào)理1 周。

按：兒童腺病毒肺炎發(fā)病急、變化快，該患兒初起以發(fā)熱、咳嗽有痰為主，表現(xiàn)為風熱閉肺輕證，邪氣迅速傳變?nèi)肜铮瑹釤捥敌?，痰熱膠結(jié)，郁閉肺氣，出現(xiàn)高熱、咳喘、喉間痰鳴等癥，故辨為痰熱閉肺證。結(jié)合患兒癥狀及上述分析可知，兒童腺病毒肺炎往往熱、痰、毒、瘀相互為患，故導師楊一民教授不局限于清熱滌痰，配合解毒化瘀為基本法則進行辨證論治。麻黃、杏仁、石膏、葶藶子取法于五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯，意在清熱瀉肺，滌痰定喘；大青葉清熱解毒利咽，魚腥草消癰排膿，兩者均具有殺菌、抗病毒及調(diào)節(jié)免疫的效用；鉤藤清熱平肝，防其驚厥；桃仁旨在清肺化瘀，兼以止咳平喘，且具有減輕血管損傷、保護呼吸系統(tǒng)等特點。二診，患兒熱勢、喘息大減，以咳嗽咳痰為主，故去石膏、葶藶子、大青葉、魚腥草、鉤藤，加紫蘇子降氣平喘；黃芩、蘆根、浙貝母清熱解毒，祛痰鎮(zhèn)咳，余藥減量或同前。三診，患兒舌紅苔略厚，余如常，續(xù)予黃芩、蘆根鞏固療效，加麥芽、白術(shù)健脾消食滯于內(nèi)。觀此治法可知清熱滌痰，解毒化瘀，止咳平喘之運用矣。

4 總結(jié)

目前西醫(yī)關(guān)于兒童腺病毒肺炎尚無特異性治療方案，導師楊一民教授從多年的診療經(jīng)驗出發(fā)，通過對兒童腺病毒肺炎的相關(guān)病因病機進行分析探討，提出從熱、痰、毒、瘀指導兒童腺病毒肺炎的辨證論治，臨床證實其療效確切。另外，現(xiàn)代藥理研究也說明了基于熱、痰、毒、瘀論治兒童腺病毒肺炎的優(yōu)勢不僅在于能直接抑殺病原微生物，還能通過清熱解毒、鎮(zhèn)咳祛痰、促進免疫、減輕血管損傷、保護呼吸系統(tǒng)等多靶點、多通路、多方位發(fā)揮作用。