周三林 徐國(guó)良

恩師徐國(guó)良是第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，深研經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓越，臨床擅用古方治療疑難雜病，尤以醫(yī)治脾胃病見長(zhǎng)，倡中西匯通，筆者侍診恩師左右三年有余，收獲頗豐，現(xiàn)總結(jié)其辨治胃食管反流病與賁門失弛緩癥經(jīng)驗(yàn)如下。

1 胃食管反流病

胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。典型反流癥狀為胸骨后燒灼感，相關(guān)癥狀可出現(xiàn)如上腹部痛、胸痛、腹脹、噯氣、咽部異物感、吞咽困難、吞咽痛等，可引起慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[1]。GERD的發(fā)病機(jī)制為防御機(jī)制削弱和食管酸清除能力下降，主要表現(xiàn)為食管下括約肌壓力降低、一過(guò)性食管下括約肌松弛過(guò)度等[2]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)GERD的認(rèn)識(shí)一般參考相關(guān)疾病如“吞酸”“嘈雜”“胸痹”“梅核氣”等進(jìn)行。并認(rèn)為肝氣不疏、橫逆犯胃，肝膽之氣挾胃氣上逆，致使腸胃津液、食物、痰濕、隨逆亂之氣上乘，浸淫食管是其發(fā)病的主要機(jī)制[3]。

此病基本病機(jī)為脾胃虛弱，肝失疏泄，胃失和降，挾痰濕上犯。此病脾胃虛弱為本，脾虛則木來(lái)克土，胃氣上犯。徐主任倡“中西匯通”之說(shuō)，脾主肌肉，此病食管下括約肌壓力降低、食管下括約肌松弛過(guò)度當(dāng)屬中醫(yī)脾氣虛范疇。治療此病重在調(diào)氣，恢復(fù)氣機(jī)功能，脾氣宜升，胃氣宜降，脾氣強(qiáng)則能固攝賁門，防止反流，胃氣降則不反流，脾胃氣機(jī)升降又與肝之疏泄功能密切相關(guān)。治療大法當(dāng)為益氣健脾、疏肝和胃、化痰降逆。益氣健脾常予枳術(shù)丸，白術(shù)健脾益氣；枳實(shí)收縮平滑肌，增強(qiáng)平滑肌張力，可改善食管下段括約肌松弛狀態(tài)。疏肝常施四逆散、越鞠丸，如伴有劍突下疼痛，為《傷寒論》小結(jié)胸病，合用小陷胸加枳實(shí)湯，腹脹明顯加用厚樸生姜甘草半夏人參湯。此方原方重用厚樸達(dá)半斤，人參僅用一兩，但徐主任根據(jù)中藥藥理學(xué)研究成果及長(zhǎng)期臨床觀察，認(rèn)為厚樸小劑量(6～9 g)能理氣通陽(yáng)，如平胃散理氣消脹，厚樸、蒼術(shù)比例為3∶5，厚樸為小劑量，大劑量(20 g以上)破氣如承氣湯系列用于腹痛、便秘。此病以脾虛為本，只可理氣通陽(yáng)，不可大劑破氣。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，小劑量厚樸促進(jìn)胃腸平滑肌收縮用于改善胃腸動(dòng)力不足，大劑量用于松弛胃腸平滑肌用于腹痛，大劑量用于氣虛患者往往會(huì)導(dǎo)致患者明顯乏力、腹脹加重，相反此病人參可稍重用，因人參可增加肌肉收縮，改善食管下段括約肌松弛[4]。如出現(xiàn)吞酸、泛酸，多合用左金丸、瓦楞子制酸；如出現(xiàn)胸痛、胸骨后燒灼感，用梔子豉湯；素體脾陽(yáng)不足，用梔子干姜湯；如出現(xiàn)咽部不適，寒證多用半夏厚樸湯；熱證可用上焦宣痹湯或《溫病條辨》三香湯合方。少部分患者見吞咽困難，此為食管炎繼發(fā)食管痙攣，可少佐食管通利藥物，如威靈仙、王不留行、急性子、鵝管石等，此類藥物能增強(qiáng)食管運(yùn)動(dòng)，減輕反流，古代多用于治療噎膈，噎膈之癥多為食管失弛緩癥、食管癌等，一般需重用解除食道平滑肌痙攣，但用于反流性食管炎一般不重用，因此類藥物重用能松弛食管下段平滑肌會(huì)加重反流癥狀，亦不用芍藥、旋覆花、代赭石等，此類藥物亦能松弛食管下段括約肌不利于此病。

2 賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥是一種原因不明的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，以食管體部蠕動(dòng)缺失和食管下段括約肌松弛不全為特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、燒心等。本病的病因、發(fā)病機(jī)制不明確，治療以緩解癥狀為主，治療方法為藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療[5]。病情早期采用中藥治療能明顯改善癥狀。此病既往又稱為“賁門痙攣”“食管蠕動(dòng)停止癥”，藥物治療以松弛食管下段平滑肌、促進(jìn)食管蠕動(dòng)為主。中醫(yī)辨證屬于“噎證”“反胃”范疇，古人認(rèn)為與氣滯、頑痰、瘀血有關(guān)，徐主任認(rèn)同現(xiàn)代醫(yī)家梁乃津教授觀點(diǎn)，風(fēng)性攣急，此病賁門痙攣屬于風(fēng)邪為患，當(dāng)用祛風(fēng)解痙法，治療大法為祛風(fēng)解痙、通利食管、化痰祛瘀，祛風(fēng)解痙藥物能解除賁門痙攣、松弛食管下段平滑肌，如芍藥、甘草、沉香、僵蠶、鉤藤、蟬蛻等。通利食管藥物如鵝管石、急性子、威靈仙、王不留行、旋覆花、代赭石、砂仁等能促進(jìn)食管蠕動(dòng)。鵝管石有通噎膈之功，近代名醫(yī)朱春廬謂“鵝管石如柱狀，重以鎮(zhèn)逆，能通降食管，擴(kuò)張食管”，《本草綱目》載急性子主治“產(chǎn)難，積塊噎膈，下骨鯁”并載有驗(yàn)方“鳳仙花子(即急性子)，浸酒曬干為丸，治療噎食不下”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，威靈仙有效成分可使咽部或食道中下端局部平滑肌痙攣得以松弛，且增加其蠕動(dòng)[6]。由于食管上段擴(kuò)張、食物水液潴留，此屬于痰濕，常合用小陷胸湯或半夏厚樸湯理氣化痰。病程日久，食管瘢痕組織形成，要活血化瘀，一般合用啟膈散或僅用啟膈散中的丹參、郁金。徐主任擬方啟膈旋覆代赭湯，藥物組成：白芍30 g，炙甘草5 g，鉤藤15 g，旋覆花(包煎)10 g，代赭石20 g，生姜30 g，砂仁6 g，丹參20 g，郁金20 g，法半夏30 g，瓜蔞30 g，黃連5 g，威靈仙30 g。陰虛加北沙參、玉竹，便秘加桃仁，本病亦受情緒影響較大，常合并精神障礙，如存在明顯氣滯表現(xiàn)，合用四逆散、四磨湯。此類患者常常需要咳出痰液，吞咽始能緩解，此種痰液實(shí)為消化道分泌物，非呼吸道分泌物，當(dāng)用消化道的化痰藥物，如半夏，代赭石，竹茹，陳皮等。

3 醫(yī)案舉隅

GERD多為虛實(shí)夾雜之病，脾虛為本，氣逆、痰阻為標(biāo)，當(dāng)標(biāo)本兼治，治法為健脾和胃、理氣化痰，佐以通利食管，而賁門失弛緩癥實(shí)證多見，肝風(fēng)夾痰，氣機(jī)不利，以祛風(fēng)解痙、通利食管為先。兩者均多見氣郁，均需理氣解郁。

案1 患者陸某某，女，42歲。因“反復(fù)上腹部悶痛、胸骨后燒灼感2個(gè)月” 2016年10月15日就診?？贪Y：上腹部悶痛不適，腹脹，進(jìn)食后加重，伴有劍突下疼痛，胸骨后燒灼感，咽喉部異物感，平臥時(shí)氣上沖至咽喉，如有堵物，胸悶氣促，心煩易怒，納眠一般，每日解大便一次，偏硬，小便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。腹部彩超示：輕度脂肪肝，肝右葉低回聲團(tuán)：性質(zhì)待定(未排除血管瘤可能，建議增強(qiáng)CT檢查)，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并擴(kuò)張，左腎積液，左腎小結(jié)石。胃鏡：反流性食管炎、糜爛性胃炎。此屬“痞滿”，證屬氣滯痰阻，處方越鞠丸、小陷胸湯、三香湯加減，香附15 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，炒梔子10 g，神曲20 g，射干10 g，桔梗10 g，瓜蔞皮20 g，法半夏20 g，黃連10 g，制吳茱萸4 g，降香10 g，郁金15 g，淡豆豉10 g，射干15 g，厚樸10 g，枳實(shí)30 g，炒白術(shù)15 g，人參5 g。以上為全成分沖劑，上方服用5劑，癥狀迅速緩解。續(xù)方，炒白術(shù)加量至20 g，人參10 g，繼續(xù)服用上方1月，諸癥消失。

按：GERD為身-心相關(guān)性疾病，多伴有焦慮癥狀，精神緊張可加重賁門括約肌功能失調(diào)，導(dǎo)致反酸，胃酸反流常常導(dǎo)致賁門炎、食管、咽炎，故有腹脹，劍突下壓痛，胸骨后灼熱感，咽部異物感等癥狀。治療當(dāng)分寒熱論治，可予行氣解郁越鞠丸為主方，賁門炎導(dǎo)致劍突下疼痛，熱證以小陷胸加枳實(shí)湯，寒證以瓜蔞薤白半夏湯；食管炎胸骨后灼熱感熱證以梔子豉湯；寒熱錯(cuò)雜證用梔子干姜湯；反流性咽喉炎，寒證以半夏厚樸湯；熱證以《溫病條辨》三香湯。該患者以熱證表現(xiàn)為主，故組方為越鞠丸、小陷胸加枳實(shí)湯、三香湯三方合方，又此病為食管下段括約肌松弛過(guò)度，此屬脾虛，枳術(shù)丸、人參等健脾，枳實(shí)促進(jìn)平滑肌收縮，常用于治療胃下垂、脫肛、子宮脫垂等肌肉松弛疾病，重用可增強(qiáng)食管下段括約肌收縮。

案2 患者李某某，女，77歲。因“反復(fù)吞咽困難3年”2018年2月2日就診?；颊呓?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)吞咽梗阻感，進(jìn)食面包等干性食物加重，多進(jìn)食流質(zhì)飲食為主，伴有尿頻、尿痛，尿道灼熱、麻木感，曾在當(dāng)?shù)亍叭揍t(yī)院”行胃鏡等檢查，診斷為“賁門失弛緩癥，尿道綜合征”，藥物治療癥狀時(shí)好時(shí)壞。刻癥：訴吞咽困難，間有進(jìn)食后胸骨后疼痛，尿頻、尿痛，尿道灼熱、麻木感，頭暈，口干無(wú)口苦，大便偏干，舌淡苔薄，舌下絡(luò)脈偏紅，脈弦細(xì)。此屬于“噎癥”“百合病”，辨證屬于氣郁痰阻，津液虧虛，處方：白芍30 g，炙甘草5 g，旋覆花10 g，生代赭石15 g，威靈仙30 g，百合30 g，生地黃30 g，滑石30 g，炒王不留行30 g，浮小麥30 g，大棗20 g，香附30 g，川芎20 g，神曲30 g,炒梔子10 g。以上為粉沖劑，上藥服用5劑后復(fù)診，吞咽梗阻感減輕，梗阻頻率減少，仍有尿道灼熱、麻木感、排尿不暢，上方加青皮15 g，沉香8 g。繼續(xù)服用1周，諸癥均見緩解，尿道不適亦緩解，后患者回珠海居住，間斷服用上方，進(jìn)食困難極少發(fā)生，尿道灼熱、排尿疼痛感消失，外陰麻木感減輕。

按：此病屬 “噎癥”“百合病”，老年女性，消瘦，口干，為陰傷津虧，伴有多種精神癥狀，脈弦細(xì)為氣郁痰阻，故擬越鞠丸行氣解郁；百合病取百合病的主方百合地黃湯，又排尿不適，合用百合滑石湯，吞咽梗阻合用百合滑石代赭湯、旋覆代赭湯，取芍藥甘草湯緩解賁門痙攣，王不留行、威靈仙通利食管，諸藥合用，藥證相符，病情緩解。