劉敏瑩， 徐強(qiáng)， 劉小寶， 郭穎， 韓隆胤， 錢凱（林昌松）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜細(xì)胞增生和血管翳形成為主要病理變化的自身免疫性疾病[1]。該病主要侵犯外周關(guān)節(jié)，以雙手指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)、雙腕、雙肘、雙膝關(guān)節(jié)為多發(fā)部位，其發(fā)作特點(diǎn)呈慢性、對稱性，常見關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵、活動受限，嚴(yán)重時(shí)甚至畸形，亦可累及心臟、肺部等。

林昌松教授師從全國名老中醫(yī)陳紀(jì)藩教授，臨床從事中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病30 余年，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療常見風(fēng)濕病，并取得較好療效。林昌松教授在治療RA 方面，積累了較有特色的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將林昌松教授運(yùn)用祛濕通脈法治療RA的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “風(fēng)濕瘀阻，肝腎不足，筋傷骨損”為RA病機(jī)

RA 在古代醫(yī)學(xué)中無對應(yīng)病名，與中醫(yī)病名“痹證”“歷節(jié)”相關(guān)?！端貑枴け哉摗肥紫忍岢觥帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，認(rèn)為痹證主因?yàn)轱L(fēng)寒濕等外邪侵襲機(jī)體所致。《金匱要略》中的“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕”，“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”，以及《類證治裁》的“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，均提示RA 與風(fēng)寒濕侵襲有關(guān)。

結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，林昌松教授認(rèn)為RA的主要病機(jī)為“風(fēng)濕瘀阻，肝腎不足，筋傷骨損”?！皾瘛薄梆觥薄疤摗必灤┘膊∪^程。RA 的發(fā)生，或因淋雨受寒、汗出當(dāng)風(fēng)，或因久居潮濕陰冷之地，或因病后體虛、感受邪氣。風(fēng)濕之邪郁遏肌膚，營衛(wèi)不和，風(fēng)邪善行數(shù)變，濕邪重著黏滯，風(fēng)勝則善行，濕勝則漫腫，侵入體內(nèi)與氣血相合，風(fēng)濕郁久化熱，阻滯脈絡(luò)，血行不暢，氣滯血凝，脈絡(luò)瘀阻，日久不愈，肝腎虧虛。肝主筋，腎主骨，痰濁瘀流注關(guān)節(jié)經(jīng)脈，滯澀難愈?！氨苑侨龤?，患在痰瘀”，久而筋骨失養(yǎng)，筋傷骨損。因此治療上選用祛濕通脈法，意在祛風(fēng)濕、通血脈、強(qiáng)筋骨。

2 分期辨證，立法制方

2.1活動期活動期RA 的治療以祛風(fēng)濕、通血脈為主。患者多在天氣變化或淋雨受寒后以急性關(guān)節(jié)腫痛為主要癥狀，亦可見急性加重，痛處不定；可見關(guān)節(jié)膚溫升高，或見皮色潮紅，晨僵明顯，重則疼痛劇烈，難以忍受，關(guān)節(jié)活動受限，伴隨肢體乏力不舒；舌淡或紅，苔白或黃，脈浮弦或滑數(shù)。多屬于風(fēng)濕侵襲，入內(nèi)化熱，流注關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉腫痛。林昌松教授多選用桂枝芍藥知母湯加減，旨在祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛?！督饏T要略》[2]載：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，方藥組成如下：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，麻黃6 g，生姜10 g，白術(shù)15 g，知母10 g，防風(fēng)10 g，附子10 g（先煎1 h）。臨床上可根據(jù)患者的具體病癥情況加減用藥，如對濕濁盛者，可加用野木瓜、羌活、薏苡仁、粉萆薢、防己等以利濕祛濁、祛風(fēng)除痹。

桂枝芍藥知母湯是《金匱要略》中治療風(fēng)濕歷節(jié)的經(jīng)典名方，現(xiàn)代醫(yī)家常用于治療RA。研究表明該方通過調(diào)控腫瘤壞死因子（TNF）、NOD樣受體（NLR）、Toll 樣受體-絲裂原激活的蛋白激酶（TLR-MAPKs）、Toll 樣受體-核因子κB（TLRNF-κB）等多個(gè)信號通路及CD40、白細(xì)胞介素（IL）-2、IL-6等多個(gè)靶點(diǎn)而起到治療RA的作用[3]。

2. 2緩解期肝主筋，腎主骨。RA 久病可致肝腎不足，筋骨不利。慢性期RA患者病機(jī)以瘀與虛為主，治療多選用通血脈、強(qiáng)筋骨的方藥治療。RA屬慢性疾病，中后期的病理改變主要以血管翳形成為特征，臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛漫腫、畸形，甚至活動受限，關(guān)節(jié)表面皮膚暗紅，膚溫不高，或惡寒，遇風(fēng)寒加重，常伴有腰背酸痛，舌暗紅或淡，苔少或苔白，脈沉細(xì)或澀。此期病癥表現(xiàn)緣于久病不愈或治療不當(dāng)后，濕濁、痰、瘀流注關(guān)節(jié)，氣血郁滯，脈絡(luò)不通，痰瘀痹阻，故關(guān)節(jié)疼痛腫脹遷延不愈。林昌松教授認(rèn)為此階段應(yīng)在祛風(fēng)濕的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)通利血脈，故使用斷藤益母湯。斷藤益母湯在臨床上已應(yīng)用多年，具有顯著的臨床療效。方中昆明山海棠味苦、辛，性微溫，大毒，歸肝、腎、脾經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、活血止血、舒筋接骨的作用?！兜崮媳静荨酚涊d續(xù)斷可“補(bǔ)肝，強(qiáng)筋骨，定經(jīng)絡(luò)，止經(jīng)中（筋骨）酸痛……”。續(xù)斷與昆明山海棠配伍可共奏補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨、調(diào)血脈之功。益母草活血調(diào)經(jīng)，利水消腫，同時(shí)改善中年女性患者因藥物引起的月經(jīng)不調(diào)。以上3藥合用，共奏通血脈、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功。本課題組前期研究結(jié)果表明斷藤益母湯中的有效成分可抑制RA滑膜成纖維細(xì)胞增殖，抑制免疫異常激活導(dǎo)致的炎性反應(yīng)[4]。對此期疼痛劇烈患者可酌情加入全蝎、蜈蚣、地龍等以加強(qiáng)走竄祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之效。

3 兼雜病證，隨證加減

3.1濕邪下注濕邪具有黏膩、重著、纏綿不休的致病特點(diǎn)。濕邪困脾，脾主四肢肌肉，濕邪凝結(jié)經(jīng)脈，脈絡(luò)不通，所謂“著痹留注不去，四肢麻，拘攣浮腫”。RA 濕氣盛者為著痹，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，精神疲倦，乏力，肢體困重，雙下肢浮腫，可伴不欲飲食，口干不欲飲，大便溏等表現(xiàn)，林昌松教授常選用五苓散加減治療。若濕邪入里化熱，可酌情加用野木瓜、金錢草、土茯苓等以清熱利濕。本課題組通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，挖掘出五苓散可能通過調(diào)節(jié)多靶點(diǎn)和信號通路起到抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫功能及調(diào)控細(xì)胞凋亡來治療RA[5]。

3. 2氣血不足久病不愈，素體虛弱或產(chǎn)后勞倦，憂思過度，均可致正氣不足，氣血耗傷，血虛脈澀。若復(fù)感外邪，入里與痰濕瘀血凝結(jié)，則血脈不通；正虛邪戀，氣血虧虛，四肢失養(yǎng)，則致關(guān)節(jié)肌肉腫痛變形，乏力麻木，面色無華，懶言少氣，甚則可見筋脈拘攣、肌肉萎縮、頭暈心悸、失眠多慮等癥?！吨T病源候論》曰：“亦有血?dú)馓?，受風(fēng)邪而得之者”；《圣濟(jì)總錄》提出：“由血?dú)馑ト酰瑸轱L(fēng)寒所襲，血?dú)饽凉?，不得流通關(guān)節(jié)，諸筋無以滋養(yǎng)，真邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛”。臨床上RA 氣血不足型的患者常合并慢性貧血，林昌松教授多選用黃芪桂枝五物湯益氣和血、溫經(jīng)通痹。若氣血虧虛較甚，可加用八珍湯；若關(guān)節(jié)腫痛劇烈，可加用雞血藤、丹參、益母草以活血化瘀，加用全蝎、地龍、烏梢蛇、蜈蚣等以增強(qiáng)通絡(luò)走竄之功；兼見心悸、失眠可加酸棗仁、柏子仁、何首烏藤等。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也表明黃芪桂枝五物湯能減輕Ⅱ型膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)腫脹，通過降低血清中IL-2 含量和滑膜中JAK3、STAT3蛋白的表達(dá)，從而抑制RA的滑膜免疫反應(yīng)，減少骨質(zhì)破壞[6]。

4 驗(yàn)案舉隅

患 者 鄭 某，女，47 歲，2016 年7 月15 日 初診?；颊叻磸?fù)四肢中小關(guān)節(jié)對稱性腫痛5 個(gè)月余，1周前因陰雨天氣加重而前來就診?？滔掳Y見：右手第2、3掌指關(guān)節(jié)，第2、4近端指間關(guān)節(jié)，左手第1、3、4 掌指關(guān)節(jié)，第2、3 近端指間關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)，及右膝關(guān)節(jié)均見腫痛，伴晨僵，活動1 ～2 h 后緩解，膚溫稍高，無關(guān)節(jié)畸形，平素口干口苦，無惡寒發(fā)熱等不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。血液生化檢查結(jié)果如下：類風(fēng)濕因子（RF）297 U/mL，抗CCP 抗體>200 U/mL，血 沉（ESR）49 mm/h，C 反 應(yīng) 蛋 白（CRP）58.3 mg/L。關(guān)節(jié)彩超結(jié)果提示：雙腕滑膜炎，右膝可見少量積液。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（急性期）；中醫(yī)診斷：尪痹（風(fēng)濕熱痹證）。治以祛風(fēng)通絡(luò)、清熱利濕之法。方藥采用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，野木瓜30 g，薏苡仁30 g，姜黃15 g，知母10 g，防風(fēng)10 g，甘草6 g。處方7劑，每日1劑，水煎，取藥汁約200 mL，飯后溫服。

二診（2016 年7 月22 日）：患者訴關(guān)節(jié)痛較前減輕，雙手指間關(guān)節(jié)仍有腫脹，晨僵癥狀較前緩解，膚溫正常，口苦，舌紅，苔黃稍膩，脈弦滑。效不更方，原方基礎(chǔ)上加豨薟草15 g、桑枝15 g。處方14劑，每日1劑，煎服法同前。

三診（2017 年3 月17 日）：患者訴二診服藥后癥狀明顯改善，偶有晨僵，近1個(gè)月勞累后出現(xiàn)右手第二指間關(guān)節(jié)及左腕關(guān)節(jié)腫脹，未見其他不適，近2 個(gè)月的月經(jīng)量減少，經(jīng)期不規(guī)律，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔白，脈弦滑。血液生化檢查結(jié)果如下：ESR 11 mm/h，CRP 13.2 mg/L。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（緩解期）；中醫(yī)診斷：尪痹（痰瘀痹阻證）。以祛濕通脈、強(qiáng)筋壯骨為治則，選用斷藤益母湯加減：昆明山海棠45 g（先煎3.5 h），續(xù)斷15 g，益母草30 g，全蝎5 g。處方14 劑，每日1 劑。昆明山海棠先煎3.5 h，再與其他藥同煎半小時(shí)，取藥汁約200 mL，飯后溫服。

四診（2018年6月9日）：患者訴三診后續(xù)服藥（三診方）3個(gè)月，后已無明顯關(guān)節(jié)腫痛，查體關(guān)節(jié)無畸形，無壓痛，無腫脹。為鞏固療效，患者每月門診復(fù)診1次，治療至今，關(guān)節(jié)無明顯腫痛，無晨僵，無關(guān)節(jié)變形，無活動受限。

按：患者初診時(shí)因天氣變化關(guān)節(jié)腫痛加重，風(fēng)濕之邪入侵肌膚，郁而化熱，急性期以清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)為主，選桂枝芍藥知母湯加減，方中寒熱并用，調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)除濕，清里郁熱，血?dú)馔ㄐ?，蠲痹通絡(luò)，取“祛風(fēng)濕”之意。二診后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，炎癥指標(biāo)下降，以關(guān)節(jié)腫脹為主，痹證日久，痰瘀互結(jié)，凝聚關(guān)節(jié)，痹阻脈絡(luò)，氣血不通，故用斷藤益母湯加全蝎，以加強(qiáng)活血化瘀、化痰通絡(luò)之功，取“通血脈，強(qiáng)筋骨”之意。

RA 是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為主的慢性免疫性疾病，若不及時(shí)治療致殘率較高。RA的治療當(dāng)先分期，急則治標(biāo)，緩則治本。邪氣致病，濕邪尤甚，為痰為濁，久痹必瘀，日久正虛，互為因果，郁而不通。林昌松教授認(rèn)為“祛風(fēng)濕，通血脈，強(qiáng)筋骨”應(yīng)貫穿治療全過程，同時(shí)需審因立法，三因制宜，既病防變，已病防殘，重視患者的健康宣教、心理治療、運(yùn)動療法、用藥后隨訪等。臨床治療RA 遵循以上原則，可取得良好療效。