王文豪， 羅夢， 楊路， 詹珠蓮， 周國平

（南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東廣州 510315）

近年來，腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟負擔五大特點[1]。2016年的全球疾病負擔研究（Global Burden of Disease Study，GBD）顯示，我國腦卒中終生發(fā)生風險位居全球首位，達39.3%，同時也成為我國人群的首要死因[2]。當前治療方法主要包括溶栓、抗血小板、降纖、抗凝、神經(jīng)細胞保護等[3]。當今的醫(yī)療條件雖能幫助大部分患者擺脫生命危險，但多會留下后遺癥，西醫(yī)對此尚無有效方法，致多數(shù)癥狀無法消除，極大降低了患者的生活質(zhì)量[4]。研究探索針對腦卒中及其后遺癥有效的治療方法，具有重要的臨床價值與社會效益。針灸作為一種綠色、經(jīng)濟、有效的方法，日益受到重視。

吞咽障礙為腦卒中后的常見并發(fā)癥，臨床癥見進食或飲水嗆咳，甚至完全不能吞咽。有文獻報道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率可達51%至73%，并常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥[5]。祖國醫(yī)學認為，本病屬于“中風舌本病”“喉痹”“喑痱”等范疇。歷代醫(yī)家多從“內(nèi)風”或“外風”闡述其病因病機，總屬“本虛標實”，風、火、痰、瘀、虛致腦竅蒙蔽，神不導(dǎo)氣，咽喉開閉失司[6]。臨床實踐證明，針灸療法對腦卒中后吞咽障礙療效確切，并已形成針法多樣、取穴多元、特色鮮明的治療體系?，F(xiàn)將近年來針灸治療腦卒中后吞咽障礙的研究進展綜述如下。

1 取穴規(guī)律

韓榕等[7]對1963 年到2018 年針灸治療中風后吞咽障礙的720篇臨床文獻進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用頻次最高的穴位依次是廉泉、金津、玉液、翳風；使用頻次最高的經(jīng)絡(luò)依次為足少陽膽經(jīng)（17.7%）、任脈（17.4%）、足陽明胃經(jīng)（13.2%）、督脈（10.7%）；穴位部位分布以頭頸部（42.2%）、面部（21.4%）為主；最常用的治療方法是針刺、針藥結(jié)合、針刺結(jié)合功能訓(xùn)練。研究[8-9]收集1997 年至2017 年關(guān)于針灸治療中風后吞咽障礙的臨床文獻，分析結(jié)果表明：腧穴中以廉泉、風池、金津、玉液、翳風使用頻次最高，高頻腧穴間的相互組合是常見的配伍方式；腧穴以頭面頸項部經(jīng)穴為主，輔以針對性較強的非經(jīng)穴（經(jīng)外奇穴或經(jīng)驗效穴）。艾瀟等[10]對1999 年到2016 年間發(fā)表的402篇針灸治療中風后吞咽障礙文獻進行分析，結(jié)果顯示：使用頻次最多的經(jīng)穴為廉泉、風池、翳風，頻次最多的經(jīng)外奇穴為金津、玉液；頭頸和四肢腧穴使用率分別為79.30%和20.04%，陰、陽經(jīng)使用率分別為47.15%和28.42%。林東雪等[11]分析2006年到2015年間有關(guān)針灸治療中風后吞咽障礙的文獻200篇，結(jié)果表明：使用頻次前3位的腧穴分別為風池、廉泉、翳風；位置分布上則以頸項部、頭面部為主；共涉及38 種不同的治療方式，以針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練最常見。

2 針刺方法

2.1 單種針法

2.1.1 體針

體針是指經(jīng)典的十四經(jīng)經(jīng)穴系統(tǒng)。尚琦[12]觀察針灸治療急性卒中后吞咽障礙的療效，設(shè)置對照組僅接受常規(guī)吞咽訓(xùn)練，研究組在此基礎(chǔ)上加用針灸。穴位選取風池、地倉、下關(guān)、夾承漿、天突、扶突、金津、廉泉、翳風、玉液、列缺。其中，金津、玉液點刺放血，廉泉加用電針。治療后，研究組總有效率為90.91%，顯著優(yōu)于對照組的74.55%（P＜0.05），表明針灸治療對急性腦卒中后吞咽障礙療效明顯。尹哲坤[13]觀察腦卒中后假性延髓麻痹吞咽困難患者60 例，對照組單純采用常規(guī)藥物治療，治療組給予針刺風池、風府為主穴并配合常規(guī)藥物治療，通過洼田飲水試驗評價量表、標準吞咽功能評價量表、中醫(yī)評價量表評估吞咽功能改善程度。結(jié)果顯示，2種治療方法均能改善患者的吞咽功能，且治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.1.2 芒針

芒針源自《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一的“長針”，體型細長而富有彈性，因狀如麥芒而得名，體長刺深，可直達病所，臨床上用于治療中風后遺癥等疾病[14]。王再嶺等[15]采用芒針彎刺天突穴治療腦梗死后吞咽障礙。患者去枕仰臥，針尖沿胸骨上窩正中垂直刺入1 ～1.5 mm時將針尖轉(zhuǎn)向下方，沿胸骨柄后緣下行100 ～115 mm。采用復(fù)式補瀉法，實證用瀉法，即吸氣時進針并將針刺入地部，呼氣時再將針提至天部，行針6次；補法即呼氣時進針并刺入地部，待吸氣時再將針提至天部，行針9 次。結(jié)果顯示，芒針彎刺對患者吞咽功能的改善、日常生活能力的提高及愈顯率方面均顯著高于毫針刺法。孫強[16]除選取天突穴外，還選用全知、風府、廉泉、足三里透三陰交進行芒針透刺，療效顯著。此外，李靜等[17]采用天突芒針彎刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練療法治療中風后吞咽障礙，臨床有效率為93.33%。

2.1.3 火針

火針古稱“燔針”，為《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一。具有溫經(jīng)散寒、以熱引熱、補虛瀉實、“破”“立”平衡的功效[18]，主要用于治療神經(jīng)功能障礙的相關(guān)性疾病，療效較佳[19]。袁影等[20]將76例腦卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙患者隨機分為對照組和觀察組，2組均給予常規(guī)西藥治療。對照組采用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，每日1次；觀察組采用火針點刺、快刺，即刺即出不留針，隔日1次，組穴：廉泉、風池、完骨、水溝、內(nèi)關(guān)、足三里。結(jié)果顯示：治療組治療后及隨訪有效率分別為92.1%和94.7%，均優(yōu)于對照組的75.7%和83.8%。

2.1.4 黃帝內(nèi)針

黃帝內(nèi)針傳承歷史悠久，理論源于《內(nèi)經(jīng)》中“從陰引陽，從陽引陰，以左治右……陽病治陰，陰病治陽”的理論。楊真海等[21]將其概括為：上病下治、下病上治，左病右治、右病左治，同氣相求，陰陽倒換求。取穴遵從“六三二一”原則。何姍姍[22]運用黃帝內(nèi)針治療30 例腦梗死后吞咽障礙患者，根據(jù)黃帝內(nèi)針選穴原則，取三陰交、商丘、太溪、中封、照海、解溪、申脈、昆侖、阿是穴。治療2周、4周后，治療組的有效率分別為66.7%、82.8%，顯著高于單一的康復(fù)訓(xùn)練組。

2.1.5 舌針

中風舌針取穴有廣義和狹義之別。狹義是指針刺口腔內(nèi)部腧穴，以著名中醫(yī)專家管正齋創(chuàng)立的“管氏舌針”為代表；廣義舌穴包含內(nèi)部和外部舌穴，如靳瑞教授所創(chuàng)立的“舌三針”[23]。江一靜等[24]在康復(fù)訓(xùn)練配合電刺激治療基礎(chǔ)上加用舌三針（上廉泉及其左右旁開0.8寸各一穴）治療中風后吞咽障礙，治療后患者吞咽功能、精神狀態(tài)均顯著改善，且肺部感染和誤吸發(fā)生率也明顯降低。支建梅等[25]采用舌針聯(lián)合穴位貼敷治療中風后吞咽困難，舌針取聚泉（舌背正中縫中點）、海泉（舌下系帶中點），經(jīng)4 周治療后，臨床有效率為90.48%，指出多種中醫(yī)方案的聯(lián)合運用優(yōu)于單獨治療。

2.1.6 頭針

又名“頭皮針”，是在頭部特定穴線進行針刺的一種方法，包含國際標準化方案頭針及各家流派，如焦氏頭針、方式頭針、湯式頭針等[26]。周天雪等[27]將68例患者隨機分為治療組和對照組，2組患者在常規(guī)治療之外，對照組給予吞咽言語診治儀治療，治療組給予頭針聯(lián)合吞咽言語診治儀治療。頭針穴線取頂顳前斜線、顳前線及延髓在體表投影區(qū)。治療后治療組有效率為90.32%，優(yōu)于對照組的66.67%。賀建強等[28]對比分析頭針帶針狀態(tài)進行康復(fù)訓(xùn)練與頭針針刺后再行康復(fù)訓(xùn)練對中風后吞咽障礙療效的影響，頭穴皆取頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頭針帶針狀態(tài)進行康復(fù)訓(xùn)練療效更加顯著，將中醫(yī)針灸“靜”與現(xiàn)代吞咽康復(fù)訓(xùn)練之“動”緊密結(jié)合，可充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用。

2.1.7 眼針

眼針療法基于中醫(yī)學的五輪八廓、陰陽八卦、經(jīng)絡(luò)腧穴等學說，主要針刺眶緣附近特定穴位。高嘉營[29]觀察眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中合并吞咽障礙的臨床療效，對照組行康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用眼針，眼穴取雙側(cè)腎區(qū)、肝區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)，針刺時左手拇指或食指向內(nèi)下方按壓住眼球，右手持針，采用眶外平斜刺法操作，快速刺入穴區(qū)，輕刮針柄增強針感，不提插捻轉(zhuǎn)。治療后觀察組有效率為91.42%，優(yōu)于對照組的74.28%。馮定文等[30]同樣采取眼針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的方法，取穴亦同，不同之處在于眼針帶針康復(fù)治療，結(jié)果顯示，眼針帶針康復(fù)優(yōu)于體針后康復(fù)治療。

2.1.8 耳針

何玲燕等[31]將80 例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為觀察組及對照組。對照組給予常規(guī)干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上輔以耳穴按壓治療，治療4 周后，2 組經(jīng)表面肌電圖（sEMG）、標準吞咽功能評定量表（SSA）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評定均較治療前有顯著改善，且觀察組吞咽功能、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量改善情況均優(yōu)于對照組。

2.1.9 腹針

腹針理論由薄智云教授所創(chuàng)，該理論認為經(jīng)絡(luò)分為先天經(jīng)絡(luò)和后天經(jīng)絡(luò)，以神闕為核心的大腹部存在一個全身高級調(diào)控系統(tǒng)即神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，該系統(tǒng)對全身有宏觀調(diào)控作用[32]。廣泛應(yīng)用于治療神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病[33]。梁慧等[34]對30例腦卒中假性球麻痹患者采用腹針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，穴位選取引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、建里、滑肉門。治療后有效率達到96.67%。

2.1.10 項針

項針是以取頸項部腧穴為主的治療方法，取穴包含傳統(tǒng)經(jīng)穴與高維濱教授等創(chuàng)立的新穴，如供血、治嗆、吞咽、發(fā)音等。黃擁軍等[35]采用項針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后假性延髓麻痹，穴位選取翳明、風池、吞咽、發(fā)音、廉泉、供血、金津、玉液，治療后患者吞咽功能、語言功能均得到顯著改善。栗先增等[36]將80 例腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組給予一般藥物治療和吞咽功能訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上行項針治療（主穴：雙風池、雙翳明、雙供血、治嗆、吞咽；配穴：廉泉、外金津、外玉液）。治療4 周后，治療組總有效率為87.5%，顯著優(yōu)于對照組的70.0%。

2.1.11 穴位注射

穴位注射也稱“水針”。張銘銘等[37]將86例腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為2組，治療組采用復(fù)方麝香注射液、香丹注射液按1∶2比例配成的混合液，取雙側(cè)風池、頸3、頸4 夾脊穴，在普通針刺治療結(jié)束后進行穴位注射；對照組采用普通針刺治療。結(jié)果表明，治療組總有效率為90.69%，高于對照組的72.09%。

2.2 聯(lián)合針法

2.2.1 體針聯(lián)合頭針

張曦元[38]將60 例中風后吞咽障礙患者隨機分為頭體針結(jié)合吞咽訓(xùn)練組和單純吞咽訓(xùn)練組。體針取舌三針、金津、玉液、通里、合谷、太沖、翳風，頭針取患側(cè)頂顳前斜線下2/5、顳三針、百會、神庭，針刺得氣后均施以平補平瀉手法，療效分析采用洼田飲水試驗評分、滕島一郎吞咽療效評分進行雙重評價，分別于治療前，治療后第2、4周共3個時間點進行吞咽功能的評估。結(jié)果顯示：2 種方法治療2 周、4 周后，患者吞咽功能均有不同程度的改善，但頭體針結(jié)合吞咽訓(xùn)練組療效更加顯著，且4周內(nèi)對患者吞咽功能的改善作用具有持續(xù)性。

2.2.2 體針聯(lián)合眼針

黃明珠等[39]選取80 例中風后吞咽困難患者，隨機分為對照組和觀察組。2組均接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練，對照組在此基礎(chǔ)上給予體針治療，主穴取廉泉、風池、合谷，結(jié)合隨癥取穴。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用眼針，穴區(qū)選擇雙側(cè)上、下焦區(qū)及心區(qū)、腎區(qū)。通過觀察治療前和治療2、4 個療程后患者洼田飲水試驗評分、X 線電視透視法評分（VFSS）、藤島吞咽評分（TDSA）、特異性吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）評分的變化情況，來進一步評估患者吞咽功能的改善程度。結(jié)果表明，觀察組治療有效率為97.5%，顯著高于對照組的90%，同時，作者通過觀察3個不同時間點患者吞咽功能評分的變化情況，指出眼-體針并用并配合康復(fù)訓(xùn)練對治療吞咽功能障礙中前期效果更加明顯。

2.2.3 體針聯(lián)合舌針

陳和禾[40]將60 例腦卒中吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組。治療組采用舌針點刺放血配合體針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用單純康復(fù)訓(xùn)練治療。體針選穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、風池、完骨、天柱、翳風、廉泉，舌針選取舌尖心穴。以X 線電視透視法評分（VFSS）配合Rosenbek 誤吸程度分級量表和吸入性肺炎發(fā)生率為觀察指標，觀察2組患者治療前后的臨床療效。結(jié)果顯示：治療組有效率為97.67%，顯著高于對照組的86.67%，且舌體針配合康復(fù)訓(xùn)練能更好地減少并發(fā)癥。

2.2.4 舌針聯(lián)合頭針

邵育春[41]采用舌針頭針配合康復(fù)訓(xùn)練治療30 例中風后吞咽障礙患者。頭針取顳前斜線、頂顳后斜線下方1/5，進針后行快速提插捻轉(zhuǎn)手法，每10 min捻轉(zhuǎn)1次，留針半小時；舌針取廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液等，從廉泉穴進針后分別向左右兩側(cè)分刺，進針深度0.5 ～0.8 寸，不留針。治療后有效率達93.33%，表明舌針、頭針配合康復(fù)訓(xùn)練可改善患者臨床癥狀，且遠期效果較好。

2.2.5 舌針聯(lián)合耳針

黃麗賢等[42]采用舌七針聯(lián)合耳穴壓豆加康復(fù)治療50 例中風后吞咽障礙患者，舌七針取穴：廉泉、左右夾廉泉、金津、玉液、左右舌下穴（舌與下顎交界處，舌系帶左右旁開0.5 寸）。治療后有效率達94.0%。

2.3 其他針法

臨床上亦有許多醫(yī)者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗總結(jié)出的針法，這些針法取穴不局限于單一部位，常多部位聯(lián)合取穴，以頸項部結(jié)合頭部為主，組方嚴謹，注重針刺深度、進針方向與行針手法對疾病的干預(yù)。如“醒腦開竅”針法、“通關(guān)利竅”針法、“通督調(diào)神”針法等，均取得了滿意的臨床療效。

2.3.1 醒腦開竅針法

練鎮(zhèn)颮等[43]探討醒腦開竅針法配合活血湯治療中風后遺癥言語、吞咽障礙的臨床療效，醒腦開竅針法取穴：水溝、三陰交（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、風池（雙側(cè)）、翳風（雙側(cè)）。治療4周后有效率達95.6%。

2.3.2 通關(guān)利竅針法

盧鑫等[44]觀察通關(guān)利竅針法配合康復(fù)訓(xùn)練對缺血性中風后吞咽障礙的臨床療效。主穴選取風池、內(nèi)關(guān)、翳風、三陰交、人中、完骨、廉泉等；同時，取咽喉壁點刺，金津、玉液刺絡(luò)放血，并隨癥進行加減。結(jié)果表明，通關(guān)利竅針法能夠改善患者吞咽障礙的臨床癥狀，促進吞咽功能的恢復(fù)。

2.3.3 通督調(diào)神針法

張立志等[45]采用通督調(diào)神針刺療法治療中風后吞咽功能障礙患者，主穴選取：百會、大椎、風府、廉泉。治療后有效率達93.3%。

2.4 針藥結(jié)合

賀飛等[46]將90 例中風后吞咽障礙患者隨機分為2組，對照組給予針灸治療，取廉泉、風池、豐隆，配合隨癥加減。觀察組在此基礎(chǔ)上加用半夏厚樸湯。治療后觀察組總有效率為95.56%，高于對照組的80%，表明針藥聯(lián)合運用可緩解患者吞咽功能障礙的臨床癥狀，并且能夠提高患者生活活動能力和生活質(zhì)量。吳微[47]采用滌痰湯加味結(jié)合針電刺激治療風痰瘀阻型腦卒中后吞咽障礙，治療總有效率為92.5%，并指出采用針藥結(jié)合的綜合療法治療腦卒中后吞咽功能障礙，可內(nèi)外兼顧、標本兼治，從局部與整體上發(fā)揮治療作用。

3 問題及展望

綜上所述，針灸治療腦卒中后吞咽障礙效果顯著，方法多樣，能夠有效改善患者吞咽功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。以舌針、頭針等為代表的微針系統(tǒng)特色針法臨床運用日益廣泛，豐富了腦卒中后吞咽障礙針灸治療體系。傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代神經(jīng)、生理、解剖的融合，為針灸治療腦卒中后吞咽障礙開拓了新的思路。傳統(tǒng)療法與新興特色療法相得益彰，各方法間協(xié)同增效作用明顯，多方法結(jié)合運用是臨床治療腦卒中后吞咽障礙的趨勢。但其中也存在不足之處：①臨床研究涉及的樣本量偏少，缺少大數(shù)據(jù)、多中心的高質(zhì)量臨床研究，部分臨床研究設(shè)計不嚴謹，如干預(yù)措施不均勻，對照設(shè)置不合理，缺乏遠期隨訪等。②基礎(chǔ)研究相對薄弱，作用機制研究不夠全面、透徹。③多種針法因流派不同而無統(tǒng)一的腧穴、穴區(qū)定位，一定程度上限制了方法的推廣。④同種針法缺乏統(tǒng)一的操作標準（如選穴原則、行針手法、留針時間等）、療效評估標準、療程，使研究結(jié)果間缺乏可比性，可能使臨床出現(xiàn)大量重復(fù)、低質(zhì)量的研究。⑤缺乏根據(jù)腦卒中后吞咽障礙的中醫(yī)辨證分型進行針灸治療的臨床文獻報道。對此筆者提出以下建議：①立足于大樣本、多中心、多角度、設(shè)計科學的高質(zhì)量臨床研究，為治療方案的標準化、客觀化提供循證依據(jù)。②以多學科交叉為切入點，臨床研究與基礎(chǔ)研究并重，從神經(jīng)、生理、病理等多角度闡述機制機理，使理論與臨床相互促進、不脫節(jié)。③加強學科間、流派間的交流，制定統(tǒng)一規(guī)范的操作標準和療效評估體系，使臨床研究不局限于經(jīng)驗學說。④著眼于多療法聯(lián)合這一趨勢，探索各方法間如何協(xié)調(diào)配合以發(fā)揮最大的治療作用，使患者獲益最大并且有效地節(jié)約醫(yī)療資源。