禹萌，凌霞，宋寧，李響，張淑玲，楊旭

眩暈的病因?qū)W復雜，涉及多學科知識，診斷難度較大。臨床上，位置誘發(fā)性眩暈絕大多數(shù)為良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）。BPPV是一種陣發(fā)性、短暫發(fā)作的、由特定頭部位置變化引起的眩暈，常被稱為“耳石癥”[1]，其中以后半規(guī)管受累最為多見，其次為水平半規(guī)管（horizontal canal，HC）。臨床上，HC-BPPV在進行仰臥Roll試驗時可誘發(fā)出變向性位置性眼震（direction-changing positional nystagmus，DCPN），包括背地性與向地性，其中背地性DCPN持續(xù)時間常＞1 min，推測多與耳石黏附于半規(guī)管嵴帽上致使嵴帽比重相對增加有關(guān)，即嵴帽結(jié)石癥學說，亦稱為“重嵴帽”；而向地性DCPN持續(xù)時間常＜1 min，多因脫落的耳石碎片漂浮于水平半規(guī)管內(nèi)淋巴液中，當頭位變化時，耳石受重力作用在半規(guī)管內(nèi)移動而引起。近年來，臨床發(fā)現(xiàn)一類持續(xù)時間＞1 min的向地性DCPN，通常無潛伏期及疲勞性，存在眼震消失平面，且復位效果差，引起學者們的廣泛關(guān)注，很多學者嘗試用“輕嵴帽”學說來解釋這一現(xiàn)象。在此背景下，本文即就其診治發(fā)展史、發(fā)病機制、臨床特點、診斷及鑒別診斷及相關(guān)研究進展作一綜述。

1 “輕嵴帽”理論發(fā)展史

“輕嵴帽”學說最早可追溯至20世紀50年代。1956年Aschan等[2]首先發(fā)現(xiàn)飲酒后可出現(xiàn)一種持續(xù)向地性位置性眼震，稱之為位置性酒精性眼震（positional alcohol nystagmus,PAN）；1975年Oosterveld等[12]進一步詳細描述了PAN的起源和發(fā)展。1999年Fetter等[13]闡述了PAN可能的機制，推測由于酒精通過毛細血管彌散進入嵴帽和內(nèi)淋巴時，酒精擴散到嵴帽的速度比擴散到周圍內(nèi)淋巴液的速度要快，使得嵴帽比內(nèi)淋巴的比重輕，從而導致在頭位發(fā)生改變時出現(xiàn)持續(xù)向地性眼震，?？沙掷m(xù)數(shù)小時。2001年，Alexandre等[3]在5例表現(xiàn)為持續(xù)背地性水平位置性眼震患者中觀察到了眼震消失平面，又稱零平面（null point，NP）；2002年，Shigeno等[4]提出了“持續(xù)DCPN”這一概念，詳細描述了背地性和向地性眼震的特征，首次提到“輕嵴帽”這一術(shù)語。2004年Hiruma等[5]進一步闡述了NP，認為持續(xù)向地性位置性眼震的產(chǎn)生可能與壺腹嵴帽相對周圍內(nèi)淋巴液比重輕有關(guān)。2006年Bergenius等[6]提出將NP所在側(cè)別作為判斷患側(cè)的依據(jù)。2015年韓國Kim等[7]亦報道5例持續(xù)向地性DCPN的輕嵴帽患者，使這一理論更加受到重視。

2 輕嵴帽發(fā)病機制假說

目前針對輕嵴帽產(chǎn)生機制的認識尚未達成共識，主要有以下幾種學說：

2.1 壺腹嵴帽比重降低學說

此理論來源于解釋PAN中持續(xù)的向地性DCPN[2]，由壺腹嵴密度降低引起的。研究表明，飲酒后30 min會發(fā)生持續(xù)向地性DCPN[2]。當酒精攝入機體后通過毛細血管彌散進入嵴帽和內(nèi)淋巴，由于酒精擴散到嵴帽的速度比擴散到周圍內(nèi)淋巴液的速度要快，而且酒精的密度（比重=0.79）比周圍內(nèi)淋巴輕，所以嵴帽相對于內(nèi)淋巴變輕，漂浮在內(nèi)淋巴液中，導致位置性試驗中產(chǎn)生持續(xù)向地性DCPN，稱為PAN I期，該假說得到重水/甘油機制研究的支持，即攝入重水（氧化氘）[8]或甘油（比重=1.25）[9]會引起嵴帽比重增加。一項動物研究表明，鼓室內(nèi)注射不同比重的溶液可誘發(fā)DCPN。分別通過注射比重低于或高于內(nèi)淋巴的溶液可引起持續(xù)向地或背地性DCPN。推測注射的物質(zhì)通過圓窗膜從中耳進入外淋巴，然后沉積在嵴帽內(nèi)，這一假設(shè)得到了組織學發(fā)現(xiàn)的支持，即在圓窗膜和嵴帽周圍觀察到有嗜酸性物質(zhì)沉積物[6]。

2.2 內(nèi)淋巴比重改變學說（重內(nèi)淋巴理論）

研究表明，內(nèi)淋巴的比重增加會導致嵴帽的相對密度降低[10]。Kim等[11]認為內(nèi)淋巴中的水溶性大分子（如蛋白聚糖）濃度升高可能使內(nèi)淋巴比重發(fā)生變化，由此導致壺腹比重相對減輕。其可能的機制為由于迷路出血、內(nèi)耳灌注不足、炎癥或激素失衡引起的內(nèi)耳急性損傷，內(nèi)淋巴的化學成分發(fā)生變化，導致內(nèi)淋巴的密度可能增加，如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）后發(fā)生輕嵴帽也有報道，作者推測SGB后導致內(nèi)耳灌注不足會進一步引起內(nèi)淋巴密度的改變[10]；另外，Kim等[12]報道的突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾患者也發(fā)生持續(xù)向地性DCPN現(xiàn)象，推測血-迷路屏障破壞而致出血與血漿滲出引起的蛋白質(zhì)含量增高、血漿蛋白進入內(nèi)淋巴液使得內(nèi)淋巴液的比重增加而導致嵴帽比重相對減低，由此引起輕嵴帽。

2.3 輕耳石顆粒學說

當輕耳石顆粒黏附于水平半規(guī)管壺腹嵴帽使嵴帽的比重降低時，可以觀察到輕嵴帽現(xiàn)象。目前認為“輕耳石顆?！笨赡苁莾?nèi)淋巴中的變性退化和腫脹的細胞及耳石顆?；瘜W反應的產(chǎn)物[10]，但尚未發(fā)現(xiàn)“輕耳石顆?！蔽镔|(zhì)。支持“輕耳石顆?！奔僬f的臨床觀察結(jié)果有：①在許多輕嵴帽患者中，僅誘發(fā)DCPN的水平成分；②位置性眩暈突然發(fā)作；③通常僅一側(cè)受到影響[13,14]。絕大多數(shù)輕嵴帽患者手法復位療效不佳[15]，但有自愈傾向。國內(nèi)司麗紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)部分符合輕嵴帽診斷患者復位有效，進一步分析患者病史，發(fā)現(xiàn)其既往均有反復發(fā)作的BPPV病史，基于此推測此次發(fā)病可能為“輕耳石”機制，即脫鈣變輕的耳石顆粒，粘附在壺腹嵴上，使嵴帽受浮力作用產(chǎn)生偏斜，出現(xiàn)輕嵴帽現(xiàn)象。

2.4 壺腹嵴帽形態(tài)改變學說

目前已經(jīng)在動物實驗中發(fā)現(xiàn)壺腹嵴帽萎縮和體積增大的形態(tài)學改變的證據(jù)[17]。Konomiu等[18]在牛蛙實驗中將慶大霉素注射到淋巴外空間后，嵴帽的形狀發(fā)生變化，細胞外超結(jié)構(gòu)的萎縮改變了半規(guī)管的反應性，推測由無細胞凝膠膜組成的細胞外超結(jié)構(gòu)是突聾伴眩暈患者的病變部位之一。Seo等[19]報道了1例突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾伴持續(xù)向地性DCPN的病例，位置性眩暈呈難治性，推測是不可逆的嵴帽形態(tài)的改變（嵴帽體積增大）導致的。

2.5 內(nèi)外淋巴液密度差學說

由于外淋巴和內(nèi)淋巴之間的密度差異，出現(xiàn)輕嵴帽現(xiàn)象。當外淋巴液密度高于內(nèi)淋巴液時，可對浸沒于外淋巴液中的內(nèi)淋巴膜施加浮力，體位變化后在重力影響下，含有內(nèi)淋巴液的膜迷路在外淋巴間隙中受到擠壓漂浮，誘發(fā)嵴帽持續(xù)性偏斜，從而在Roll試驗中出現(xiàn)特征性持續(xù)向地性DCPN[20]。

3 輕嵴帽患者臨床特征

3.1 輕嵴帽眼震特征

Kim、Ichijo等[6,12,21]對輕嵴帽進行多項研究，目前主要集中在水平半規(guī)管。其眼震特性如下：①低頭-仰頭試驗、仰臥Roll試驗誘發(fā)出DCPN，無潛伏期、持續(xù)時間＞1 min；②仰臥位出現(xiàn)朝向健側(cè)的水平眼震，向雙側(cè)側(cè)臥位出現(xiàn)水平向地性DCPN；③由仰臥位向患側(cè)輕微轉(zhuǎn)動頭部約（20±5）°時眼震消失，即出現(xiàn)眼震消失平面，該特性是輕嵴帽的重要典型特性；④在直立位將頭部后仰60°時可產(chǎn)生朝向健側(cè)的水平眼震，而低頭向前下俯曲90°時可產(chǎn)生朝向患側(cè)的水平眼震；⑤頭部處于直立坐位而無前傾或后仰的狀態(tài)時觀察到朝向健側(cè)的眼震或無眼震產(chǎn)生。

研究表明，輕嵴帽現(xiàn)象除了見于水平半規(guī)管外，也可累及后和前半規(guī)管。Kim CH等[22]報道了1例誤診為左后和左水平半規(guī)管混合型BPPV患者，他們認為該患者實際為3個半規(guī)管受累的“輕嵴帽”，但是對于垂直半規(guī)管輕嵴帽的眼震及臨床特征，值得進一步深入研究。

3.2 輕嵴帽零平面確定

當輕嵴帽患者的頭位變化使得患側(cè)嵴帽長軸平行于重力垂直線，嵴帽不發(fā)生擺動，此時兩側(cè)前庭感受器放電率相同，眼震消失，此體位稱之為“零平面”[5,8,16]。韓國Kim CH等認為有3個零平面（第1～3零平面）；下面我們以右側(cè)水平半規(guī)管輕嵴帽對零平面進行闡述：①第1零平面：患者頭部輕度俯屈或后仰過程中若出現(xiàn)眼震消失的位置平面，則該位置為第1零平面。②第2零平面：患者頭部向后仰臥60°，再向右轉(zhuǎn)頭約20°～30°過程中，若出現(xiàn)眼震消失的平面，則該位置為第2零平面。③第3零平面：患者頭部向下俯曲90°，再向右轉(zhuǎn)頭（偏轉(zhuǎn)角度約20°～30°）過程中，若出現(xiàn)眼震消失，該位置為第3零平面。日本Hiruma等[5]則認為只有2個零平面（即上述第2和3零平面）。研究發(fā)現(xiàn)，零平面出現(xiàn)的角度存在很大的個體差異。Ichijo H等[23]對33例輕嵴帽患者研究發(fā)現(xiàn)，在仰臥Roll試驗過程中零平面出現(xiàn)的角度為（44.4±20.5）°（范圍為5°～85°）。

3.3 輕嵴帽相關(guān)危險因素

Ichijo H等[24]研究發(fā)現(xiàn)，輕嵴帽患者男女比例約為1∶2.1，中老年女性發(fā)病率高，推測可能與雌激素水平下降而導致全身鈣代謝紊亂，影響內(nèi)淋巴代謝及穩(wěn)態(tài)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，輕嵴帽的發(fā)病機制可能有多種，如自身免疫機制。研究表明，內(nèi)耳為非器官特異性自身免疫性疾病的靶器官之一，內(nèi)耳免疫復合物可能改變內(nèi)淋巴液成分及特性，如內(nèi)淋巴結(jié)構(gòu)改變可能與自身免疫性血管炎或抗體交叉反應相關(guān)[25,26]，從而刺激相應感受器引起眩暈。研究發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)淋巴水腫的動物模型的內(nèi)淋巴中可觀察到明顯的炎癥細胞，推測炎癥-內(nèi)耳-內(nèi)淋巴中的蛋白聚糖等水溶性大分子物質(zhì)濃度變化亦可能導致內(nèi)淋巴比重的變化。Tomanovic及司麗紅等[16,27]研究發(fā)現(xiàn)，約40%的輕嵴帽患者有偏頭痛病史，相關(guān)機制尚不清楚。

3.4 輕嵴帽相關(guān)前庭評價

Tomanovic[27]對20例輕嵴帽患者進行雙溫試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀視覺水平線等前庭功能檢查，結(jié)果顯示約60%的患者存在外周前庭功能受損，因此認為輕嵴帽是內(nèi)耳功能紊亂表現(xiàn)出的一種特征。Ichijo[28]對14例輕嵴帽患者行前庭雙溫檢查，發(fā)現(xiàn)有21%的患者存在單側(cè)前庭功能減低現(xiàn)象，推測輕嵴帽患者由于血供、炎癥等機制，影響耳蝸及前庭器官內(nèi)淋巴的密度或黏度，使其出現(xiàn)急性或慢性功能受損。

4 輕嵴帽的鑒別診斷

4.1 BPPV

BPPV多在Dix-Hallpike、Roll和深懸頭位特定位置誘發(fā)出典型眼震，具有短暫潛伏期和疲勞性。Dix-Hallpike試驗中，前、后半規(guī)管BPPV為典型垂直伴扭轉(zhuǎn)型眼震，持續(xù)時間多＜1 min；Roll試驗中，HC-BPPV雙側(cè)可誘發(fā)出典型水平略帶扭轉(zhuǎn)的眼震，持續(xù)時間多＜1 min。①管結(jié)石癥型HC-BPPV：在Roll試驗中可誘發(fā)出水平向地性DCPN，但管結(jié)石HC-BPPV的眼震多有數(shù)秒的潛伏期，且呈短暫性（多＜35 sec）[14]，反復誘發(fā)時眼震易出現(xiàn)疲勞性。輕嵴帽則呈持續(xù)性（＞1 min），且多無潛伏期和疲勞性[21]。②嵴頂結(jié)石癥型HC-BPPV：其眼震特征為持續(xù)性背地性DCPN（持續(xù)時間＞1 min），亦可出現(xiàn)零位點，但與輕嵴帽的眼震方向相反[20]。

4.2 中樞性位置性眩暈

中樞性位置性眩暈多見于小腦小結(jié)葉、蚓垂、扁桃體和腦干損傷[29]。中樞性位置性眼震（central positional nystagmus，CPN）根據(jù)眼震持續(xù)時間可分為陣發(fā)性（＜1 min）、持續(xù)性（＞1 min）和混合型，其中持續(xù)性CPN，主要有3種類型，分別為下跳性CPN、背地性CPN和向地性CPN。持續(xù)下跳性CPN多在俯臥位時眼震增強，而仰臥位時眼震減弱。持續(xù)背地性CPN見于患者由仰臥位向兩側(cè)側(cè)臥時出現(xiàn)[30]。很難與嵴帽型水平半規(guī)管BPPV相鑒別。研究表明，持續(xù)背地性CPN多見于小腦損傷[30]。在患者置于正坐位和仰臥位時可觀察到朝向患側(cè)的自發(fā)性水平眼震，且2種體位觀察到的水平眼震的強度大小基本相等。而且在除去仰臥位水平自發(fā)眼震的影響后，在兩側(cè)側(cè)臥位觀察到的眼震強度基本相等。對于水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥患者，在除去仰臥位自發(fā)眼震后，在兩側(cè)側(cè)臥時觀察到的眼震強度差別較大，且與正坐位相比，患者在仰臥位觀察到的自發(fā)眼震的度數(shù)更強[30]。而第3類為持續(xù)向地性CPN，其與輕嵴帽的鑒別較為困難。研究表明，持續(xù)向地性CPN的峰速度和不對稱性與持續(xù)向地性外周性眼震無差異，且部分持續(xù)向地性CPN患者在由仰臥位向側(cè)臥位轉(zhuǎn)頭的過程中亦存在零位點[31]。因此，對于存在持續(xù)向地性DCPN的患者，單純依靠眼震特征有時候很難鑒別其為中樞或外周性前庭病變。此時需要借助于眼動、影像學等其他評價技術(shù)進行綜合評價。

5 治療及預后

研究證實輕嵴帽手法復位治療多無效，進一步針對病因?qū)W治療可能更為重要。Kim等[20]對26例輕嵴帽患者行Barbecue法復位以及服用前庭抑制藥物等，癥狀均未得到明顯改善。另有文獻報道，如果患者既往存在梅尼埃病、前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾或中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，此次發(fā)病考慮繼發(fā)因素，應及時給予對因治療。Seo[19]報道了1例輕嵴帽患者持續(xù)11個月后仍未好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者既往存在突聾病史，考慮可能與嵴帽形態(tài)學發(fā)生不可逆改變相關(guān)，最終采用半規(guī)管填塞術(shù)治療。另有報道可采用經(jīng)皮神經(jīng)刺激治療此種持續(xù)性向地性DCPN，但其療效仍需前瞻性研究來進一步驗證[32]。Chijo、Seo等[13,21]報道，多數(shù)輕嵴帽患者持續(xù)性向地性DCPN在1～2周內(nèi)消失，個別患者可于1～2個月內(nèi)消失，其預后良好。

6 展望

對于輕嵴帽的臨床及基礎(chǔ)研究還有待于進一步深入。輕嵴帽理論仍無法解釋許多方面問題：對于半規(guī)管結(jié)構(gòu)來言，內(nèi)淋巴液密度增加或嵴帽比重改變等理論上三個半規(guī)管應同時受累，但臨床上觀察到的輕嵴帽為什么主要與水平半規(guī)管相關(guān)；發(fā)病機制方面的輕耳石顆粒學說已經(jīng)受到質(zhì)疑；輕嵴帽與BPPV之間是否存在重疊性還是彼此相互獨立；輕嵴帽患者完善聽力學、免疫學等方面的評價有何臨床指導價值等均值得進一步深入研究。