基于伏邪溫病探討新冠肺炎無癥狀感染類型

金 鎮(zhèn)，陳利國，廖 垚，鮑廣兵，黃思源

(暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”，COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的、可人際間感染的急性呼吸道傳染病。該病具有較強的傳染性，呼吸道飛沫及密切接觸是其主要傳播途徑，患者糞、尿中可分離出新型冠狀病毒，暴露環(huán)境下可能出現(xiàn)因糞便及尿液污染環(huán)境造成的氣溶膠及接觸傳播[1]，人群普遍易感，具有廣泛流行性。2020年4月6日國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)《新冠病毒無癥狀感染者管理規(guī)范的通知》[2]，指出新冠病毒無癥狀感染者是指無相關(guān)臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可臨床識別的癥狀與體征，但呼吸道等標(biāo)本新冠病毒病原學(xué)檢測呈陽性者。無癥狀感染者具有傳染性，存在傳播風(fēng)險。無癥狀感染者可分為4個不同類型：①新冠肺炎的前驅(qū)期或者潛伏期，這種類型的患者雖然沒有癥狀但已經(jīng)感染了病毒；②僅有疲倦乏力、肌肉酸痛等輕微癥狀感染者；③患者沒有相關(guān)癥狀，但影像學(xué)檢查結(jié)果已提示病情深重；④核酸檢測陽性的病毒攜帶者。

1 伏邪溫病與新冠肺炎無癥狀感染類型的關(guān)系

伏邪溫病學(xué)說肇端于《素問·生氣通天論》：“冬傷于寒，春必溫病”，即在冬天被寒邪所傷，到了春天，就一定會發(fā)生溫?zé)嶂?。唐代王燾所著《外臺秘要》首次提出溫?zé)岵∶?，謂“春夏多溫?zé)岵≌?，皆由冬時觸冒寒氣之所致”，再次強調(diào)溫?zé)岵∈嵌靖惺芎?，陰伏體內(nèi)，郁而化熱，待春陽發(fā)泄之令而發(fā)，或因外邪引動而發(fā)。明代吳又可在《溫疫論》中談到：“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺”；清代柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分嘘U發(fā)伏邪病因特點，強調(diào)冬寒內(nèi)伏為邪伏外因，少陰腎虛為邪伏內(nèi)因，揭示了伏邪溫病證候規(guī)律，明確伏邪溫病治療要略。新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“寒濕疫”范疇，主要證候要素是寒、濕、燥、毒，其中寒濕邪氣致病的特點明顯，表現(xiàn)為寒熱錯雜、燥濕相兼、虛實并見的證候[3]。自2019年12月份以來，武漢雖時值冬至、三九之時，卻伏秋連旱，寒令當(dāng)至而未寒，反為暖，陰霾冷雨纏綿半月，非時之氣留連，此時病因為疫毒夾雜溫燥和寒濕之邪。多數(shù)新冠肺炎無癥狀感染者通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段病毒核酸檢測呈陽性，但又沒有發(fā)生相關(guān)臨床癥狀。新冠病毒侵入人體后形成隱性感染、潛伏期狀態(tài)、病毒攜帶狀態(tài)等不同病理類型，但某些因素導(dǎo)致發(fā)病或不發(fā)病這一特點與伏邪藏匿后發(fā)病的機理相符。因此，我們可以將新冠肺炎無癥狀感染類型歸屬于伏邪溫病范疇進行討論。

2 新冠肺炎無癥狀感染類型的病因病機

溫病發(fā)病后，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及與當(dāng)令時邪得出致病特點，可將其概括為病發(fā)于表和病發(fā)于里兩大類型，即新感溫病和伏邪溫病。明代醫(yī)家汪石山言：“有不因冬傷寒而病溫者，此特春溫之氣，可名曰春溫。如冬之傷寒，秋之傷濕，夏之中暑相同，此新感之溫病也?！毙赂袦夭∈歉惺墚?dāng)令溫邪即時而發(fā)的一類溫病，以病發(fā)于表為特點，初起以衛(wèi)表證候為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、無汗或少汗、頭痛、咳嗽、苔薄白、脈浮數(shù)。其傳變趨向由淺入深，由表及里，病情輕、病程短、治療及時，預(yù)后較好，其臨床癥狀明顯，西醫(yī)診斷明確，大部分新冠肺炎確診患者當(dāng)歸屬此類。而伏邪溫病指感受外邪后，邪氣伏藏于體內(nèi)，逾時而發(fā)的一類溫病，以病發(fā)于里為特點，初起以里熱內(nèi)郁證候為主，表現(xiàn)為煩躁、灼熱、口渴、尿赤、舌紅、苔黃等，若為新感引動伏邪，病初兼見表證，但依然以里熱證為主，傳變趨向由里達(dá)外或繼續(xù)向內(nèi)深傳而使病情加重，預(yù)后較差。目前相關(guān)調(diào)查表明[4]，部分新冠肺炎無癥狀感染者，病發(fā)潛伏期一般在3～7天，最長的可達(dá)24天。較大多數(shù)新冠肺炎無癥狀感染者，只有呼吸道標(biāo)本的新冠病毒病原學(xué)檢測為陽性，并沒有出現(xiàn)低熱、干咳、腹瀉、嘔吐的臨床癥狀。從中醫(yī)伏邪溫病發(fā)病學(xué)理論出發(fā)，結(jié)合西醫(yī)學(xué)實驗室診斷，我們認(rèn)為，新冠肺炎無癥狀感染類型應(yīng)屬于“伏而未發(fā)”“伏而不發(fā)”的溫病傳變階段。

基于中醫(yī)學(xué)發(fā)病觀，新冠肺炎無癥狀感染類型的原因可能有以下幾個方面：①感邪較輕。病邪毒力強則感而即發(fā)，毒邪弱則驅(qū)邪外出或伏而后發(fā)，此時可見于疾病潛伏期或無癥狀期。②正氣充盛。正氣強者，感邪后奮起抗?fàn)?，病邪易被?qū)除，故而發(fā)病后病情輕淺，表現(xiàn)為癥狀輕微型。③患者正氣虛弱，而只有病邪侵入到一定程度，正氣才能被激發(fā)，此種情況邪正斗爭不劇烈，新冠肺炎病毒不斷增殖，人體免疫系統(tǒng)缺陷不能識別入侵體內(nèi)的病毒，使病毒侵入人體各臟腑器官，導(dǎo)致多臟器功能紊亂、失調(diào)，這可能就是部分臨床癥狀不明顯、但影像學(xué)檢查結(jié)果提示病情深重的無癥狀感染患者的病因所在。正如《醫(yī)原紀(jì)略》所云：“邪乘虛人，一份虛則感一分邪以湊之，十分虛則感十分邪?！雹苡嘈拔幢M，正氣已虛，在飲食、用藥、勞作等誘因下，余邪復(fù)燃，正氣更虛，引起復(fù)發(fā)。新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“寒濕疫”范疇，寒主收引凝滯，濕性重濁黏滯，寒濕為病常纏綿難愈。宿根之形成，正氣不足，臟腑功能失調(diào)，病邪膠著固澀，難以消除，這正是部分瘥后復(fù)檢核酸復(fù)陽患者的特殊病機。

新冠肺炎無癥狀感染類型與常見的伏邪溫病存在差異，主要與體質(zhì)、環(huán)境等因素相關(guān)。一般來講，體質(zhì)強盛不易感邪發(fā)病，而體質(zhì)柔弱則易感邪發(fā)病，《靈樞經(jīng)·五變》：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)”，說明不同類型的體質(zhì)，其發(fā)病具有傾向性，不同體質(zhì)精氣陰陽有別，對某些病邪具有不同的易感性，如陽虛之體每易感受寒邪，肥胖者或痰濕內(nèi)盛之體，易感受寒濕之邪，陽虛者感邪易寒化，新冠肺炎無癥狀感染者自身體質(zhì)因素不同于大多數(shù)確診患者，因此會產(chǎn)生各種不同的臨床表現(xiàn)，臨床也需要我們仔細(xì)分析發(fā)病與體質(zhì)的相關(guān)性。不同的地域，其氣候條件、水土因素、生活方式各有差異，可孳生不同的病邪。從傳統(tǒng)中醫(yī)五運六氣角度來講，2019年是農(nóng)歷己亥年，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，為土運不及之年。《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“厥陰司天之政……天氣擾，地氣正，風(fēng)生高遠(yuǎn)，炎熱從之，云趨雨府，濕化乃行，風(fēng)火同德，上應(yīng)歲星熒惑……風(fēng)燥火熱，勝復(fù)更作，蟄蟲來見，流水不冰，熱病行于下，風(fēng)病行于上，風(fēng)燥勝復(fù)行于中?！庇终撛唬骸敖K之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出見，流水不冰，地氣大發(fā)，草乃生，人乃舒，其病溫厲?！毙滦凸跔畈《痉窝装l(fā)病正值冬季，自2019年12月份以來，武漢雖時值冬至、三九之時，寒令當(dāng)至而未寒，反為熱，同時陰霾冷雨纏綿半月，非時之氣留連持續(xù)，武漢地處江漢平原東部、長江中游、長江及其最大支流漢江的交匯處，此屬“中土之地”，所聚之處多生濕濁。2019年底，漢江地區(qū)少陽相火之氣偏亢，與濕邪相蕩，無寒反暖，濕必變溫，則生瘟疫。武漢居民多喜食水產(chǎn)，體質(zhì)易從濕化，致病邪氣亦受其影響，無論觸冒寒熱，均可兼夾濕邪為患。根據(jù)多數(shù)患者低熱、干咳、腹瀉、嘔吐的癥狀特征，說明寒濕邪氣致病的特點明顯，瘥后復(fù)檢核酸復(fù)陽及持續(xù)核酸陽性但無癥狀患者的病機多與此有關(guān)，正契合了發(fā)病環(huán)境的獨特點所帶來的發(fā)病特殊性。

3 基于伏邪溫病論新冠肺炎無癥狀感染類型的發(fā)病特點

清代醫(yī)家柳寶詒認(rèn)為冬令受寒隨時而發(fā)者為傷寒，郁久而發(fā)者為溫病，闡明溫病的兩證因為感受病邪不同，一為隨時之溫邪，一為感寒后郁伏內(nèi)發(fā)之溫邪[5]。新冠肺炎確診患者由于感受寒濕疫邪，感而即發(fā)，出現(xiàn)發(fā)熱或不發(fā)熱，干咳、腹瀉、嘔吐、胸膈滿悶等癥狀。而新冠肺炎無癥狀感染者其邪氣究竟伏藏于何處，在何處發(fā)??？《溫?zé)岱暝础窂娬{(diào)冬寒內(nèi)伏為邪伏外因，目前有研究認(rèn)為新冠疫邪主要伏藏于肺，其次在脾胃、衛(wèi)表[6]。魏華民等[7]通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究發(fā)現(xiàn)，在下呼吸道、咽拭子、糞便、血液等部位才能檢測到病毒。新感溫病與伏氣溫病在發(fā)病上截然不同，新感溫病感邪即發(fā)，病發(fā)于表，病邪傳變由表入里，逐漸傳變，主要與衛(wèi)表肺系癥狀為主。如普通流感以發(fā)熱、惡風(fēng)寒，無汗或少汗、咳嗽、口微渴、脈浮數(shù)、苔薄白為臨床表現(xiàn)。伏邪溫病則以感邪后伏藏于里，過時而發(fā)，病發(fā)于里為特征，部分新冠肺炎病人以乏力、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀為臨床首發(fā)癥狀，而沒有發(fā)熱、惡寒等衛(wèi)表癥狀，這與伏邪溫病起病方式類似?！稖?zé)岱暝础吠瑫r強調(diào)冬不藏精，少陰腎虛為邪伏內(nèi)因，“邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏于少陰”，柳寶詒引證臨床經(jīng)驗，指出“伏寒病變，證多險惡，變亂迭出，唯有伏蟄少陰，深藏內(nèi)潰，方有此象”?！捌湫傲魷幏郑棵砍伺K氣之虛，竄入厥陰，即成險候”[8]。部分新冠肺炎無癥狀感染者臨床癥狀不明顯，但通過影像學(xué)檢查結(jié)果已提示病情深重，這種處于重型不典型期的患者表現(xiàn)也正印合了柳寶詒所言。本次新冠肺炎患者表現(xiàn)的臨床癥狀各異，大多數(shù)都以里證為主，在治療過程中病勢纏綿，邪氣久稽，耗傷氣血，少數(shù)存在瘥后復(fù)發(fā)傾向，這與伏邪溫病發(fā)病特點基本吻合。

4 從伏邪溫病論新冠肺炎無癥狀感染類型治療要略

新冠肺炎無癥狀感染類型在中醫(yī)傳統(tǒng)四診辨證上確實存在難度，但“無癥可辨”不代表“無證可辨”，無證更不代表無病，無癥可以找證，無證可以辨病，辨證與辨病相結(jié)合。

4.1 辨證基礎(chǔ)上的辨病論治

2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布通知，根據(jù)近期中西醫(yī)臨床治療及療效觀察情況，將中藥復(fù)方清肺排毒湯推薦各地使用[9]。清肺排毒湯來源于張仲景《傷寒雜病論》，由四首經(jīng)方化裁而成[10]，該方清熱止咳、散寒利濕、通利三焦，扶正祛邪，適用于新冠肺炎輕型、普通型、重型、危重型患者。該方目前獲得90%有效率的臨床療效的數(shù)據(jù)支撐，證實清肺排毒湯的普適性與顯效性，說明清肺排毒湯經(jīng)過大樣本臨床驗證，能治療大部分證型的新冠肺炎。新冠肺炎無癥狀感染類型患者癥狀表現(xiàn)并不明顯而出現(xiàn)辨證困難的情況，由于其依然存在傳播風(fēng)險，若我們結(jié)合現(xiàn)代病毒核酸檢測及影像學(xué)診斷，繞過辨證環(huán)節(jié)，一旦確診為無癥狀患者統(tǒng)一辨病給藥，這樣可節(jié)省醫(yī)療成本，遏制疫情大面積擴散。

4.2 選方用藥注重扶正溫陽

此次新冠肺炎屬寒濕疫邪，寒性收引凝滯，濕性重濁纏綿，《溫?zé)岱暝础氛摚骸胺鼫鼗療嵊粲谏訇幉贿_(dá)于陽”，認(rèn)為若寒邪內(nèi)蘊，必侵及少陰腎，腎陽溫煦失司，無力驅(qū)邪外出，治療以扶正溫腎陽為主。柳寶詒認(rèn)為治療伏邪溫病，選用仲景麻黃附子細(xì)辛湯及麻黃附子甘草湯溫陽透邪，以其治療新感引動伏邪，腎陽虛損，邪熱不得外達(dá)，病情嚴(yán)重者效果甚佳。《傷寒貫珠集》曰：“此寒中少陰之經(jīng)，而復(fù)外連太陽之證，以少陰與太陽為表里，其氣相通故也。少陰始得本無熱，而外連太陽則反發(fā)熱。陽病脈當(dāng)浮而仍緊，脈不浮而沉，故與附子，細(xì)辛專溫少陰之經(jīng)，麻黃兼發(fā)太陽之表，乃少陰溫經(jīng)散寒，表里兼治之法也。”部分新冠肺炎無癥狀感染者臨床癥狀不明顯，但通過影像學(xué)檢查結(jié)果已提示病情深重，臨床采用扶正溫陽法進行論治，及時截斷病勢，復(fù)還生機。

4.3 治療當(dāng)時時顧護陰液

吳錫璜說：“存得一分津液，便有一分生機?！标幰捍嫱鍪菧?zé)岵∮绕涫欠皽夭☆A(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。伏氣溫病本是冬感于寒，在伏邪引動之后，寒郁化熱，里熱熾盛，更易灼傷陰液，陰液一傷，變證紛起，出現(xiàn)惡候。《溫病條辨》強調(diào)：“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無留戀，必脫而死也?！闭龤鈴娬?，感邪后奮起抗?fàn)?，病邪易被?qū)除，故發(fā)病后病情輕淺，但此時可能存在干咳少痰、口燥咽干等肺胃陰傷之狀，宜選用沙參麥冬湯、益胃湯等甘寒濡潤之品滋養(yǎng)肺胃。部分新冠肺炎無癥狀感染者正氣虛弱，病邪不斷增殖，釀邪為毒，溫邪久羈而灼傷肝腎之陰，出現(xiàn)邪少虛多之證，治當(dāng)填補真陰，以咸寒、甘寒、酸寒之品滋補肝腎，可選加減復(fù)脈湯固護陰液。

5 結(jié)語

新型冠狀病毒肺炎是一種全新疾病，我國目前疫情防控效果明顯，但對新冠病毒的認(rèn)識、傳播規(guī)律研究尚不充分，根據(jù)新冠肺炎無癥狀感染類型的流行病學(xué)特征、病因病機、發(fā)病規(guī)律，可將其歸為中醫(yī)“伏邪溫病”范疇。新冠肺炎無癥狀感染類型屬于“有病無癥”，不但存在傳播風(fēng)險，而且有發(fā)生重型、危重型的危險，應(yīng)當(dāng)引起全社會高度重視。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，新冠肺炎無癥狀感染類型與病毒致病力較弱、免疫系統(tǒng)功能強盛或過于低下有關(guān)，但基于中醫(yī)溫病學(xué)說，無癥可以辨證、無證可以識病，“伏氣之病，以意候之”，識此則法出，為新冠肺炎無癥狀感染類型的診治提供新的理論依據(jù)。我們要從傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典著作中汲取精華，進一步挖掘中醫(yī)藥精髓。廣大中醫(yī)藥界同仁要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，推動中醫(yī)藥和西醫(yī)藥優(yōu)勢互補，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在此次新冠肺炎防治中的獨特優(yōu)勢和作用。