沈雙 ,魏聰 ,常麗萍 ,賈振華
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210046;2.絡(luò)病研究與創(chuàng)新中藥國家重點實驗室,石家莊 050011;3.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡(luò)病學(xué)重點學(xué)科,石家莊 050011;4.國家中醫(yī)藥管理局心腦血管絡(luò)病重點研究室,石家莊 050011)
糖尿病腎?。―KD)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,在中醫(yī)學(xué)中,并無此稱謂,古今醫(yī)家認為其屬于中醫(yī)“消渴病”繼發(fā)“腎消”“尿濁”“水腫”“癃閉”等病證范疇。對DKD的病因病機認識有“氣虛血瘀”“腎絡(luò)瘀阻”“微型癥瘕形成”“精損絡(luò)閉”“毒邪學(xué)說”等,本虛標(biāo)實是其病機特點,但并未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。DKD并不能等同于“腎消”“水腫”“尿濁”“癃閉”,有其自身的發(fā)生發(fā)展變化規(guī)律。因此筆者將對DKD的中醫(yī)病名、病因病機、治則治法加以綜述。
1.1 中醫(yī)病名沿革 中醫(yī)古籍中并無DKD病名的記載,但根據(jù)其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)來看,認為DKD與消渴日久繼發(fā)的“尿濁”“下消”“腎消”“水腫”“關(guān)格”“溺毒”“腎勞”等具有相關(guān)性。唐代王燾引《古今錄驗方》云:“消渴,病有三……渴而飲水不能多,小便數(shù),陰痿弱,但腿腫,腳先瘦小,此腎消病也?!盵1]首見“腎消”之名。金元四大家之一劉完素所著《素問病機氣宜保命集》中進一步論述:“腎消者,病在下焦,初發(fā)為膏淋,下如膏油之狀,至病成而面色黧黑,形瘦而耳焦,小便濁而有脂?!盵2]宋代《太平圣惠方·卷第五十三·治消腎小便白濁諸方》中記載:“夫消腎,小便白濁如脂者。此由勞傷于腎,腎氣虛冷故也。腎主水,而開竅在陰。陰為小便之道。脬冷腎損,故小便白而如脂,或如麩片也?!盵3]明代《景岳全書》云:“下消者,下焦病也,小便黃赤,為淋為濁,如膏如脂……其病在腎。”[4]明代戴原禮所著《證治要訣》中記載:“消渴久至小便無臭且甜,溺于桶中可見狀如豬脂物浮于面,濺至邊可見燭淚狀物,精不禁即真元竭?!盵5]其中小便“濁而有脂”“白而如脂”“如膏如脂”等描述與蛋白尿的表現(xiàn)極其相似。從這些古籍記載可以看出,無論是“腎消”“消腎”“下消”,都是繼發(fā)于消渴病,并且都突出了“尿濁”的特點,類似于DKD早中期微量蛋白尿及輕微水腫等臨床表現(xiàn)。宋代《圣濟總錄》云:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛憊,氣化失常,開闔不利,水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?!盵6]宋代張永撰《衛(wèi)生家寶》中論述:“疾久之,或變?yōu)樗[……至死不救?!盵7]由此指出,消渴病久則轉(zhuǎn)變?yōu)樗[,并且病情嚴重,類似于DKD中后期大量蛋白尿,導(dǎo)致低蛋白血癥引起的水腫。DKD發(fā)展過程中,逐漸現(xiàn)出精神不振,疲乏無力等癥狀,則屬于中醫(yī)“虛勞”“腎勞”的范疇。當(dāng)DKD發(fā)展至終末期腎衰竭,其表現(xiàn)當(dāng)屬于中醫(yī)“溺毒”“關(guān)格”的范疇,清代何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分姓摚骸澳缍尽^痛而暈,視力朦朧,耳鳴耳聾,惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭,間或伴發(fā)癲癇狀,舌苔起腐,間有黑點。”[8]結(jié)合清代李用粹《證治匯補·癃閉》中記載:“關(guān)應(yīng)下而小便閉,格應(yīng)上而生吐嘔,陰陽閉絕,一日即死,最為危候?!盵9]這些癥狀描述與DKD終末期尿毒癥階段的癥狀及其相似。
以上古籍論述雖然記載了和DKD類似的病因和臨床癥狀,但并不能完全囊括DKD的發(fā)病特點和癥狀,并且許多癥狀并不是DKD所特有的臨床表現(xiàn)??紤]到DKD在中醫(yī)中必須同時滿足“消渴病”和“腎病”,因此,國醫(yī)大師呂仁和教授的觀點受到廣大學(xué)者認同,呂仁和教授[10]根據(jù)DKD的病位、發(fā)病機制和臨床表現(xiàn),認為本病中醫(yī)病名應(yīng)為“消渴病腎病”,概括性表達了DKD病位及病機,系統(tǒng)把握DKD發(fā)生發(fā)展的全過程,對于指導(dǎo)DKD的臨床辨治及治療均有一定的指導(dǎo)意義。
1.2 病因論述
1.2.1 先天腎元虧虛 DKD流行病學(xué)國外報道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[11-12],文獻報道國內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%[13-16]。這表明并不是所有糖尿病患者都會進展為DKD,有研究表明DKD的發(fā)生呈明顯的家族聚集性且與遺傳因素顯著相關(guān)[17],這可能是DKD的多基因遺傳性造成的。中醫(yī)學(xué)說認為遺傳與先天稟賦有關(guān)。清代尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記·通一子雜論》[18]云:“元氣……為一生盛衰之本”,元氣稟于先天,藏于腎中,腎中元氣傷則五臟皆傷,元氣不足,氣化失常,水谷精微不歸正化而形成痰濕、濁飲等病理產(chǎn)物。元氣虛則腎氣虛,腎氣不足,失于固攝,濕濁相混而下則為溲甜,精微下漏而出現(xiàn)尿濁(蛋白尿)。另一方面,《證治要訣》云:“三消久而小便不臭,反作甜氣,在溺中滾涌,更有浮溺,面如豬脂,此精不禁,真元竭也?!盵5]精微物質(zhì)的漏出加重了腎精虧損,腎精是腎氣化生的物質(zhì)基礎(chǔ),腎臟氣化封藏功能下降,病情進一步加重,形成惡性循環(huán)。水腫也是DKD的常見癥狀,也與腎元虧虛密切相關(guān),宋代官修醫(yī)學(xué)著作《圣濟總錄》中記載:“消渴病久,腎氣受傷。腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,能為水腫?!盵6]
1.2.2 脾虛運化失司 脾主運化,飲食入胃,脾臟將胃吸收來的精微物質(zhì)轉(zhuǎn)化為氣血津液,轉(zhuǎn)輸供養(yǎng)全身?!端貑枴て娌≌摗穂19]記載:“……故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?!闭f明素日飲食不宜或不節(jié)制,多食肥甘厚膩,繼則中滿積熱,日久傷津,致脾胃虛弱。脾胃居中,為氣機升降之樞紐,脾氣虧虛,升清失責(zé),胃失和降,濁陰上逆,氣血乏源,人體樞軸轉(zhuǎn)動滯澀,致心火炎于上而生燥熱,肝腎無有滋潤而成陰虛,脾虛失于固攝,致使精微物質(zhì)下輸膀胱,尿液有浮油如脂,即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的蛋白尿。正如《明醫(yī)指掌·赤白濁精滑夢遺證》記載:“蓋脾濕則化氣不清,而分注于膀胱者,亦混濁而稠厚?!盵20]脾腎關(guān)系密切,脾胃為后天之本,腎為先天之本,李東垣《脾胃論》所云:“元氣之充足,皆有脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣?!盵21]又如清代章楠《醫(yī)門棒喝》中論述:“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”消渴日久,積熱傷津,損及脾氣,脾虛則不能升清,谷氣下流;脾病及腎,腎虛則封藏失司,水谷精微下注而為蛋白尿[22]。
1.2.3 肝失疏泄 《靈樞·本臟》記載:“肝脆,則善病消癉,易傷”。說明肝臟功能虛弱,容易發(fā)生糖尿病并發(fā)癥。劉完素在《三消論》中論述:“消渴可致精神耗亂,過度致燥熱郁盛。”[23]患者長期處于精神緊張、過度憂思、易怒狀態(tài)等,導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),進而化火傷陰,加重消渴。久則傷及腎陰,陰損及陽;同時肝木克脾土,進而損傷脾臟,脾失運化,腎失封藏,誘發(fā)精微下注,形成DKD。清代尤在涇《金匱要略心典》云:“肝喜沖逆而主疏泄,水液隨之上下也?!盵24]肝主疏泄功能正常,則水液隨肝氣升降出入,布散五臟六腑全身經(jīng)絡(luò),若肝失疏泄,則水液運行失常,水液停聚則為水腫。正如唐容川《血證論》所云:“氣與水本屬一家”“氣行水亦行”“治氣即治水”。
1.2.4 失治誤治 正如西醫(yī)防治DKD的原則一樣,強調(diào)早期發(fā)現(xiàn),控制血糖是DKD的首要防治手段。若消渴日久,不加以干預(yù),則愈加損耗五臟真陰,久則累及腎臟,進而發(fā)展為DKD。另外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,高血壓及冠心病日久也可引起血糖升高,進而引發(fā)糖尿病,間接導(dǎo)致DKD[25]。
1.3 病機論述
1.3.1 消渴熱說 《素問·陰陽別論篇》記載“二陽結(jié)謂之消”,王冰注解道“二陽結(jié)”指“胃及大腸俱熱結(jié)也,腸胃臟熱,則喜消水谷”,突出邪熱內(nèi)盛是糖尿?。―M)發(fā)病的重要因素。DKD由DM發(fā)病日久累及腎臟衍變而來,因此燥熱也是導(dǎo)致DKD發(fā)病的最重要因素。王暴魁教授[26]認為“消渴熱”是DKD的關(guān)鍵病機,他結(jié)合古代醫(yī)家的論述,認為血糖為水谷精微所化,是行于血中之精氣,參與機體代謝,為血中之陽。長期高血糖狀態(tài),血中陰陽失衡,陽盛化熱,故可認為是血內(nèi)有熱。血熱日久,內(nèi)竄腎絡(luò),迫血妄行,腎絡(luò)盛大,可出現(xiàn)糖尿病腎病早期的高濾過、高灌注的表現(xiàn)。正如《備急千金要方·消渴》所述:“消之為病,當(dāng)由熱中所作也,小便多于所飲,令人虛極短氣……漸以增劇,四體羸懾,不能起止,精神恍惚,口舌焦干而卒?!盵27]又如朱丹溪《丹溪心法·消渴》中論述:“熱伏于下,腎虛受之,腿膝枯細,骨節(jié)酸疼,精走髓空,飲水自救,此渴水飲不多,隨即溺下,小便多而濁,病屬下焦,謂之消腎?!盵28]
1.3.2 濁邪學(xué)說 岳仁宋教授認為若精微物質(zhì)不循常道,則會轉(zhuǎn)化為濁邪,即所謂“非其位則邪”,并提出“離經(jīng)之精便是濁”[29]。認為“精不足”是DKD發(fā)病之根,由精易濁,濁邪阻滯脈絡(luò),郁于體內(nèi)形成痰熱、濕濁、瘀血等,或疏泄太過,精微物質(zhì)外漏,而形成高血脂、高尿酸、糖尿、蛋白尿等。
1.3.3 微型癥積說 呂仁和教授在整理古代文獻的基礎(chǔ)上,參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,結(jié)合臨床實際,提出DKD“微型癥積”病機假說[30]。王耀獻教授[31]師承呂仁和教授“腎絡(luò)癥瘕”的學(xué)術(shù)思想,并且十分重視“虛、熱、痰、瘀”等致病因素在“腎絡(luò)癥瘕”形成中的作用,提出“內(nèi)熱致癥”,認為糖尿病腎病早期,飲食不節(jié),過食肥甘,損傷脾胃,化生痰濕,蘊久化熱,或情志不暢,氣機郁而化熱,內(nèi)熱不斷蓄積郁滯,熱邪傷及腎絡(luò),且隨著病情進展,熱邪一方面耗傷腎絡(luò)精氣,正氣虧虛,一方面煉血耗津為瘀,灼津為痰,痰瘀阻絡(luò),漸致“熱、痰、瘀”等邪氣盤踞腎絡(luò),腎絡(luò)郁結(jié)腫脹,加之腎之絡(luò)脈細小迂曲,易入難出、易滯易瘀等特點,“腎絡(luò)癥瘕”形成。
1.3.4 精損絡(luò)痹說 柳紅芳教授[32]提出DKD的核心病機為精損絡(luò)痹,腎為先天之本,強調(diào)五臟病變以腎為核心,腎虛又以腎精虧損最為重要。DKD到了臨床尿蛋白階段,屬于人體陰精范疇的尿蛋白的大量漏出加重了腎精的虧虛。腎精化生腎氣,腎精虧損則腎氣、腎陰、腎陽化生乏源,腎臟氣化功能失常,進而引起病邪的產(chǎn)生和停蓄。病邪以濕、瘀、濁等為主,病邪久蓄,入臟腑血絡(luò),邪痹腎絡(luò),終致絡(luò)脈痹阻,又進一步影響腎臟氣化功能。精損與絡(luò)痹互為因果,相互促進,形成惡性循環(huán)。
1.3.5 毒損腎絡(luò)說 南征教授[33]將“毒邪學(xué)說”與“絡(luò)病學(xué)說”相結(jié)合,提出“毒損腎絡(luò)”的病機理論,痰、濁、熱、瘀等生理或病理產(chǎn)物未能及時排出,蓄積致氣滯、痰凝、濕阻、水停、血瘀等,邪氣盛而化生“熱毒”“濕毒”“濁毒”“瘀毒”,阻滯腎絡(luò),使腎之氣絡(luò)郁滯,氣滯則血瘀,進而影響到腎主水、藏精之功能,導(dǎo)致津血輸布、互換代謝失常,表現(xiàn)為腎小球濾過率增加,腎小球結(jié)構(gòu)破壞,尿中出現(xiàn)微量白蛋白,隨著病情的發(fā)展,腎小球系膜擴張,毛細血管基底膜增厚,腎小球硬化,最終導(dǎo)致腎體用俱病[34]。
1.4 治則治法及用藥論述
1.4.1 總則:分期結(jié)合分型 DKD治療上采用分期結(jié)合分型辨證的治則治法。消渴病腎病由消渴病發(fā)展而來,早期仍屬陰虛燥熱,脾虛不能運化水谷精微,腎虛不固,治療上當(dāng)以清熱滋陰為主,兼以運脾滋腎氣。DKD中期內(nèi)熱煎灼津液,絡(luò)道滯澀,血滯為瘀,煉液為痰,熱與痰、瘀等病理產(chǎn)物膠結(jié)于腎,氣陰耗傷嚴重,逐漸形成氣虛血瘀的證候表現(xiàn),治療上仍應(yīng)標(biāo)本兼顧,治以活血散結(jié),益氣固腎。DKD晚期正氣漸虛,陰損及陽,至陰陽兩虛,痰、瘀等病理產(chǎn)物漸成癥瘕阻滯腎絡(luò),固結(jié)于腎,腎虛血瘀表現(xiàn)明顯,多出現(xiàn)畏寒肢冷、腰膝酸冷,面色黧黑,肌膚甲錯,治療上溫陽補腎利水為主,仍需清泄余熱,化瘀通絡(luò)。
1.4.2 醒脾法 張宗禮教授運用“醒脾法”治療DKD,以“四葉湯”運脾開郁、升清暢氣,方中紫蘇葉、荷葉、枇杷葉、桑葉4味藥輕清,升降相宜,味平氣清,行氣醒脾,化濕散瘀,不滋膩,潤而不傷氣[35]。在此基礎(chǔ)上分期結(jié)合分型論治,DKD早期多表現(xiàn)邪實,本虛不甚,邪實多為濕熱或水濕,可累及脾氣、脾陽,治療上脾虛濕困重在醒脾行氣化濕,濕熱蘊脾則醒脾清熱化濕。DKD中期即臨床蛋白尿期,濕熱或水濕進一步加重,此期脾氣、脾之陰陽均可受累,甚者累及腎之陰陽,并多兼血凝不通,脈絡(luò)瘀阻。濕困脾陽重在醒脾溫陽化濕,濕濁中阻,脈絡(luò)瘀阻重在醒脾化濕泄?jié)峒婊钛?。DKD晚期即腎功能衰竭期,濕邪已化濁毒,脾腎之陰陽衰憊,濁瘀膠結(jié),此期常用大黃、蒲黃炭、海藻炭等吸附濁毒,通腑泄?jié)幔剐坝谐雎?,然此期正亦大虛,需用固腎之金櫻子、芡實、覆盆子等固攝精微。
1.4.3 溫腎法 張仲景提出腎虛致消之論,創(chuàng)腎氣丸治療消渴,對后世治療消渴及DKD有著重要的指導(dǎo)意義。唐代孫思邈在治療腎虛消渴,小便無度者,亦不忘溫陽之法,常配伍使用肉蓯蓉、桂心、巴戟天等溫補腎陽之品。當(dāng)代李新華教授擅用溫腎固攝法治療DKD蛋白尿陰陽兩虛證,常用右歸飲加味[36],方中肉桂、附片溫壯元陽,補命門之火,加熟地黃、山茱萸滋陰以制約附片、肉桂之辛熱;山藥性甘平,主入脾經(jīng),健脾補腎,為補后天以資先天;龜甲、鱉甲為咸寒之藥,可滋陰補腎;杜仲、枸杞子滋補肝腎;黃芪補氣;桑螵蛸補益腎陽,固精縮尿。
1.4.4 挽精逐濁法 岳仁宋教授創(chuàng)立“挽精逐濁法”以補腎健脾、填精固漏以達“但扶正氣,聽邪自去”的DKD治法[37]。常用升降散調(diào)暢氣機、助精氣化;水陸二仙丹補虛固攝、助其封藏。土茯苓、萆薢也是常用治療DKD的藥對,土茯苓清熱解毒利濕,萆薢“分清去濁”,兩藥合用祛除濁邪,調(diào)暢氣機,氣化功能恢復(fù),郁于經(jīng)絡(luò)中的精微物質(zhì)可被人體重新利用,即“邪去正安”“濁去精生”。在補虛固本的同時,考慮到DKD大量蛋白漏出,重視填精補漏。
1.4.5 消癥通絡(luò)法 王耀獻教授分期論治DKD,早期熱灼津傷,痰熱瘀結(jié)阻滯腎絡(luò),腎絡(luò)微型癥瘕初現(xiàn),病情可逆,治療上以清源、促排、清熱為原則,益氣養(yǎng)陰為主,兼顧清熱涼血散結(jié)輔以養(yǎng)陰,常用連翹、牡丹皮、玄參、生地黃等。DKD中期內(nèi)熱郁積日久,氣陰嚴重耗傷,痰瘀深入腎絡(luò)膠結(jié)不化,漸成氣虛血瘀之證,治療上以益氣化瘀消癥為主,重視填精補腎,常用熟地黃等。DKD晚期腎絡(luò)癥瘕逐漸擴大蔓延,正氣漸虛,累及陰陽,終至陰陽兩虛,“五臟之傷,窮必及腎”,此期腎陽虛明顯,腎虛不固,精微外泄,大量蛋白尿,蛋白丟失過多加重腎精不足,精不化氣,腎氣腎陽益虛,形成惡性循環(huán)。此期以溫陽利水為主,佐以清泄余熱,化濁消癥,方用真武湯加以消癥散結(jié)類藥物。DKD終末期即尿毒癥期,此期陽虛陰寒,腎絡(luò)癥瘕堅固不移,閉阻腎絡(luò),出現(xiàn)少尿甚至無尿;濁毒內(nèi)生,蓄積體內(nèi),彌漫三焦,此期當(dāng)泄?jié)嵯Y與補腎培元并重,以黃芪、杜仲、土鱉蟲、海藻、熟大黃、土茯苓為主。王耀獻教授還注重DKD的心血管并發(fā)癥,合并者加用祝諶予先生的葛紅湯加強活血化瘀之力[38]。
1.4.6 填精通絡(luò)法 柳紅芳教授提出填精通絡(luò)法分期治療DKD[32],早期腎精損傷程度較輕,臨床表現(xiàn)為腎氣、腎之陰陽單方面的虧虛,臟腑氣機紊亂,氣化不及,濕濁、血瘀痹阻腎絡(luò),治療上重視調(diào)節(jié)氣機升降出入,化濕通絡(luò)除痹,從而恢復(fù)腎臟的氣化功能,常用三仁湯清利濕熱,也可佐以辛燥化濕之品,DKD中后期,精損加重,濕瘀、濁邪痹阻日久導(dǎo)致腎絡(luò)不暢,氣血不通,無以滋養(yǎng)腎精,腎精益虧,治療上以填補腎精為主,結(jié)合祛邪通絡(luò)除痹,同時結(jié)合固澀腎精佐以少火生腎氣,此期正愈虛邪愈盛,祛邪藥物選用的原則是祛邪而不傷正。DKD全程均存在不同程度的血絡(luò)瘀痹,因此活血通絡(luò)藥物的運用貫穿全程。
1.4.7 解毒通絡(luò)法 南征[33]主張從“毒”論治DKD,確立了益腎解毒通絡(luò)導(dǎo)邪的治療法則,并創(chuàng)立“消渴腎安湯”,在臨床上療效尚佳。其中,榛花、大黃、土茯苓3味藥解毒通絡(luò)相伍為君;黃芪、黃精、覆盆子3味藥扶正益腎共為臣藥;丹參、穿山甲、血竭、紫荊皮、木蝴蝶、金蕎麥共奏化瘀通絡(luò)之功,是為佐使;《溫疫論》[39]中云:“檳榔能消能磨,除伏邪,為疏利之藥,厚樸破戾氣所結(jié),草果辛烈氣雄,除伏邪盤踞,3味協(xié)力,直達其巢穴,使邪氣潰敗?!蹦险鹘淌趯⒋?味藥作為導(dǎo)引之藥加入方中,使諸藥力深入腎之浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)。全方標(biāo)本兼治,扶正祛邪,攻補兼施,共奏通腎絡(luò)、解腎毒之功。
糖尿病腎病中醫(yī)病名當(dāng)為“消渴病腎病”;病因責(zé)之先天腎元虧虛、脾虛運化失司、肝失疏泄、失治誤治;病機有消渴熱說、濁邪學(xué)說、微型癥積說、精損絡(luò)痹說、毒損腎絡(luò)說等;治療上以分期結(jié)合分型為治療總則,有醒脾法、溫腎法、挽精逐濁法、消癥通絡(luò)法、填精通絡(luò)法、解毒通絡(luò)法等,重視通利腎絡(luò),以達祛邪扶正的目的。