胡赫其 ,韓李莎 ,魯海 ,張春紅 ,3
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津 301617;3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)
近年來腦卒中已躍升為全球第二大死因[1],在所有神經(jīng)系統(tǒng)疾患中,病死率和致殘率高居第一,中國的發(fā)病率最高。卒中后疲勞(PSF)是腦卒中后常見的并發(fā)癥,發(fā)病率高達(dá)25%~75%,有近40%的患者認(rèn)為這是他們最嚴(yán)重的癥狀[2-4]。PSF指體力或腦力運(yùn)動后較早出現(xiàn)的疲勞感,具體表現(xiàn)為精疲力盡、乏力、不愿努力,且癥狀休息后未能緩解[5]。PSF的發(fā)生長期困擾患者日常生活,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量,久之可發(fā)展為卒中后抑郁、卒中后認(rèn)知障礙,同時(shí)對腦卒中患者的預(yù)后有積極的預(yù)測作用。PSF的病理機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確,臨床常容易為運(yùn)動功能障礙癥狀所掩蓋而被醫(yī)護(hù)人員忽視,以致延誤了PSF的早期治療,影響卒中的整體臨床療效。目前對PSF的研究不多,臨床缺乏有效的治療措施,以抗抑郁藥和中樞興奮藥物為主,效果一般,且存在一定的毒副作用[6]??v覽中醫(yī)各家對PSF的見解,病機(jī)多歸因于氣虛血瘀,治療以益氣養(yǎng)陰為主,化瘀祛痰為輔[7]。張春紅教授認(rèn)為PSF與普通疲勞類似但不雷同,提出“腦-神-氣”軸失司而發(fā)病。筆者始于經(jīng)典醫(yī)籍,基于PSF發(fā)病特點(diǎn)及臨床癥狀,遵于傳統(tǒng)中醫(yī)思想,闡發(fā)“腦-神-氣”一體觀。
《靈樞·海論》云“腦為髓之海”,腦居顱內(nèi),由髓匯聚而成,“精成而腦髓生”,腎藏精,主骨生髓,腦髓又賴于腎精的充盈?!端貑枴の宀貏e論》述“腦……皆臟于陰而象于地,故藏而不瀉,名曰奇恒之腑”,腦區(qū)別于五臟六腑,其內(nèi)藏精髓而不瀉,但在功能上外宣神氣,又瀉而不藏,故曰腦為奇恒之腑[8]?!督饏T玉函經(jīng)》云:“頭者,神之元首,人神之所注?!崩顣r(shí)珍提出腦為“元神之府”,中醫(yī)認(rèn)為腦位居人體最高位,由精髓匯聚而成,也是元神依附之所,為生命之中樞。
“生之來謂之精,兩精相搏謂之神?!毕忍熘苤改福庩杻删嗪蟿t萬物生,聚精方能會神?!鹅`樞·經(jīng)脈》有云“人始生,先成精”,及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“精化為氣”之論,說明氣也是由構(gòu)成生命最基本的物質(zhì)——“精”化生而來。因此,神、氣同源于精,神的本質(zhì)也是氣,“神”不僅指人的情感、思維、意識等精神活動(即“狹義之神”),亦涵括人體一切生命活動(即“氣”的功能體現(xiàn))。神既影響人的精神活動又影響臟腑、筋肉、骨骼機(jī)能,腦之元神所傷,氣血陰陽失和,思維、感覺、語言、運(yùn)動、情緒、臟腑均出現(xiàn)異常。故神是氣功能的概括,神能導(dǎo)氣、使氣。故神為主,精為源,氣為用。
簡要概括三者聯(lián)系不外乎3點(diǎn)。其一,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“形與神俱,而盡終其天年”,無形之物必載于有形之體,腦為神之載體,腦傷則神散。其二,《素問·舉痛論》曰“怒則氣逆上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下”,說明神明則氣機(jī)調(diào)暢,氣化無礙,臟腑生理功能得以維持,新陳代謝才能有序進(jìn)行。對神而言精為源,氣為用,神對于生命活動的支配可概括為“神導(dǎo)氣”。其三,神的化生又賴于氣化,氣機(jī)暢達(dá),則精得以生、神得以化。綜上,腦主藏神,神能導(dǎo)氣,氣又可化神,3者互根互用,互為因果,一者損則三者俱損,此為腦-神-氣一體觀。
2.1 竅閉神傷 《靈樞·海論》曰:“髓海有余,則輕勁多力,自過其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?!蹦X卒中基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”,PSF多出現(xiàn)在中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期,以本虛為主,且現(xiàn)代研究表明卒中前疲勞也會增加PSF的發(fā)生率[9],這與患者素體肝腎虧虛,髓海不足“本虛”的實(shí)質(zhì)直接相關(guān)。腦髓為腦神所居之處,中風(fēng)后有形實(shí)邪相互夾雜上擾,導(dǎo)致腦竅閉塞,更是直接引起腦髓不足,腦體失養(yǎng)以及神的異常。
《素問·宣明五氣》云:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志。是謂五臟所藏?!蔽迮K藏五神,腦為元神之府,諸神之所聚,五神均由腦神所統(tǒng)帥,卒中后腦神渙散,致五臟之神均受影響,PSF的發(fā)生尤與心肝腎所藏之神的變化密切相關(guān)。情緒低落是卒中后疲勞的癥狀之一?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》道“神有余則笑不休,神不足則悲”,卒中后神傷,神氣不足則出現(xiàn)情緒低落的表現(xiàn)。研究表明抑郁與卒中后疲勞有明顯相關(guān)性,約1/3中風(fēng)患者同時(shí)存在疲勞和抑郁[10]?!鹅`樞·本神》云:“肝藏血,血舍魂?!睆埥橘e注:“魂之為言,如夢寐恍惚,變幻游行之境皆是也?!备尾匮δ苷#瑒t魂有所居,若魂不守舍,則寐時(shí)常多夢,影響睡眠質(zhì)量。肝血不足一則腦神失養(yǎng),二則夜寐不安;且“肝者,罷極之本”,主管全身筋的活動,能夠耐受疲勞。情志不暢,肝失條達(dá),則易引起疲勞?!澳I藏精,精舍志”中“志”指精神集中的能力以及記憶力。卒中后神傷及五臟神—“志”的改變對于PSF的發(fā)生具有一定的影響,患者常伴隨記憶力明顯衰退,注意力難以集中的臨床表現(xiàn)。注意力、集中能力的下降往往會加重中風(fēng)后患者的疲勞狀態(tài),反之持續(xù)的疲勞往往也會影響患者的注意力和主動性,且認(rèn)知障礙為預(yù)測PSF的重要因素[11]。故中風(fēng)后腦竅閉阻,腦神失司,繼而五臟神失主,出現(xiàn)情緒低落、睡眠障礙、疲乏無力、記憶力下降等癥狀。
2.2 神不導(dǎo)氣 《淮南子·精神訓(xùn)》提出“精神盛而氣不散則理?!睔獾倪\(yùn)行以及臟腑的機(jī)能活動需要神的調(diào)控,神傷則氣周流運(yùn)轉(zhuǎn)不暢。元?dú)庠从谀I,是生命活動的原動力,元?dú)獬渑鎰t人精力旺盛。中風(fēng)患者既有腎精虧虛,元?dú)獠蛔愕牟±砘A(chǔ),又存在中風(fēng)后神的功能低下,神不導(dǎo)氣,氣機(jī)郁滯,元?dú)怆y以通過三焦宣散至臟腑及周身,導(dǎo)致陽氣不振,故而患者常常表現(xiàn)為四肢倦怠,萎靡不振,且休息后也難以緩解。
此外,營衛(wèi)二氣運(yùn)行異常與PSF的發(fā)生聯(lián)系緊密。《靈樞·口問》云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?,夜半則行于陰。陰者主夜,夜者臥……陽氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?!比艘蝗盏淖飨⒁?guī)律賴于營衛(wèi)之行不失其常,白天衛(wèi)氣在外行于陽,夜半時(shí)歸于陰?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營衛(wèi)之行不失其常,故晝精而夜瞑。老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?!本S持正常的精神狀態(tài)與睡眠節(jié)律,需要?dú)庋?,氣道通,營衛(wèi)之氣各司其職。中風(fēng)后腦神所傷,神機(jī)失用,氣血逆亂,經(jīng)脈阻滯,且陽氣不足,鼓動無力,衛(wèi)氣運(yùn)行滯澀,難以順利出陰入陽,再者中風(fēng)日久神傷,脾胃虛損,營衛(wèi)之氣化生乏源,營氣虧虛,衛(wèi)陽不振,故晝不精;同時(shí)患者多年老體衰,營陰不足,陰不斂陽,導(dǎo)致夜晚衛(wèi)氣不得入于陰分,衛(wèi)氣為慓疾滑利之氣,故夜不瞑。研究表明[12],睡眠障礙是PSF的重要預(yù)測因素,卒中后睡眠障礙通常表現(xiàn)為白天嗜睡,睡眠潛伏期較長和不能提神的睡眠,這種睡眠障礙可以導(dǎo)致白天疲勞、嗜睡注意缺陷,加重患者的疲勞體驗(yàn)。
2.3 氣不化神 《素問·六節(jié)藏象論》云:“氣和而生,津液相成,神乃自生。”氣的推動作用可以激發(fā)體內(nèi)精血津液的生成和運(yùn)輸,從而促進(jìn)神的生成,氣充神自生,氣虛神自滅。因此,氣機(jī)暢達(dá),元?dú)庖约白跉獬渑?,則精血津液自可互相轉(zhuǎn)化及化生,髓海充盈,精匯腦,腦充而生神。
因中風(fēng)后多伴吞咽障礙,患者食物攝入不足,營養(yǎng)狀況較差,且常出現(xiàn)低落情緒,憂思?xì)饨Y(jié),思慮傷脾,脾胃虛弱,導(dǎo)致后天水谷之精生成不足,神化生乏源。再者,《素問·宣明五氣》云“久臥傷氣”,中風(fēng)后患者因半身不遂而長期臥床,久臥時(shí)氣血運(yùn)行相對緩慢,瘀濁內(nèi)生,不利于津液及水谷精微散布周身以營養(yǎng)臟腑,氣化不利難以聚精會神,繼而神機(jī)失用,進(jìn)一步降低臟腑、肢體功能,加重疲勞,研究也證實(shí)PSF與較差的行為能力有關(guān)[5]。因此臨床上PSF患者雖日?;顒恿坎淮螅渤W杂X疲乏無力。
雖然古代醫(yī)籍中沒有卒中后疲勞的直接文獻(xiàn)記載,但根據(jù)對“中風(fēng)”“虛勞”“腦”“神”“氣”的描述并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識,張春紅教授認(rèn)為PSF病位在腦,與心、肝、脾、腎關(guān)系密切,基本病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”且以“本虛”為主。首先素體肝腎虧虛,髓海不足,內(nèi)外因素導(dǎo)致瘀濁內(nèi)生,并隨內(nèi)風(fēng)上行閉阻腦竅,腦體失養(yǎng),神無所依,神機(jī)失用,神不導(dǎo)氣,引起新陳代謝紊亂,臟腑及四肢功能低下,元陽不振,營衛(wèi)失和,從心理和生理層面均產(chǎn)生疲勞感。后因吞咽障礙、負(fù)面情緒及長期臥床等不良因素,氣機(jī)阻滯,后天之精化生不足,神無以化生,加重疲勞。病機(jī)可概括為竅閉神傷、神不導(dǎo)氣、氣不化神,與神經(jīng)系統(tǒng)以外因素所致的疲勞有根本區(qū)別。
在治療PSF動態(tài)地病機(jī)辨證過程中,病位在腦,病機(jī)在神,氣為神的動力體現(xiàn),而風(fēng)、火、痰、虛、瘀皆為證素。根據(jù)不同分期不同證素表現(xiàn),辨析腦、神、氣的變化至關(guān)重要。中風(fēng)早期,輕癥可見于風(fēng)痰阻絡(luò)和風(fēng)火上擾,風(fēng)火挾痰閉阻腦絡(luò),精氣血難以上注,腦體失養(yǎng),重者竅閉神匿,神氣難以宣發(fā),出現(xiàn)痰濕蒙神、痰熱內(nèi)閉之閉證,因此在對證施治基礎(chǔ)上應(yīng)注重醒神,調(diào)氣機(jī);而中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期,長期臥床,疾病遷延,精血虧虛,無法濡養(yǎng)腦髓,神無所依,日久神傷,見于氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動、肝腎虧虛,嚴(yán)重者甚見元?dú)鈹∶?,在治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)神健腦和補(bǔ)氣[13-14]。故在此結(jié)合PSF發(fā)病特點(diǎn),提出“治腦,調(diào)神,運(yùn)氣”之大法。“凡刺之法,必先本于神”,首先應(yīng)治神,早期神氣未傷,當(dāng)以醒神為主,恢復(fù)期神氣受損,當(dāng)以調(diào)神為主,臨床上可采用“醒腦開竅”針刺法[15]。其次補(bǔ)腦之形,PSF病位在腦,腦為髓海,中風(fēng)后髓??仗摚赏ㄟ^滋補(bǔ)肝腎之陰精充養(yǎng)腦髓,中藥可選用六味地黃丸合天麻鉤藤飲[16],針刺穴位可選三陰交、大鐘、太溪、腎俞、肝俞、太沖等穴位。而督脈入腦,督脈統(tǒng)領(lǐng)身之陽,頭又為諸陽之會,臨床也證實(shí)針刺督脈的百會穴配四神聰具有通督健腦之功[17-18]。同時(shí)不忘疏理氣機(jī),調(diào)和營衛(wèi),可配以桂枝湯加減,若肝氣郁滯嚴(yán)重可用逍遙散加味,必要的康復(fù)訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)幕顒涌梢酝苿訖C(jī)體內(nèi)氣的運(yùn)行,使氣蓬勃升發(fā),更有利于神氣的恢復(fù);若久病氣血虛弱當(dāng)補(bǔ)益氣血,方用補(bǔ)中益氣湯健運(yùn)中焦脾土[19-22]。對于有卒中前疲勞等高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者,盡早予預(yù)防性治療,防止PSF的發(fā)生。中風(fēng)后即使未出現(xiàn)相關(guān)癥狀,治療時(shí)也應(yīng)辨“腦-神-氣”,若已發(fā)展為PSF,及時(shí)的干預(yù)可避免進(jìn)一步發(fā)展為卒中后抑郁等其他并發(fā)癥,同時(shí)可降低中風(fēng)后的病死率,這正體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”“既病防變”的防治理念。對于PSF這類目前西醫(yī)治療效果有限的疾病,應(yīng)當(dāng)發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢,首推中藥湯劑和針灸,“腦-神-氣”一體觀辨證論治,應(yīng)獲佳效。