鄭 洪

(浙江中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，杭州 310053)

1894年以廣州、香港為中心的嶺南多地暴發(fā)鼠疫并大流行，流行病學(xué)調(diào)查顯示這次疫情可以上溯到19世紀(jì)中期暴發(fā)的云南鼠疫。該地區(qū)疫情持續(xù)存在并向東傳播，1890年后以廣東西部的雷州、廉州為直接源頭，沿西江流域蔓延，終致釀成1894年的大暴發(fā)。此后10多年里嶺南各地仍有多次規(guī)模不等的鼠疫疫情。

學(xué)界對(duì)于此次鼠疫已經(jīng)有相當(dāng)充分的研究，著眼點(diǎn)較多在于疫情對(duì)近代公共衛(wèi)生制度的促進(jìn)，以及不同地區(qū)防疫應(yīng)對(duì)的比較等。(1)參見Carol Benedict， Bubonic Plague in Nineteenth-Century China (Stanford: Stanford University Press， 1996)；賴文、李永宸《嶺南瘟疫史》(廣東人民出版社， 2004年)，曹樹基、李玉尚《鼠疫：戰(zhàn)爭與和平——中國的環(huán)境狀況與社會(huì)變遷：1230～1960》(山東畫報(bào)出版社， 2006年)，飯島涉《鼠疫與近代中國——衛(wèi)生的制度化和社會(huì)變遷》(樸彥、余新忠、姜濱譯，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社， 2019年)等。在華南地區(qū)應(yīng)對(duì)此次鼠疫的主要是中醫(yī)，據(jù)記載成效突出。當(dāng)時(shí)出現(xiàn)了第一本鼠疫專著，即羅芝園(字汝蘭)的《鼠疫匯編》，其影響之大，以至于有人主張命名“羅氏疫病流派”以傳承其成就。(2)黃子天、劉小斌：《近代七部防治鼠疫專著傳承關(guān)系的研究》，《中醫(yī)文獻(xiàn)雜志》2013年第5期。屈志勤等評(píng)述了嶺南醫(yī)家當(dāng)時(shí)的多種論治方法，如傷寒派、溫病派等，指出他們雖存在爭論，但均借用經(jīng)典又不泥古，屢有奇效。(3)屈志勤、羅英、文潔賢：《嶺南名中醫(yī)抗擊“甲午鼠疫”述評(píng)》，《廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第9期。

1894年的西方醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入病原微生物時(shí)代。疫情發(fā)生后，法國耶爾森和日本北里柴三郎來到香港，經(jīng)過研究各自發(fā)現(xiàn)了鼠疫桿菌，帶來傳染病學(xué)的重要突破。當(dāng)時(shí)雖然還未能發(fā)明特效藥，但是以病原學(xué)為基礎(chǔ)實(shí)施的一系列防疫措施在香港取得顯著成效。這是西方醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)新疾病時(shí)產(chǎn)生新知識(shí)的典型模式。對(duì)于中醫(yī)而言，雖然歷史上鼠疫在中國北方亦有出現(xiàn)，但并未形成成熟的治法，大多數(shù)華南中醫(yī)也是在面對(duì)“新疾病”。中醫(yī)面對(duì)新疾病時(shí)，是如何產(chǎn)生新知識(shí)的？1894年前后的鼠疫流行，是最后一次以傳統(tǒng)中醫(yī)為主應(yīng)對(duì)的大疫，當(dāng)時(shí)留下了眾多的醫(yī)藥文獻(xiàn)、新聞報(bào)道、方志記錄和士人記述等材料，有助于對(duì)這一問題進(jìn)行觀察。

一、 應(yīng)對(duì)新疾：粵西醫(yī)者的醫(yī)方探索

在民國以前，中國的醫(yī)界沒有形成真正的職業(yè)化。社會(huì)中的“醫(yī)者”包括了各種身份的人物。蔣熙德稱明清醫(yī)界被儒學(xué)占據(jù)，“儒醫(yī)”居于主流，(4)蔣熙德原著，丁一諤譯：《孟河醫(yī)學(xué)源流論》，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016年，第30～33頁。同時(shí)民間還有鈴醫(yī)、草澤醫(yī)、走方醫(yī)、游醫(yī)等各類醫(yī)者。他們有著不同的知識(shí)體系，應(yīng)對(duì)疾病也有不同的方式。

在1894年之前，鼠疫先在廣東西部的雷州、廉州和高州等地流行?；浳麽t(yī)者首先面臨這種新疫病的考驗(yàn)。

(一) 鄉(xiāng)土草醫(yī)的生藥驗(yàn)方

按照廣東吳川人吳宣崇記載，1891年以前鼠疫在廣東、廣西交界的雷州、廉州等地已經(jīng)出現(xiàn)了近20年。他陸續(xù)收集了各種治鼠疫驗(yàn)方，并分為“生藥方”和“熟藥方”兩類。“生藥”是“生草藥”的簡稱，此名源自清初廣東番禺何克諫所著《生草藥性備要》一書，該書記載了許多不被歷代本草記載的嶺南民間草藥。由于草藥隨采隨用，不經(jīng)炮制加工，故稱“生藥”，而藥店中經(jīng)過炮制利于保存的藥材則稱為“熟藥”。

吳宣崇說：“生藥宜于貧家，熟藥宜于富家?！?5)吳宣崇：《急救鼠疫傳染良方》，上海：滬北吳云記書局刊本，刊行時(shí)間不詳，第7頁。吳宣崇原書名為《治鼠疫法》，1894年廣州翻刻時(shí)改為此名。鼠疫首先發(fā)生于鄉(xiāng)間，在經(jīng)濟(jì)落后的粵西農(nóng)村，人們采摘不必花錢的生草藥來治療，并形成各種單方驗(yàn)方療法。這種知識(shí)非常零散，能夠引起士人的關(guān)注，足見疫情已相當(dāng)嚴(yán)重。吳宣崇秀才出身，為廣東吳川名士“橫塘先生”吳懋清(1774～1845)之孫，輯有《高涼耆舊遺書》叢書，是地方上頗有聲望的儒者。但他自述“不知醫(yī)”，只是進(jìn)行輯集工作。他的書中收錄“生藥方”內(nèi)治、外治各4種，這部分內(nèi)容在收入《鼠疫匯編》時(shí)分別保留了3種和2種。各地也陸續(xù)有此類驗(yàn)方出現(xiàn)，李永宸、賴文從醫(yī)書及方志中共輯集了9種清末民間治療鼠疫單方、驗(yàn)方和10種外敷方。(6)李永宸、賴文：《清末嶺南醫(yī)家治療鼠疫的單方驗(yàn)方和外治法介紹》，《中醫(yī)文獻(xiàn)雜志》2006年第4期。這些驗(yàn)方是最早的鼠疫醫(yī)方，源于最基層的民間實(shí)踐。

鄉(xiāng)間醫(yī)者怎樣得知生草藥對(duì)鼠疫具有治療作用呢？很可能是遵從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)獲取經(jīng)驗(yàn)性知識(shí)的常規(guī)方式，即從已知功效中加以類推和嘗試。例如“蛤屎屈”，清初何克諫曾記載它的功效為“生肌，止血，治痢疾發(fā)狂，治外科最效”。(7)何克諫：《生草藥性備要》，載何克諫原注，鄭洪校注：《〈增補(bǔ)食物本草備考〉校注與研究》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2016年，第387頁。從“治外科”的認(rèn)知，醫(yī)者就可以將其移用于治療有淋巴結(jié)腫大(即惡核)等“外科”癥狀的腺鼠疫。有的醫(yī)書記載廣州、惠州“有用生草藥蛇傷丸而效者”，(8)符伯庸：《新增經(jīng)驗(yàn)良方》卷六，廣州：粵東善書局，光緒三十三年(1907)，第59頁。蛇傷也是外科疾病，也反映了類似的移用思維。

(二) 江湖散醫(yī)的打癍割血

江湖散醫(yī)也就是走方醫(yī)，他們治病往往采取一些短期見效的治法。吳宣崇記載早期有些醫(yī)生用“打癍割血”之術(shù)治療鼠疫。(9)吳宣崇：《急救鼠疫傳染良方》，第2頁。這類也屬于外科治法的移用。

“癍”，本來是與“疹”區(qū)別的一種皮膚癥狀，“癍有色點(diǎn)而無頭粒者是也”。(10)朱丹溪：《丹溪心法》，北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012年，第40頁。但廣東人所說的“癍”與此不同。浙江醫(yī)生蔣希曾以前不明其名，經(jīng)過實(shí)地考察才得知：“及至臨診，始悟即是疔瘡。因粵人以楊梅瘡淫毒為疔，是以諱其名曰癍?！睆V東民間有常用的外治法：“粵中成例，用蓖麻根，搗爛涂于癍上，野芋頭葉蓋面，中留一孔，拔毒出氣，隨熱隨換，日夜輪流，不使間斷；或用拔毒膏，貼癍亦可，俟其膿成后，拔出疔頭?！?11)蔣希曾：《嶺南三急癥醫(yī)方辨論》，見曹洪欣主編：《溫病大成》第4部，福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2008年，第581～582頁。1893年羅芝園從侄子羅啟沃處獲得此法，認(rèn)為可用于治療鼠疫，收入了第二版《鼠疫匯編》中。

“割血”則指刮痧和放痧。早在明末崇禎大疫之時(shí)，就“有閩人補(bǔ)選縣佐者曉解病，由看膝彎后有筋腫起，紫色無救，紅則速刺出血，可無患。來就看者日以萬計(jì)”。(12)花村看行侍者：《花村談往》，《叢書集成續(xù)編》第278冊(cè)，“史地類·明稗史”，臺(tái)北：新文豐出版公司， 1989年，第705～706頁。這種療法一直在民間廣泛流傳。清初浙江醫(yī)家郭志邃歸納出“治痧三法”：刮痧、放痧和藥物。割血即屬于“放痧”之法。

(三) 儒醫(yī)士人的熟藥驗(yàn)方

吳宣崇指出，應(yīng)用上述生草藥和打癍割血，“得生者十僅一二”。(13)吳宣崇：《急救鼠疫傳染良方》，第2、6頁。他更重視具備理論知識(shí)的“儒醫(yī)”們的經(jīng)驗(yàn)，亦即他書中收載的“熟藥方”“熟藥經(jīng)驗(yàn)方”。原本只有2方，后來羅芝園出資刊行其書時(shí)加入了他和許經(jīng)畬商定的第3方。3方共涉及4人，分別是梁光甫“學(xué)博”(地方學(xué)官)、茂名許善亭“州牧”(地方長官)、儋州(今海南儋州)學(xué)正羅芝園和茂名許經(jīng)畬秀才。從身份即知，他們并非專業(yè)醫(yī)者，屬于“儒而知醫(yī)”者。

前已述及，“熟藥”指藥店中經(jīng)過炮制的藥材，其應(yīng)用知識(shí)載于主流藥書。一般較正規(guī)的職業(yè)醫(yī)者如世醫(yī)、坐堂醫(yī)等均應(yīng)用這類藥材。何以吳宣崇未收集這類醫(yī)者的醫(yī)方？他在書中提到了原因。據(jù)其所見，在治鼠疫時(shí)有醫(yī)者應(yīng)用《醫(yī)宗金鑒》方藥，也有的借鑒陳修園醫(yī)書方法，“然亦不甚效”。《醫(yī)宗金鑒》與陳修園醫(yī)書是晚清時(shí)期流傳甚廣的醫(yī)籍，這反映出普通醫(yī)者的知識(shí)來源和應(yīng)用思維比較局限，只知墨守時(shí)行方論。而學(xué)養(yǎng)較豐的“儒醫(yī)”則不同，他們系統(tǒng)性涉獵過歷代醫(yī)書，并善于靈活變通，因而能更有針對(duì)性地創(chuàng)制有效新方。

吳宣崇身邊這幾位士人就是如此。梁光甫與許善亭的“熟藥方”，均應(yīng)用了大黃、樸硝、枳實(shí)、川樸這四味藥，此即《傷寒論》的大承氣湯，也體現(xiàn)著明末治疫名醫(yī)吳又可的“急證急攻”思想。表明他們的學(xué)養(yǎng)與視野更寬闊。更突出的則屬羅芝園。他曾在所著《鼠疫匯編》書中一一評(píng)述張仲景、吳又可、吳鞠通、楊栗山等歷代名家理論，顯示了其系統(tǒng)深厚的學(xué)問功底。當(dāng)時(shí)他對(duì)用攻下方法治療鼠疫的效果覺得不滿意，但古書中又沒有鼠疫治療經(jīng)驗(yàn)。至1891年，他讀到清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，突然悟到書中的解毒活血湯可用于治鼠疫。王清任的解毒活血湯原本是針對(duì)道光元年(1821)的京師時(shí)疫而設(shè)的，當(dāng)時(shí)疫情據(jù)研究屬于真性霍亂，與1894年流行的腺鼠疫本大相徑庭。然而對(duì)于中醫(yī)來說，不同疾病亦可有共同機(jī)理。羅芝園與許經(jīng)畬共同商討，將原方的枳實(shí)易以川樸，另外增加連翹分量，減輕柴胡用量，認(rèn)為如此一來“移用此證恰合”。(14)羅汝蘭：《鼠疫匯編》，據(jù)光緒二十三年(1897)翰元樓刻本影印，廣州：廣東科技出版社，2008年，第10～13頁。一給人試用，即見成效：“初得此方，石城城內(nèi)黃木生鈔用，初癥照服一劑而愈，竟救一家五口；鳳寨村林子干兄鈔用，救伊村三人……。”(15)吳宣崇：《急救鼠疫傳染良方》，第2、6頁。

羅芝園的這種“頓悟”式創(chuàng)新，起初并未得到廣泛認(rèn)同。許經(jīng)畬在評(píng)述該方時(shí)強(qiáng)調(diào)仍要“先用峻下法”。但羅芝園堅(jiān)持個(gè)人見解。1893～1895年他在家鄉(xiāng)石城積極診治病人，出版《鼠疫匯編》并連續(xù)增補(bǔ)刊行二至四版；1895年改赴海南瓊州任職，又在當(dāng)時(shí)翻刻推廣，1897、1898年先后增補(bǔ)至第五、六版。其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步成熟，影響也愈大，該書在福建、上海等地有多種翻刻本、增注本和改編本。

二、 治法創(chuàng)變：廣州大疫中的醫(yī)療應(yīng)對(duì)

從1894年春季開始，廣州瘟疫開始流行，并蔓延到鄰近的香港。香港以西醫(yī)為主導(dǎo)采取了防疫行動(dòng)，取得一定成效。而在廣州，則主要以中醫(yī)為主進(jìn)行應(yīng)對(duì)。從春季開始，廣州的中醫(yī)在醫(yī)寓或善堂醫(yī)局開始面對(duì)這一新疾病。愛育善堂主持者陳兆祥迅速翻刻了粵西吳宣崇和羅芝園的著作，但是可能由于傳播不廣，他們的治法并未立即在廣州得到應(yīng)用。廣州的眾多醫(yī)者各自面對(duì)新疾病探索應(yīng)用不同治法。

(一) 地方官員的輯方施藥

在廣州的高級(jí)官員中，也有不少知醫(yī)者。廣東按察使額勒精額在1894年就“制有治疫單藥分給士民”，據(jù)說“立起沉病”，“近日到署領(lǐng)取者應(yīng)接不暇，戶限為穿”，(16)《時(shí)疫未己》，《申報(bào)》1894年5月21日，第2版。后來他將處方交給善堂制成成藥分發(fā)。數(shù)年后出任廣州知府的施典章，見鼠疫仍在不斷流行，“詢之醫(yī)者，十不療一”，于是親自輯方。他自述其醫(yī)學(xué)根底云：“本府夙自髫齡，泛覽百氏，至于醫(yī)術(shù)，偏所究研。上溯炎農(nóng)之《本草》、軒黃之《內(nèi)經(jīng)》、越人《難經(jīng)》之言、仲景《金匱》之術(shù)、葛仙翁《肘后》之方、孫真人《千金》之秘，自宋迄國朝葉、徐諸家之名論，兼歐洲合信氏等《婦嬰》《全體》之新書，靡不溯其源流?！彼庉嬁小稅汉肆挤健芬粫?，包括關(guān)于鼠疫根源與預(yù)防的14條、內(nèi)治法的17條又續(xù)9條和外治法7條。他崇尚古方，如內(nèi)治方選用的五香散和五香連翹散都見于唐代孫思邈《千金方》；同時(shí)也吸收西醫(yī)治法，在外治法中還提到針刺放血之法可用“西人蟥吮法代之”。(17)施典章：《惡核良方》，廣州：羊城十八甫石經(jīng)堂書局，1894年，第1、4頁。作為地方主政官員，以“儒醫(yī)”身份參與治疫，而不是領(lǐng)導(dǎo)和組織防疫，這也顯現(xiàn)了傳統(tǒng)制度的缺陷。

(二) 放血療法盛行

廣州作為通都大邑，醫(yī)業(yè)較為發(fā)達(dá)。但正如粵西一樣，一些水平不高的醫(yī)者對(duì)新疾病無能為力，據(jù)載“粵省人心惶惶，路少行人，如懸壺醫(yī)生無法以治之，門前多貼‘鄉(xiāng)旋’，畏疫而避”。(18)梁龍章：《辨證求真》，據(jù)光緒三十一年(1905)鉛印本影印，廣州：廣東科技出版社，2009年，第32～33頁。在這種情形下，人們對(duì)一些非正統(tǒng)療法也抱以希望。

據(jù)《申報(bào)》1894年5月23日載：“有客籍李某，偶至城中購物，見道旁垂斃者試為醫(yī)治，無不應(yīng)手就效。城西四廟贈(zèng)醫(yī)局諸紳董見而奇之，立出重幣延請(qǐng)?jiān)诰质┽t(yī)，一時(shí)遠(yuǎn)近聞風(fēng)而至，幾于戶限為穿?！畈傩g(shù)甚神，施以刀圭，其病若失。凡目擊者、身受者，皆嘖嘖稱羨不置?！蔽闹?“客籍”指客家人。清代廣東多次爆發(fā)土客械斗，客家人長期居于山林地區(qū)，與廣府人較少接觸。這使他們的醫(yī)術(shù)帶有了某種異質(zhì)色彩?！渡陥?bào)》說：“此名標(biāo)蛇癥，郊外客民常?；即耍舐矢惺苌搅终螝庥艚Y(jié)而成。故醫(yī)此癥者，惟客民擅長。”(19)《粵東患疫續(xù)紀(jì)》，《申報(bào)》1894年5月23日，第 2版?！皹?biāo)蛇”其實(shí)不是病，而是南方民間對(duì)一些急病特異癥狀的稱呼，現(xiàn)廣西壯族、湖南瑤族等少數(shù)民族醫(yī)藥仍有“標(biāo)蛇痧”之說。(20)奇玲、羅達(dá)尚主編：《中國少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)藥大系》，赤峰：內(nèi)蒙古科學(xué)技術(shù)出版社，2000年，第491、877頁。醫(yī)者身份與特殊病名顯示了此類治法的非正統(tǒng)性。當(dāng)時(shí)廣州還有另一位善于放血療法的醫(yī)生叫羅遇安，嘗稱：“甲午春，余治羊城疫癥，用針刺曲澤、尺澤、兩委中等穴，放其瘀血，不致瘀毒攻心，隨服清涼化痰解血熱壯水之藥，活人甚眾?！睋?jù)他報(bào)告“至四月中旬，共放瘀血愈者數(shù)千余人”。(21)羅遇安：《羅遇安治時(shí)癥總論》，廣州：羅中和齋刻本，光緒戊戌(1898)年，第6～7、14頁。這些治法有一定療效，也得到儒醫(yī)的認(rèn)可。曾供職太醫(yī)院，此時(shí)正游歷于嶺南的醫(yī)師徐延祚說：“又有江湖散醫(yī)，指血結(jié)為標(biāo)蛇，服食鮮草藥，并曲兩指，向遍身經(jīng)穴之處，盡力鉗之，謂之捉蛇者?！汇Q毒一法，獲效甚速，自必信從者眾，仍屬有益無損?！?22)徐延祚：《醫(yī)粹精言》，見高凱主編：《徐延祚醫(yī)學(xué)全書》，沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2016年，第94頁。

(三) 儒醫(yī)的法古創(chuàng)新

1894年是廣東省試之年，各地秀才會(huì)集省城。其中有一位來自新會(huì)的陳伯壇，當(dāng)年高中第七名舉人。疫癥暴發(fā)之時(shí)，他與譚彤暉(字星緣)、黎庇留(又名天佑)、易巨蓀等友人共同商議應(yīng)對(duì)。他們以善用“經(jīng)方”見長?！敖?jīng)方”即漢代張仲景所創(chuàng)的傷寒派醫(yī)方，原書中本沒有關(guān)于鼠疫的治法，但陳伯壇、黎庇留等人從醫(yī)理上推斷，傷寒古方可以用于治疫。黎庇留說：“溯甲午核疫始發(fā)，群醫(yī)束手。仆與星緣翁研究討論，始悟即陰陽毒之疫氣也，升麻鱉甲湯為的方。”(23)黎天佑：《核疫治驗(yàn)之一斑》，《醫(yī)學(xué)報(bào)》宣統(tǒng)元年(1909)第110期，第5～6頁?！瓣庩柖尽辈∶吧轺M甲湯方均載于張仲景的《金匱要略》。他們據(jù)此施治，留下不少成功病例。

晚清時(shí)溫病治法也在醫(yī)界中盛行。溫病學(xué)說是清代前中期從傷寒學(xué)術(shù)中分化出來的理論，使醫(yī)界形成了傷寒派、溫病派并立的局面?；洊|潤身社醫(yī)局的譚少珊就取法于溫病派醫(yī)家楊栗山的方法來論治鼠疫，他指出：“今歲我粵，溫疫盛行，余依法治，百不一傾。”“三月疫氣流行，觸目皆是，凡遇此癥，隨意治之，無不立效?！?24)李石樵：《寒溫條辨治疫匯編》，廣州：粵東潤身社，光緒甲午(1894)年，第30頁。

其他名醫(yī)還從各種古代學(xué)說中尋找治法。定居廣州的廣西醫(yī)家于孟今倡用唐代醫(yī)方，他說：“余于甲午之際，適在嶺南，正值此證盛發(fā)之時(shí)，遂起而作《時(shí)疫辨治》一編，大聲疾呼，并匯集《千金》《外臺(tái)》所述嶺南惡核證治，以告醫(yī)者病者……無不循法獲救?！?25)于孟今：《醫(yī)醫(yī)醫(yī)》，載裘慶元輯《三三醫(yī)書》第2集，北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998年，第244頁。

廣州名醫(yī)梁龍章則以深?yuàn)W的周易理論和“五運(yùn)六氣學(xué)說”為基礎(chǔ)論治。1894年歲屬甲午，梁龍章“查年卦屬震，運(yùn)氣君火司天，燥金在泉，其尺脈屬腎，尺穴屬肺，火刑金而爍水，必傷金、水二臟?！?26)梁龍章：《辨證求真》，第11～12、18頁。遂創(chuàng)立“辟穢驅(qū)毒飲”“清肺解毒飲”“化氣消毒飲”三方論治。梁龍章的方藥通過各地善堂散發(fā)，自稱“歷年存活不下十萬之多”。(27)梁龍章：《辨證求真》，第11～12、18頁。

以上治法紛呈的情況，反映了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的特點(diǎn)：一是學(xué)派各異，理論多元化；二是善于將新疾病納入傳統(tǒng)理論。有研究者稱中醫(yī)醫(yī)生并不積極尋求治療鼠疫的新方劑和治法，(28)曹樹基、李玉尚：《鼠疫：戰(zhàn)爭與和平——中國的環(huán)境狀況與社會(huì)變遷：1230～1960》，第312頁。其實(shí)從舊經(jīng)驗(yàn)中創(chuàng)生新知識(shí)正是中醫(yī)知識(shí)生產(chǎn)的特點(diǎn)。只是這需要深刻的體悟和機(jī)敏的變通，唯有高水平的儒醫(yī)才能得心應(yīng)手。

三、 比較與驗(yàn)證：醫(yī)療方案的競爭性傳播

多元的治法其實(shí)對(duì)中醫(yī)界也會(huì)造成困惑。廣州愛育善堂的主持者陳兆祥說醫(yī)者用藥“有燥有寒，莫衷一是”，(29)吳宣崇：《急救鼠疫傳染良方》，第1頁。中醫(yī)初學(xué)者也苦于“近來各處時(shí)癥紛紛，各出一詞，各立一方”(30)黃煒元：《辯疫真機(jī)》，據(jù)民國寅申(1914)重鐫本影印，廣州：廣東科技出版社，2009年，第18～19頁。等。多種應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)只有在形成一定范圍內(nèi)的共識(shí)之后，才算完成知識(shí)生產(chǎn)的過程。蔣熙德指出，明清醫(yī)界對(duì)于流派相互競爭帶來的認(rèn)識(shí)混亂提出了兩種解決辦法：回歸正統(tǒng)和創(chuàng)新。(31)蔣熙德原著，丁一諤譯：《孟河醫(yī)學(xué)源流論》，第30～33頁。鼠疫的論治方案中，“經(jīng)方”升麻鱉甲湯和“新方”解毒活血湯在后來取得了較多認(rèn)同，它們的傳播正是沿著這兩種路徑。

(一) 經(jīng)方治疫的“衷圣”傳播

“衷圣”是倡導(dǎo)應(yīng)用經(jīng)方的黎庇留等人的口號(hào)，也就是以經(jīng)典作為治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。在明清儒學(xué)的影響下，明清醫(yī)界一直存在“復(fù)古”和“崇圣”的主張。清代陳修園在流行極廣的《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》說：“群言淆亂衷于圣，以斯道為己任，勿與世為浮沉。”(32)陳修園：《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016年，第29頁。這些醫(yī)家所衷之“圣”，在臨床方面主要是指 “醫(yī)圣”張仲景。漢代名醫(yī)張仲景到18世紀(jì)中期已經(jīng)被“圣化”到醫(yī)界獨(dú)尊的地位。(33)余新忠：《醫(yī)圣的層累造成(1065～1949年)——“仲景”與現(xiàn)代中醫(yī)知識(shí)建構(gòu)系列研究之一》，《歷史教學(xué)》(下半月)2014年第7期。黎庇留認(rèn)為：“《傷寒》為萬病之書也，有未備者，《金匱》補(bǔ)之?！?34)黎天佑：《傷寒論辨》，《醫(yī)學(xué)公報(bào)》宣統(tǒng)三年(1911)第138期，第4頁。“書無方者多，善讀者自能方外有方，書外有書，所謂活潑潑地，非若后世庸劣印板方書也?！?35)黎天佑：《論溫病》，《醫(yī)學(xué)公報(bào)》宣統(tǒng)三年(1911)第140期，第2頁。他們悟出用升麻鱉甲湯來治療“鼠疫”，是“將仲圣欲言未言之旨，盡為補(bǔ)出”(36)易巨蓀：《集思醫(yī)案》，民國蘇任之抄本，第3頁。的結(jié)果。黎庇留還力辟群醫(yī)治法之誤云：“今日省中群醫(yī)，皆云此等時(shí)癥，不能用升麻鱉甲湯。彼以通套之時(shí)癥二字目核疫，宜其用之無效也。今街衢所貼，報(bào)紙所刊，無不誤認(rèn)此癥為大熱，其方不外連翹、牛子、川連、紅花、桃仁、枳實(shí)、大黃、熊膽、紫草茸、銀花、地丁之屬，入口無不下利，無不速死。核疫是應(yīng)死之癥，醫(yī)者失治，罪可減等；核疫非必死之癥，醫(yī)者鹵莽，置之死地，尚何謂哉！”(37)黎天佑：《核疫治驗(yàn)之一斑(續(xù))》，《醫(yī)學(xué)報(bào)》宣統(tǒng)元年(1909)第111期，第5～6頁。

如果從溫病派醫(yī)家的觀點(diǎn)來看，鼠疫是大熱之癥，升麻鱉甲湯中很多藥物是不宜使用的。如林慶銓說：“升麻本為吳鞠通所忌，況加雄(黃)、(蜀)椒之燥烈乎？”(38)林慶銓：《時(shí)疫辨》，據(jù)光緒庚子(1900)羊城筱龍園本影印，廣州：廣東科技出版社，2009年，第18、42頁。對(duì)此觀點(diǎn)，黎庇留毫不留情地痛斥：“彼吳鞠通者，宋元后之代表，亦宋元后之罪魁也。最可駭者，近日更有以瘟疫惡核之瘟，而濫引《溫病條辨》作證，無知妄作，一至于此！”(39)黎天佑：《論溫病》，《醫(yī)學(xué)公報(bào)》宣統(tǒng)三年(1911)第140期，第2頁。陳伯壇也就升麻鱉甲湯指出：“本方大可借用，我粵移治鼠疫，十者亦療其過半，夫非長沙方泛應(yīng)不究乎？”(40)陳伯壇著，何麗春校注：《讀過金匱》，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013年，第97頁。1896年黎庇留創(chuàng)辦“衷圣醫(yī)院”以“贈(zèng)醫(yī)核疫”，(41)黎庇留、易巨蓀：《清代廣州鼠疫流行用藥經(jīng)驗(yàn)》，載廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生研究所中醫(yī)研究室編：《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》，廣州：廣東科技出版社，1979年，第122頁。更鮮明地向社會(huì)亮出其“衷圣”主張。

在經(jīng)方派大力呼吁下，這張本來讓人有所疑忌的升麻鱉甲湯，得到廣泛流傳。1898年李石樵、譚少珊記載，他們采用該方，“百發(fā)百中，曾經(jīng)驗(yàn)多人”(42)李石樵：《寒溫條辨治疫匯編·戊戌年附刻》，1898年粵東潤身社藏版，第31頁。；1901年符麗生記載：“穗垣甲午及今年辛丑時(shí)疫，照此方治愈甚多?！?43)符麗生：《時(shí)癥匯編·例言》，龍?jiān)９庑？?，光緒辛丑(1901)年，第7頁。民國譚次仲記載，黎庇留謂治百人中得生還者約有七八十，譚星緣則云有百分之六十，而其他醫(yī)生 “治驗(yàn)之成績，不如黎、譚遠(yuǎn)甚”。(44)譚次仲：《中醫(yī)與科學(xué)》，中西醫(yī)藥圖書社，1947年，第107頁。1942年應(yīng)對(duì)日軍細(xì)菌戰(zhàn)時(shí)，晉綏軍區(qū)衛(wèi)生部通報(bào)一張驗(yàn)方，“據(jù)我們?cè)?933年福建永平縣發(fā)生鼠疫時(shí)到處公布之治療，治愈不少”，(45)李忠杰主編：《抗日戰(zhàn)爭時(shí)期八路軍人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失檔案選編》第5冊(cè)，北京：中共黨史出版社，2014年，第2252頁。該材料中存在別名和錯(cuò)訛。如升麻寫作草麻(草麻別名土升麻)，當(dāng)歸寫作口尾(口外當(dāng)歸尾)，但鰲甲和攜棲可能有誤，應(yīng)為鱉甲與川椒。內(nèi)容也是此方。

(二) 新方傳播的釋疑和遞驗(yàn)

《鼠疫匯編》作者羅芝園倡導(dǎo)應(yīng)用解毒活血湯，他的推廣傳播體現(xiàn)了另一風(fēng)格。作為新方，沒有權(quán)威的經(jīng)典為之背書，于是主要靠效驗(yàn)來宣傳，同時(shí)要不斷地釋疑?！妒笠邊R編》歷版封面幾乎都印著“經(jīng)驗(yàn)多人，切勿疑誤”的字樣。羅芝園在書中苦口婆心地勸告說：“鼠疫死癥也，此方生方也，以必死之癥而不敢一用可生之方，吾固惑矣！”(46)羅汝蘭：《鼠疫匯編》，第60～61、7～8、69頁。

人們對(duì)此方存在的疑慮包括兩類。一類是藥物應(yīng)用問題。1895年羅芝園在海南分發(fā)其書，結(jié)果“瓊醫(yī)或從而笑之，甚從而訾之”。他分析原因是“誤于李時(shí)珍紅花過服之說，并誤于景嵩崖桃仁、紅花不可過用三錢之說也”。(47)羅汝蘭：《鼠疫匯編》，第60～61、7～8、69頁。他反復(fù)說明此二藥具有去瘀生新的作用，萬萬不可少用。但總是有人或者猶豫，或者減半用量使用，從而延誤病情。

第二類是“板方”問題。“板方”即固定藥方。《鼠疫匯編》以經(jīng)過改良的解毒活血湯為主方，雖有加減但主要藥物不變。中醫(yī)素來強(qiáng)調(diào)靈活的“辨證論治”，因而固定方的形式引來批評(píng)。如廣州醫(yī)家黃仲賢稱：“甲午之初，治癥多效，惟專主熱毒，無辨癥之法，究系當(dāng)時(shí)之驗(yàn)方，不得謂之書也?！?48)黃仲賢：《鼠疫非疫六經(jīng)條辨》，宣統(tǒng)元年(1909)黃致和堂藏板影印本，廣州：廣東科技出版社，2011年，第5頁。意思是說這些方藥只是個(gè)別經(jīng)驗(yàn)，沒有達(dá)到可著錄成書的理論高度。在后為廣泛散布的《鼠疫匯編》宣傳張中，也記載有人認(rèn)為“病之為患千變?nèi)f狀，未聞可概以一方者”，對(duì)解毒活血湯“以板方小之”(49)《武強(qiáng)官立防疫會(huì)刊布惡核良方》，《北洋官報(bào)》1911 年第2725期，第7～9頁。的情況。

主張辨證論治的醫(yī)者則提出各種方案，如黃仲賢認(rèn)為可據(jù)瘡腫形態(tài)辨證：“不拘患生何處部位，總以核色紅白，核形大細(xì)、高低、軟硬，定為陰陽，再參六經(jīng)見癥，自有把握，不致疑惑。”(50)黃仲賢：《鼠疫非疫六經(jīng)條辨》，第11頁。他仿《傷寒論》擬定“辨太陽核病脈證治”“辨陽明核病脈證治”等六經(jīng)證治法。大埔醫(yī)家黃暉史主張治疫要“測天時(shí)之運(yùn)氣，分地利南北之各異，辨人體氣血之殊形”，(51)黃煒元：《辯疫真機(jī)》，第3頁。以惡核發(fā)作的穴位所在經(jīng)絡(luò)來辨證，發(fā)于陽經(jīng)為陽證，發(fā)于陰經(jīng)為陰證，治法不同，共列出8首藥方。李品莊提出針對(duì)上、中、下三部起核，分別用清上解毒散、清中解毒散和清疫蕩毒散等。(52)李品莊：《救時(shí)傷寒瘟疫略論》，廣州嶺南書局，宣統(tǒng)元年(1909)，第7～8頁。旅居廣東的原太醫(yī)院醫(yī)士徐延祚概括說：“總之治疫之法，必須明運(yùn)氣，司天之令，方土之冷暖，時(shí)令之寒燠，并人身臟腑之虛實(shí)寒熱，認(rèn)證既真，則用藥不誤?！蓦m多，總不外細(xì)心認(rèn)癥之一法，是在行道者神而明之?！?53)徐延祚：《醫(yī)粹精言》，見高凱主編：《徐延祚醫(yī)學(xué)全書》，第95頁。

這些辨證方法，在羅芝園一派看來全都緩不濟(jì)急或根本無必要。吳宣崇說：“此證發(fā)時(shí)勢甚猛速，必須急用猛劑，不必聽醫(yī)師評(píng)量斟酌，揣脈論方，延遲片刻，遂致難救。所謂宋人議得定，金兵已渡江也。依此法治之，庶幾補(bǔ)救一二耳。切勿遲疑自誤?！?54)羅汝蘭：《鼠疫匯編》，第60～61、7～8、69頁。羅芝園主張：“鼠疫一病，根于時(shí)，蔭于熱，無問男婦，無問老幼，無問強(qiáng)弱，皆同一癥。則其不能不同一藥?！?55)《武強(qiáng)官立防疫會(huì)刊布惡核良方》，《北洋官報(bào)》1911 年第2725期，第7～9頁。廣東高要黎佩蘭沿用羅芝園治法取得良好效果后，于1897年寫成《時(shí)癥良方釋疑》助羅氏辨疑，其中說：“時(shí)師拘泥于三陰三陽，如紙上談兵，雖具至理，娓娓動(dòng)聽，究無當(dāng)于臨陣也?！?56)黎佩蘭：《時(shí)癥良方釋疑》，據(jù)光緒辛丑(1901)肇城景福局本影印，廣州：廣東科技出版社，2008年，第17～18、43～77頁。

其實(shí)經(jīng)方派用升麻鱉甲湯也是固定方，但應(yīng)用“經(jīng)方”較少人責(zé)難，而采用新方卻疑問叢生?？梢姟搬t(yī)圣”光環(huán)的影響之大。羅芝園為了讓人信服，其策略是以大量實(shí)際案例為證。他的書中收錄了許多案例，并進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)。如記錄了1894年他在家鄉(xiāng)陀村施治的情況，全年治癥近200例無一死亡，還記載各地傳用情況，并就總體療效進(jìn)行分析，然后進(jìn)行改良。1895年記載“是年見癥幾三百……共死四十余人。除誤醫(yī)與不服藥二十余人外，尚救九成有余”；1896年記載在?？?，“每視病開方，即贈(zèng)書一本，并囑照醫(yī)，而十愈八九”。(57)羅汝蘭：《鼠疫匯編》，第60～65、8頁。受他的影響，黎佩蘭著作也依此風(fēng)格，連續(xù)三年記錄治療案例并分類統(tǒng)計(jì)，“有輕癥數(shù)劑而愈者”3案，“有因用輕劑而變重者”3案，“有重癥用大劑而愈者”6案，“有頑癥初輕后重多劑而愈者”4案，“有誤藥在前能用大劑亦可救者”5案，“有誤藥變深不能救者”6案，“有將愈食米粥而斃者”2案，“有誤藥立斃者”5案，“有危癥緩治雖用大劑不能救者”4案。(58)黎佩蘭：《時(shí)癥良方釋疑》，據(jù)光緒辛丑(1901)肇城景福局本影印，廣州：廣東科技出版社，2008年，第17～18、43～77頁。福建鄭奮揚(yáng)將《鼠疫匯編》改訂為《鼠疫約編》后，也保持這一傳統(tǒng)，稱“親用救人不止千矣，傳用救人不止萬矣”，“所列稍輕稍重之證，可救十全，至重至危之證，可救七八”。(59)鄭奮揚(yáng)：《鼠疫約編》，載裘慶元輯：《珍本醫(yī)書集成》第2冊(cè)，北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016年，第544頁。

這種記錄“遞驗(yàn)”的做法，類似于統(tǒng)計(jì)學(xué)上強(qiáng)調(diào)“可重復(fù)性”，因而得到許多人信服。廣州士紳勞心慎主動(dòng)成為其傳播者，將書中內(nèi)容濃縮為單張印行，“嘗錄其方，撮其要，托諸盈尺之紙，盈千之字，分贈(zèng)有心世界之人，而其后紛紛印送，為數(shù)不下百十萬張”，(60)這種宣傳單張，筆者嘗見一種光緒癸卯年(1903)“羊城太平門外西關(guān)隱名氏敬送”的石印紙，大小為22.5×28cm。1911年直隸防治鼠疫時(shí)，官方文獻(xiàn)也收載了單張的內(nèi)容。如1911年《北洋官報(bào)》第2725、2726期連載，并見于延齡：《直隸省城辦理臨時(shí)防疫紀(jì)實(shí)》，載《中國荒政書集成》第12冊(cè)，天津：天津古籍出版社，2010年，第8090頁。又集羅、黎二書精華合印一冊(cè)，同時(shí)公布木板所在，“諸君如欲刷印，祈往該號(hào)領(lǐng)板，不收板租”。(61)勞心慎：《惡核良方釋疑》，廣州：宏經(jīng)閣，光緒二十九年(1903)，第1頁、封面。

以上兩類治法廣為傳播，被后來眾多醫(yī)書收錄，民國時(shí)期頗有影響的何廉臣《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》和張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》都給予高度贊揚(yáng)。其中解毒活血湯又更勝一籌，20世紀(jì)50年代廣東的調(diào)查顯示，中醫(yī)治療方法已經(jīng)相當(dāng)集中于該方。(62)曹樹基、李玉尚：《鼠疫：戰(zhàn)爭與和平——中國的環(huán)境狀況與社會(huì)變遷：1230～1960》，第311頁。這意味著中醫(yī)的鼠疫治法逐漸形成了共識(shí)。在醫(yī)療史中，經(jīng)?？梢钥吹健按笠咧姓Q生名醫(yī)”的案例，那些不畏兇險(xiǎn)、英勇治疫的醫(yī)者值得后人尊敬。1894年疫情中的各路傳統(tǒng)醫(yī)者也是如此。他們留下了中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)抗瘟疫的重要經(jīng)驗(yàn)，也使我們看到了一個(gè)完整的傳統(tǒng)知識(shí)生產(chǎn)過程。

四、 進(jìn)入公共視閾：知識(shí)形態(tài)的變革

19世紀(jì)末的中國社會(huì)有許多新變化，其中之一是新式傳播媒體的出現(xiàn)，開始造就新的公共言論空間。以往醫(yī)者的治療方案只在醫(yī)界內(nèi)部討論，效果也聽任自行記載。而此時(shí)，治疫作為重大公共事件，經(jīng)常性地被置于輿論場之中。當(dāng)中醫(yī)知識(shí)進(jìn)入公共視閾時(shí)，內(nèi)部言論與公共言論出現(xiàn)了張力。

(一) 社會(huì)視界下的中醫(yī)治疫

在中醫(yī)文獻(xiàn)中，對(duì)抗此次瘟疫是相當(dāng)成功的。甚至有人提出了“鼠疫非疫論”，稱“臨床更虛心研究，十癥中自能救活八九，尚得謂之疫乎”？(63)黃仲賢：《鼠疫非疫六經(jīng)條辨》，第6～9頁。然而社會(huì)公共言論并沒有這種樂觀情緒。在文獻(xiàn)記載中，清末華南地區(qū)鼠疫疫情依然嚴(yán)重，社會(huì)對(duì)中醫(yī)治療的評(píng)價(jià)也不一。

1894年的《申報(bào)》記載了中醫(yī)治法紛呈的情況，但是對(duì)此感到困惑：“歷考各處用藥不一，有進(jìn)黃連解毒、犀角、白虎、三承氣湯，及紅花、熊膽之屬者，有用仲景升麻鱉甲湯、河間雙解散、防風(fēng)通圣散之屬者，有用司天運(yùn)氣而立方者。是丹非素，試之或驗(yàn)或不驗(yàn)。如以為熱，何以辛熱之劑，間亦奇中？如以為寒，何以苦寒之藥，又能取效？欲求把握，茫如捕風(fēng)?！?64)此段據(jù)稱出自《申報(bào)》羅伯畦文，但未查得原文。轉(zhuǎn)引自林慶銓：《時(shí)疫辨》，第27～28頁。

由于西醫(yī)影響日益擴(kuò)大，同時(shí)香港應(yīng)用西醫(yī)治疫取得成效，中醫(yī)的方案也必然被拿來與西醫(yī)比較?！渡陥?bào)》載文稱，西醫(yī)防疫主要是“防之、避之、拒之于未來之前，止之于將來之際”，“而華人則專以用藥療治為先務(wù)，此則與西人之用心有相反者”，對(duì)此社會(huì)期望中醫(yī)有靈驗(yàn)之藥，“病勢同則藥力效驗(yàn)亦同，并不必更辨其癥”，以便將“神方列入報(bào)章”，“布告天下”。(65)《驅(qū)疫説》，《申報(bào)》1894年5月26日，第1版。

這種“不必辨癥”的期望，顯然受到西醫(yī)知識(shí)特征的影響。公共言論傳播也希望有明確、肯定的公共知識(shí)。西醫(yī)的知識(shí)符合這種要求，所以能夠轉(zhuǎn)化成政府的公共防疫措施，并經(jīng)報(bào)章廣泛傳播。然而中醫(yī)知識(shí)的特點(diǎn)卻是注重靈活辨證，即使有的方案成為共識(shí)，但應(yīng)用之時(shí)也要斟酌變化的。在中醫(yī)看來，治法多元是一種優(yōu)勢，如《時(shí)疫辨》說：“今之鼠疫，歷年治法不同，非可執(zhí)一方以治之。即外敷之藥，亦多有往年效而今歲不效者，須多備其藥，多備其方。疫雖百出不窮，我之治法亦應(yīng)接不匱?！?66)林慶銓：《時(shí)疫辨》，第83頁。

中醫(yī)知識(shí)的這種特點(diǎn)，顯然與公共言論存在隔閡。其靈活性還造成精英醫(yī)者與“庸醫(yī)”之間的差距。中醫(yī)界對(duì)治疫自我認(rèn)知與社會(huì)評(píng)價(jià)存在較大反差的原因，均歸咎于“庸醫(yī)”。黎庇留曾痛心疾首地說：“吾粵自甲午至今，核疫連年不絕，斃人以十余萬計(jì)……悲夫，有升麻鱉甲湯而不善用……庸醫(yī)害人自害，至于斯極！”(67)黎天佑：《論考試醫(yī)生宜先掄選考醫(yī)人才》，《醫(yī)學(xué)報(bào)》宣統(tǒng)二年(1910)第127期，第8頁。這使得中醫(yī)治疫的社會(huì)成效遠(yuǎn)低于其應(yīng)有作用。

在傳統(tǒng)中醫(yī)業(yè)態(tài)中，醫(yī)生個(gè)體是各自獨(dú)立的。但公共輿論往往會(huì)將某個(gè)行業(yè)視為一個(gè)整體。有研究者指出，晚清時(shí)對(duì)“庸醫(yī)殺人”的批評(píng)常常從個(gè)體擴(kuò)展到針對(duì)“中醫(yī)整體”。(68)路彩霞：《清末京津庸醫(yī)問題初探》，《中國社會(huì)歷史評(píng)論》第8卷，天津：天津古籍出版社，2007年，第128～148頁。在西醫(yī)的參照下更是如此。對(duì)于何謂“庸醫(yī)”，普通人是無法識(shí)別的，近代西方醫(yī)學(xué)的做法是實(shí)行準(zhǔn)入制度，規(guī)范醫(yī)師水平，而傳統(tǒng)中醫(yī)執(zhí)業(yè)素來沒有門檻。香港當(dāng)局后來著手整頓1894年以中醫(yī)為主治疫的東華醫(yī)院，政府醫(yī)官就直指該院中醫(yī)均未經(jīng)培訓(xùn)，屬于“庸醫(yī)”。(69)楊祥銀：《殖民權(quán)力與醫(yī)療空間(1894～1941)》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2018年，第93～183頁。梁龍章曾受聘于東華醫(yī)院，他記載：“西醫(yī)論華醫(yī)，謂中國公家無試醫(yī)科大吏，無提倡，無畢業(yè)出身明文，既乏專門教育，醫(yī)學(xué)固無根底，舉國皆醫(yī)?！敝袊t(yī)界所自豪的“儒醫(yī)”現(xiàn)象，同樣受到指責(zé)：“無論九流三教，科甲舉貢生員，讀書不第，涉獵醫(yī)書，皆稱儒醫(yī)。孰不知其儒已銷磨精神，于文章詩賦之外，不過旁涉醫(yī)書，讀書臨證幾何？儒醫(yī)當(dāng)乎不當(dāng)？”(70)梁龍章：《辨證求真》，第40～41頁。

(二) 知識(shí)變革的聲音

對(duì)醫(yī)界的批評(píng)，促成了一些變革。魯萍詳述了晚清社會(huì)“仿行”西法實(shí)施考驗(yàn)醫(yī)生、組織醫(yī)會(huì)等改良措施的情況。(71)參見魯萍：《清末中國醫(yī)界對(duì)西方醫(yī)學(xué)的觀察與仿行》，《社會(huì)科學(xué)研究》2012年第4期。廣州在這方面并不落后。廣州知府施典章在任上，率先實(shí)行了對(duì)醫(yī)界的考試。大約在1900年前后的全府醫(yī)學(xué)考試中，潘陸仙、羅熙如考取前2名。兩人又聯(lián)絡(luò)廣州、南海、佛山各地醫(yī)生，在1906年成立了近代最早中醫(yī)社團(tuán)之一的“醫(yī)學(xué)求益社”。他們定期舉辦醫(yī)學(xué)“課藝”，所有成員要撰寫同題醫(yī)論，借此起到交流知識(shí)及繼續(xù)教育的作用。

但形式上的“仿行”是否真正促進(jìn)了知識(shí)改良，還要看內(nèi)部機(jī)制。以廣州醫(yī)學(xué)求益社的“課藝”為例，曾多次以鼠疫為主題。1909年有一期題為“《金匱》陰毒陽毒與近日言毒疫異同若何，二方可用不可用，及可否加減改用說”，李耀常撰文比較了傷寒、溫病各種觀點(diǎn)，并結(jié)合西醫(yī)知識(shí)發(fā)表見解，評(píng)點(diǎn)人羅熙如說：“貫通今古，博采中西，語必宗經(jīng)，論不隱俗，如顏魯公力透紙背，如吳道子意在筆先。”(72)《醫(yī)學(xué)求益社課卷》第一冊(cè)，廣州石印本，1909年，第35～36頁。選為第一名。這種評(píng)判只論文法高下，根本不涉及對(duì)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的評(píng)論，完全是科舉時(shí)藝的套路。

中醫(yī)各家自成一說，在理論上確實(shí)難定優(yōu)劣。時(shí)人開始呼吁政府介入知識(shí)領(lǐng)域，以形成評(píng)價(jià)方式。黎庇留認(rèn)為政府舉辦中醫(yī)考試很有必要，但不應(yīng)止于紙上考核，他說：“夫醫(yī)，專門也，亦藝學(xué)也，實(shí)重任也，非可以與詞章家同日而語者也。假令僅試之以論，獨(dú)不惑紙上談兵，難期實(shí)濟(jì)乎？”他建議“從醫(yī)院中擇其病癥同、輕重同者，使之各立醫(yī)案，各刊病脈表，各注明主治或同者、或異者”，“憑實(shí)效為去取”。(73)黎天佑：《論考試醫(yī)生宜先掄選考醫(yī)人才》，《醫(yī)學(xué)報(bào)》宣統(tǒng)二年(1910)第127期，第8頁。廣東花縣的黃熾華也持類似觀點(diǎn)，他指出：“自甲午時(shí)癘大作，迄今逾紀(jì)，非泥執(zhí)陰毒陽毒之板方，即妄用大苦大寒之藥品，孤注人命，厥咎惟均。”他提出了 “惟必明示之以‘立治案’，斯診治者尟顢頇之弊，而稽核者有裁判之方”，“立治案”相當(dāng)于建立臨床病案制度，“否則何由定其以該方治該病為是乎、為非乎？”(74)黃熾華：《醫(yī)學(xué)芻言》，廣州：許玉球刊本，1909年，第14～15、3頁。

這些針對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的改良觀點(diǎn)，令人想起福柯對(duì)歐洲臨床醫(yī)學(xué)誕生的描述。歐洲在18世紀(jì)形成了醫(yī)學(xué)知識(shí)應(yīng)該在病人床邊形成的原則，改變了以前“種種思辨掩蓋了臨床現(xiàn)象的純粹性”(75)[法]米歇爾·?？轮?，劉北成譯：《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》，南京：譯林出版社，2001年，第58頁。的狀況。疫情中羅芝園的做法，可以說自覺地具備了這種精神。

但臨床評(píng)價(jià)還需要以確定的診斷為前提。清末曾有一個(gè)事例，某廣州醫(yī)生見香港鼠疫流行，上書東華醫(yī)院，自稱能救治十之八九，東華醫(yī)院將其聘到傳染病院(即玻璃廠)，“月余所醫(yī)，皆不起。因而告退，語人曰：‘香港之疫，與別處不同?！蔽麽t(yī)梁培基指出，香港的鼠疫病人都是經(jīng)西醫(yī)確診的，這只能證明此人從前所治并非鼠疫，“疫與非疫之診斷未確，治疫良方亦未可據(jù)也”。1911年廣州再次流行鼠疫，慈善中醫(yī)團(tuán)體城西方便醫(yī)院成立防疫研究所，梁培基致函說，雖然該所“各醫(yī)素有治疫之奇能”，但應(yīng)當(dāng)吸收西醫(yī)知識(shí)來協(xié)助，一要用顯微鏡明確診斷，二要做好隔離，三要詳細(xì)記錄病例，“各國醫(yī)會(huì)之研究，最有勢力者為醫(yī)院醫(yī)案成績統(tǒng)計(jì)之學(xué)說。貴院既行以鏡定癥之制后，宜立一診冊(cè)，分交各醫(yī)師”，(76)梁培基：《上方便醫(yī)院論治疫防疫書》，《中西醫(yī)學(xué)報(bào)》1911年總第16期，第1～7頁。用完整的病案分析來判斷成績。西方醫(yī)學(xué)在診斷和統(tǒng)計(jì)方面的長處，這時(shí)已經(jīng)被人們充分認(rèn)識(shí)。

1894年的嶺南鼠疫，使我們看到了一次傳統(tǒng)中醫(yī)的知識(shí)生產(chǎn)過程。底層民間醫(yī)者有其經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對(duì)方式，精英儒醫(yī)則富于理論創(chuàng)造，這些都顯示了中醫(yī)的活力。但這種活力帶來的治法多元的情況，引來一些爭議，還引發(fā)對(duì)醫(yī)界良莠不齊的批評(píng)。事實(shí)上，精英儒醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)不見得一定優(yōu)于民間醫(yī)者，應(yīng)當(dāng)解決的是如何評(píng)估知識(shí)的問題。部分中醫(yī)雖然自發(fā)地走向了臨床評(píng)價(jià)的實(shí)踐之路，但基于對(duì)靈活辨證的崇尚，中醫(yī)總體上是反對(duì)形成固定“規(guī)范”的，這難免與近代社會(huì)對(duì)公共知識(shí)的期望存在反差。其實(shí)，治法“靈活”并不是核心問題，關(guān)鍵在診斷與療效評(píng)價(jià)上應(yīng)有一定標(biāo)準(zhǔn)，才能推進(jìn)知識(shí)進(jìn)步，并得到社會(huì)理解。社會(huì)的變化促使中醫(yī)開始尋求變革。在現(xiàn)代社會(huì)中，如何尊重中醫(yī)知識(shí)的特點(diǎn)又加以規(guī)范管理，仍是一直被探討的命題。