李 默，蔣躍文

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院 傷寒教研室，湖北 武漢 430061)

痤瘡(Acne vulgaris)是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于面部、胸、背等富含皮脂腺的部位，皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿疤、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等，是皮膚科的常見病、多發(fā)病[1]。中醫(yī)稱本病為“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”“粉刺”“面皰”等[2]，俗稱“暗瘡”“青春痘”。中醫(yī)藥治療本病療效確切，不良反應(yīng)少，具有獨(dú)特優(yōu)勢。

李家庚教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，湖北省中醫(yī)名師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。李教授曾跟隨著名中醫(yī)學(xué)家李培生教授學(xué)習(xí)多年，重視對經(jīng)典理論的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，從醫(yī)執(zhí)教近40載，勤求古訓(xùn)，技藝精誠，主攻《傷寒論》，旁涉溫病各家，擅于化裁經(jīng)方，合以時方，依故創(chuàng)新，治療疑難雜病。筆者有幸跟師侍診，受益良多。

李教授認(rèn)為，女性痤瘡雖發(fā)于皮膚表面，但與機(jī)體衛(wèi)氣營血、經(jīng)絡(luò)臟腑息息相關(guān)，不僅與火、熱、毒、瘀等病理因素有關(guān)，更與女性沖任失調(diào)有莫大關(guān)系。故李教授認(rèn)為女性痤瘡的基本治療原則為實(shí)證以清熱解毒、涼血散瘀為主，虛證以調(diào)和肝脾、滋補(bǔ)腎陰為主，現(xiàn)具體分述于下。

1 清熱解毒，涼血散瘀

隋代巢元方在《諸病源候論》中云：“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰?！崩罱淌谡J(rèn)為痤瘡多由于飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣血失調(diào)，化生熱瘀毒邪，熱毒血瘀內(nèi)蘊(yùn)日久，肝膽疏泄失常所致?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“毒勢不盡，情寒壯熱仍作者，宜服五味消毒飲。”此方為治療瘡瘍疔毒的經(jīng)典名方，由金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子組成，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該方具有廣譜抗菌、抗炎和抗病毒作用[3]。李教授治療痤瘡多以五味消毒飲為基本方化裁，配以丹參、赤芍、丹皮、生地、玄參、苦參等滋陰涼血、活血散瘀藥，收效頗佳。

醫(yī)案舉隅：李某，女，38歲，2017年10月12日初診?；颊咴V面部痤瘡年余，1年前開始下頜處易發(fā)痤瘡，后于同濟(jì)醫(yī)院治療未果，痤瘡面積擴(kuò)大，蔓延至頰、額及雙頸部，納寐可，小便正常，大便帶血1周，軟便，1～2日一行。13歲月經(jīng)初潮，每次6～7天，周期40～50天。末次月經(jīng)2017年9月21日，月經(jīng)色正常夾血塊，行經(jīng)時腰、少腹酸脹，雙乳脹，痤瘡加重，有痔瘡史，偶大便帶血；舌質(zhì)偏暗，苔黃少，脈弦細(xì)。辨證：毒邪內(nèi)郁、陰虛血熱，處方：夏枯草20 g、金銀花30 g、連翹15 g、蒲公英20 g、野菊花15 g、紫花地丁15 g、紫背天葵10 g、生地黃15 g、丹皮10 g、丹參20 g、赤芍20 g、白芷15 g、玄參15 g、桑葉20 g、地榆炭15 g、槐花炭10 g、炒山楂15 g、白茅根20 g、威靈仙15 g、甘草10 g。6劑，水煎服。

2017年10月19日二診：上癥有減，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。續(xù)上方加敗醬草20 g、桑白皮10 g。6劑，水煎服。

按：患者痤瘡發(fā)病日久，毒熱內(nèi)瘀，上蒸于頭面，故痤瘡滿布于面頸，久不了了。且女性正常月經(jīng)周期的維持以陰陽消長為基礎(chǔ)，患者經(jīng)期痤瘡加重，說明經(jīng)前期陽長，擾動肝陽，沖任失調(diào)，致使痤瘡加重；經(jīng)后期熱隨血出，肝氣調(diào)達(dá)，沖任協(xié)調(diào)，痤瘡則減輕。月經(jīng)周期長，有血塊，行經(jīng)時腰、少腹酸脹，雙乳脹，舌質(zhì)偏暗，苔黃少，脈細(xì)弦，說明肝郁內(nèi)熱，氣滯血瘀；里熱迫血妄行則發(fā)痔瘡，大便帶血。初診以五味消毒飲合連翹、夏枯草、玄參清熱解毒；白芷、桑葉疏風(fēng)散熱；生地、丹皮、丹參、赤芍、地榆炭和槐花炭涼血調(diào)經(jīng)、散瘀止血；威靈仙、白茅根導(dǎo)濕熱下行；炒山楂、生甘草補(bǔ)脾健運(yùn)。二診加桑白皮、敗醬草疏風(fēng)排膿。諸藥共奏清熱解毒、涼血解郁之功效，患者二診后痤瘡明顯減輕，其后病情穩(wěn)定，間斷來診。

2 疏肝和脾，調(diào)理沖任

李教授認(rèn)為，現(xiàn)代女性要兼顧家庭與工作，生活壓力大，飲食、睡眠不規(guī)律，情緒波動明顯，易肝氣郁滯、疏泄失常，出現(xiàn)經(jīng)帶產(chǎn)的一系列病癥。女子以血為先天，月經(jīng)與生殖機(jī)能的異常與沖任密切相關(guān)。任脈主胞胎，行身前中線，為陰脈之海，總督人體一身之陰；沖脈行任脈兩側(cè)，為十二經(jīng)脈之海，總領(lǐng)諸經(jīng)氣血，與女子月經(jīng)及孕育機(jī)能有關(guān)。二脈皆起于小腹而與肝腎、命門密切相關(guān)，故而女性痤瘡患者多為沖任不調(diào)證，臨床常表現(xiàn)為痤瘡與月經(jīng)來潮密切相關(guān)，伴月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳房脹痛，皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰?，F(xiàn)代研究表明，月經(jīng)前發(fā)生的痤瘡與體內(nèi)激素水平周期性變化有關(guān)。女性體內(nèi)的性激素隨排卵周期而發(fā)生變化，并伴隨皮脂分泌和皮膚敏感性的改變，從而導(dǎo)致痤瘡加重[4]。李教授治療女性肝氣郁結(jié)、沖任失調(diào)型痤瘡，多用四逆散和當(dāng)歸芍藥散加減化裁。四逆散首見于《傷寒論》第318條，既有調(diào)理肝脾之功，又具調(diào)和氣血之用，是疏肝理氣、調(diào)理氣機(jī)的基本方[5]。當(dāng)歸芍藥散見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》篇，具有瀉肝補(bǔ)脾、養(yǎng)血和營、通利水濕的功效，當(dāng)屬婦科疾病中肝脾不和、虛中挾實(shí)、水血并治之方[6]。

醫(yī)案舉隅：張某，女，30歲，2017年11月2日初診。患者訴口角、臉頰易生痤瘡，月經(jīng)失調(diào)反復(fù)1年余。2016年8月30日查B超示：右側(cè)卵巢多囊性改變。月經(jīng)約2月1次，量少。2017年1月23日小產(chǎn)1次，月經(jīng)有血塊，輕度痛經(jīng)，末次月經(jīng)10月30日。手足冷，近1月腰痛，擬備孕，納寐可，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)。辨證為肝郁血虛、沖任不調(diào)，處方：炒枳殼10 g、制香附10 g、柴胡10 g、炒白術(shù)10 g、茯苓20 g、茯神20 g、生地15 g、丹皮10 g、赤芍15 g、白芍15 g、川芎15 g、雞血藤15 g、益母草10 g、仙靈脾20 g、枸杞子15 g、白芷15 g、黃芪20 g、防風(fēng)15 g、炒山楂15 g、甘草10 g，6劑，水煎服。2017年11月9日二診：一般可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。續(xù)上方加砂仁6 g，6劑，水煎服。

按：此例為多囊卵巢綜合征患者，體內(nèi)雄性激素異常增高是導(dǎo)致其痤瘡反復(fù)發(fā)作、皮膚損害久治不愈的主因。近年臨床發(fā)現(xiàn)，女性在青春期甚至成年后痤瘡發(fā)病率逐年升高，查其激素水平多診斷為多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)高雄激素血癥[7]。李教授認(rèn)為，沖任不暢是PCOS發(fā)生的重要病機(jī)，肝腎陰虛可致月經(jīng)后期、月經(jīng)過少。痛則不通，氣滯血瘀可致痛經(jīng)；腎陰虧虛，水不涵木，肝陰滋源不足，則陰血無以化生以濡養(yǎng)胞胎，導(dǎo)致小產(chǎn)；小產(chǎn)后腎陰陽兩虛導(dǎo)致腰痛；產(chǎn)后體虛，易外感寒濕，形成寒積，陽氣被郁不得通達(dá)四肢，表現(xiàn)為手足冷；肝體陰而用陽，疏泄不及，致使肝郁化火，面發(fā)痤瘡，且皮疹多發(fā)于兩頰。初診方以四逆散合當(dāng)歸芍藥散疏肝行氣，健脾養(yǎng)血；生地、丹皮、赤白芍、雞血藤、益母草、白芷、炒山楂活血調(diào)經(jīng)止痛；仙靈脾、枸杞子滋養(yǎng)肝腎；黃芪、防風(fēng)合白術(shù)寓玉屏風(fēng)散之意，用以產(chǎn)后補(bǔ)虛固表；甘草調(diào)和諸藥。二診加砂仁以增強(qiáng)理氣之功，諸藥合用，疏肝養(yǎng)血，補(bǔ)腎固沖，患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

3 滋補(bǔ)肝腎，清熱解毒

腎為先天之本，水火之臟，與痤瘡的發(fā)生關(guān)系密切。腎主水，與肺、脾共同調(diào)節(jié)水液。腎水不足，陰虛火旺，上炎燔酌可發(fā)為痤瘡；腎不主水，水停為濁，濕濁停聚在上，亦可發(fā)為痤瘡；腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)其他臟腑，則可造成火熱上行而發(fā)為痤瘡。李教授治療女性陰虛火旺、沖任失調(diào)型痤瘡，多以六味地黃丸為基本方加減。六味地黃丸出自宋·錢乙的《小兒藥證直訣》，乃錢乙根據(jù)醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略》中的腎氣丸去桂枝、附子，將溫補(bǔ)腎陽之劑轉(zhuǎn)為滋補(bǔ)腎陰之劑而成。全方為三補(bǔ)三瀉，滋補(bǔ)而不留邪，降泄而不傷正，實(shí)乃滋陰補(bǔ)腎之名方[8]。

醫(yī)案舉隅：劉某，女，19歲，2017年8年17日初診：患者訴每次于經(jīng)前面部起皮屑，口鼻處易發(fā)痤瘡，白發(fā)漸生3年余；飲食可，二便調(diào)，夜寐安；月經(jīng)首日身軟。平素食辛辣較多。末次月經(jīng)7月25日，舌紅苔薄黃，邊尖紅，略見齒痕，脈弦細(xì)滑數(shù)。辨證：肝腎虧虛、陰虛火旺，處方：金銀花20 g、連翹15 g、生地黃15 g、山藥10 g、山茱萸10 g、茯苓15 g、菟絲子15 g、枸杞子20 g、五味子10 g、補(bǔ)骨脂10 g、太子參6 g、白芷15 g、赤芍15 g、白芍15 g、川芎15 g、炒山楂15 g、砂仁 6g，6劑，水煎服。

2017年8月24日二診：諸癥緩解，無特殊不適，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。續(xù)上方加馬齒莧20 g、黃芪10 g，6劑，水煎服。后間斷來診，痤瘡基本未再發(fā)。

按：《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者……其華在發(fā)?！蹦I虛使精血不足，“發(fā)為血之余”，以致頭發(fā)缺少濡養(yǎng)，造成白發(fā)、脫發(fā)；肝腎不足，月經(jīng)來潮驟失大量陰血，血?？仗摚}失養(yǎng)，致使月經(jīng)首日身軟；陰虛無以制約陽亢，以致虛火上炎，加之平日喜食辛辣，脾虛胃熱，遂生濕熱于內(nèi)，口鼻處發(fā)為痤瘡?？梢娀颊呦忍觳蛔?，后天失養(yǎng)。初診方以金銀花、連翹清熱解毒治其標(biāo)；以六味地黃丸為主方化裁，合菟絲子、枸杞子、五味子滋補(bǔ)肝腎之陰；赤白芍、川芎、白芷、炒山楂、砂仁行氣活血化瘀；太子參、補(bǔ)骨脂補(bǔ)肺脾腎三臟之虛，彌補(bǔ)先后天之不足。二診加馬齒莧、黃芪，分別加強(qiáng)清熱解毒與補(bǔ)虛之功效，諸藥配伍得當(dāng)，患者訴痤瘡明顯減少，不適癥狀均有改善。

4 結(jié)語

目前西醫(yī)認(rèn)為痤瘡的發(fā)病主要與雄激素水平異常、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常，微生物、炎癥損害及免疫、遺傳、環(huán)境、心理、日常生活習(xí)慣等有關(guān)，而飲食、睡眠不足、化妝品、物理刺激、藥物等因素也在痤瘡的發(fā)病中起到重要作用[9]。西醫(yī)治療痤瘡具有一定的效果，但易反復(fù)發(fā)作，且長期用藥容易出現(xiàn)副作用。相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥治療不良反應(yīng)少，預(yù)后相對較好。李家庚教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，治療女性痤瘡以衛(wèi)氣營血、臟腑辨證為基礎(chǔ)，以疏肝滋陰為重，契合女性的生理特點(diǎn)。其臨證靈活運(yùn)用經(jīng)方，巧妙化裁，收效顯著，可謂“師古而不泥于古”。