蒙金菊

（橫縣人民醫(yī)院，廣西，南寧，530300）

隨著當(dāng)前透析方案的不斷完善與醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的日漸豐富，維持性血液透析（intai nace hemodi alysis，MHD）已是終末期腎臟疾病患者首要治療措施。但經(jīng)MHD 治療后患者預(yù)后仍不較差，其五年生存率較低[1]。既往研究主要注重研究透析用水與透析液的純凈度及透析膜生物相容性與患者高死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率之間相關(guān)性?；谏鲜鰞?nèi)容，現(xiàn)對腦脊液漏原因與護(hù)理措施展開以下綜述。但楊麗紅等[2]卻表示即使在應(yīng)用生物相容性較好的透析器并加大透析劑量等情況下，患者并發(fā)癥發(fā)生情況并無顯著改善。早在上世紀(jì)末便有國外研究表示[3]炎癥是在動脈粥樣硬化與營養(yǎng)不良后又一增加腎衰竭發(fā)病率與死亡的首要原因，且三者之間有共同協(xié)作作用。但當(dāng)前微炎癥狀態(tài)發(fā)病原因尚未明確且診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一意見?；诖?，本就維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)作以下簡要綜述。

1.微炎癥發(fā)生原因與機(jī)制

1.1 慢性腎衰竭

患者在慢性腎衰竭時期其免疫系統(tǒng)已出現(xiàn)變化，呈促炎癥狀態(tài)。隨著腎小球清除率不斷降低，體內(nèi)不斷聚集代謝所形成的內(nèi)毒素，使晚期糖基化終產(chǎn)物與晚期脂質(zhì)氧化產(chǎn)物水平不斷上升，且使核因子激活進(jìn)而刺激炎性因子分泌，而血清這些炎性因子的上升又刺激肝臟大量分泌C 反應(yīng)蛋白及血清凝血樣物質(zhì)等，進(jìn)而再次增加腎臟清除負(fù)擔(dān)，最終持續(xù)存在微炎癥狀態(tài)[4]。

1.2 血液透析對微炎癥狀態(tài)的作用

1.MHD 患者血液需與透析液長期接觸，但臨床普遍應(yīng)用的透析液在儲存期間易受到細(xì)菌污染。在透析期間因存在反濾過機(jī)制，細(xì)菌代謝物能進(jìn)入血液，且在血液中釋放一些致熱源進(jìn)而增加炎性因子分泌。2.長期應(yīng)用較差生物相容性的濾過膜后，激活MHD 患者血液中補(bǔ)體分泌炎性介質(zhì)與單核細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生炎性反應(yīng)。在更換生物相容性較佳的濾過膜后，患者炎性反應(yīng)可見明顯改善。3.研究顯示[5]應(yīng)用高通量透析的MHD 患者體內(nèi)炎性因子水平相比應(yīng)用低通量較差，表示可能與高通量透析狀態(tài)利于排除炎性因子相關(guān)。

2.微炎癥狀態(tài)的診斷

雖微炎癥狀態(tài)基本處在MHD 患者體內(nèi)，但當(dāng)前國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過部分炎癥指標(biāo)上升來確定。有報道顯示[6]相比透析前，透析治療12 個月后其血清炎性指標(biāo)僅C反應(yīng)蛋白顯著上升。因此，有關(guān)透析患者炎癥狀態(tài)的評估臨床普遍采用C 反應(yīng)蛋白替換。而既往檢測僅對顯性炎癥狀態(tài)有較佳檢測效果，對MHD 患者體內(nèi)非顯性炎癥狀態(tài)檢測敏感性效果并不理想。而超敏C 反應(yīng)蛋白能檢測出低水平的C 反應(yīng)蛋白，若血清中超敏C 反應(yīng)持續(xù)輕微上升則代表存在炎癥狀態(tài)。

3.微炎癥狀態(tài)對MHD 患者的影響

3.1 微炎癥狀態(tài)與心血管并發(fā)癥

研究顯示[7]MHD 患者心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著高于同齡其他群體，病死率較高。國外一項(xiàng)研究[8]通過對100 例血液透析患者進(jìn)行2 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，血清C 反應(yīng)蛋白水平與心血管的不良事件發(fā)生呈獨(dú)立相關(guān)性，心血管不良事件隨著C 反應(yīng)蛋白升高而升高。張穎等[9]研究顯示有微炎癥MHD 患者其左心室功能下降更為顯著，檢測的炎癥指標(biāo)中只有超敏C 反應(yīng)蛋白與患者心功能下降有明顯相關(guān)性，再次表明微炎癥對心血管并發(fā)癥有直接影響。

3.2 微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良是MHD 患者多見并發(fā)癥，而營養(yǎng)不良主要包含Ⅰ型與Ⅱ型，其中Ⅰ型營養(yǎng)不良主要是因患者食欲下降或透析不足造成攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)引起。該種類型患者可通過增加透析劑量與營養(yǎng)支持得到改善。而Ⅱ型營養(yǎng)不良主要是因炎性反應(yīng)造成，炎性細(xì)胞因子能通過提升患者基礎(chǔ)代謝水平增加蛋白質(zhì)分解；其次還能通過抑制合成白蛋白進(jìn)而出現(xiàn)白蛋白血癥。而MHD 營養(yǎng)不良患者多為Ⅱ型[10]。

3.3 微炎癥與促紅細(xì)胞生成素拮抗

貧血時MHD 患者有一種較為多見的并發(fā)癥之一，且影響患者生存時間。應(yīng)用促紅素細(xì)胞生成素改善貧血時多半因患者抵抗反應(yīng)造成治療效果較差，其潛在原因可能與炎性因子對紅細(xì)胞生成產(chǎn)生抑制并加大機(jī)體鐵代謝有關(guān)。

4.微炎癥狀態(tài)治療

4.1 改善透析膜生物相容性

有研究顯示[11]MHD 患者在透析時所采用的透析膜生物相容性與患者血清炎性因子呈現(xiàn)反比狀態(tài)，即便更換超純透析液后也有明顯區(qū)別，表示透析膜生物相容性與患者透析后的炎性反應(yīng)有較強(qiáng)相關(guān)性。另外，還有相關(guān)學(xué)者[12]表示在透析時應(yīng)用經(jīng)由維生素E 修飾的透析膜，能降低因透析所出現(xiàn)的不良反應(yīng)與血漿中脂蛋白受體相關(guān)蛋白。

4.2 提升透析用水與透析液無菌程度

透析機(jī)在應(yīng)用一段時間后，管道內(nèi)壁易形成生物膜，其次管道中還有一些死腔，這些均給細(xì)菌生長提供生長遠(yuǎn)。研究顯示[13]應(yīng)用超純透析液與反滲水處理系統(tǒng)等提升透析液與透析用水無菌水平后，能使MHD 患者血清中炎性因子顯著降低。

4.3 他汀類藥物抗炎作用

他汀類作為還原酶抑制劑，能顯著降低低密度脂蛋白與總膽固醇，抑制動脈粥樣硬化進(jìn)展。他汀類藥物除了可降低脂質(zhì)代謝外，還能起到調(diào)節(jié)免疫與抗炎效果，能使粥樣硬化斑塊中炎性細(xì)胞趨化作用得到減弱，抑制溶性細(xì)胞間粘附分子與基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，降低白細(xì)胞介素-6 表達(dá)與合成蛋白質(zhì)，減少血清白細(xì)胞介素-6 水平。

4.4 抗氧化應(yīng)激

以往報道顯示[14]，維生素E 能抑制蛋白激酶活化，且可使血小板黏附與聚集明顯降低，同時對于巨噬細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)能有效抑制，進(jìn)而達(dá)到抑制炎癥發(fā)展與動脈粥樣硬化的效果。有學(xué)者[15]通過予以MHD 患者400mg/d 維生素E 口服，治療6 周后發(fā)現(xiàn)，相比治療前患者血清C 反應(yīng)蛋白等炎性炎癥在治療后顯著降低，在一定程度上表明對透析患者輔以維生素E 治療能改善患者炎性反應(yīng)狀態(tài)，但仍需進(jìn)一步展開研究來證明其遠(yuǎn)期療效。

4.5 營養(yǎng)干預(yù)

愈來愈多報道顯示膳食纖維對人體有一定保健效果，膳食纖維與蛋白質(zhì)之間相關(guān)性被國外成為營養(yǎng)調(diào)和中的陰陽。雖以往理念認(rèn)為腎衰竭患者需對蛋白質(zhì)攝入進(jìn)行限制，但膳食纖維能補(bǔ)充蛋白質(zhì)的不利影響。因此對于腎衰竭患者營養(yǎng)干預(yù)，當(dāng)前認(rèn)為限制患者蛋白質(zhì)攝入，不足從增添膳食纖維方面實(shí)施干預(yù)。

5.小結(jié)

隨著當(dāng)前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的飛速提升與透析技術(shù)的日漸完善，血液透析在腎衰竭患者治療中廣泛普及應(yīng)用。而如何改善MHD 患者微炎癥癥狀與不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)首需解決的關(guān)鍵問題。愈來愈多研究證明MHD 患者均有微炎癥狀態(tài)，其雖無明顯臨床影響，但卻與透析后諸多并發(fā)癥有密切關(guān)系。當(dāng)前關(guān)于微炎癥狀態(tài)治療措施尚未有有效科學(xué)的治療方案，因此對于微炎癥狀態(tài)應(yīng)深入持續(xù)性研究，進(jìn)而做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷及早治療，其對減少M(fèi)HD 患者死亡率，改善其生活質(zhì)量有重要意義。