張煌輝，唐 霞，石 青*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

“五運(yùn)六氣”的節(jié)氣變化能夠反映一年中陰陽(yáng)虛實(shí)的變化規(guī)律；遣方用藥皆以審度陰陽(yáng)、辨別虛實(shí)為本；而今用藥大部分從藥物功效出發(fā)，易偏離正軌?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)石青老師應(yīng)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)診治失眠的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以學(xué)習(xí)運(yùn)氣用藥的基本規(guī)律。

1 中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)

失眠在中醫(yī)學(xué)中又稱“不寐”，最早見于《難經(jīng)》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱其為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”。目前中醫(yī)將失眠的病因主要?dú)w結(jié)為由其他疾病引起[1]，如《素問(wèn)·逆調(diào)論》認(rèn)為“胃不和則臥不安”；另外，中醫(yī)還認(rèn)為失眠系人體氣血陰陽(yáng)失和，導(dǎo)致陽(yáng)不入陰擾神所致，如《景岳全書·不寐》就提出“蓋寐本乎陰，神其主也；神安則寐，神不安則不寐；其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳，有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛”。失眠同時(shí)還具備明顯的時(shí)間性，與陰陽(yáng)的升降密切相關(guān)；與五運(yùn)六氣變化引起陰陽(yáng)升降有異曲同工之處?？偟膩?lái)說(shuō)，失眠的中醫(yī)病機(jī)可總結(jié)為陰陽(yáng)升降出入失調(diào)，陽(yáng)氣稽留逆亂，擾亂心神。

2 二十四節(jié)氣與五運(yùn)六氣

2.1 二十四節(jié)氣

古人對(duì)四季的依次更替演變及二十四節(jié)氣的確定由來(lái)已久。據(jù)《尚書·堯典》記載，早在原始公社時(shí)期，就有根據(jù)西方星象變化劃分四季及二分二至的學(xué)說(shuō)。目前較為完備的關(guān)于節(jié)氣確定的記載是《淮南子·天文訓(xùn)》[2]，這是前人根據(jù)太陽(yáng)在黃道(太陽(yáng)相對(duì)地球運(yùn)轉(zhuǎn)的軌道平面)上運(yùn)行的不同位置而產(chǎn)生的氣候變化而逐漸總結(jié)出的二十四節(jié)氣。二十四節(jié)氣時(shí)間節(jié)點(diǎn)的確定主要與太陽(yáng)位于黃道上面的位置有關(guān)[3]?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“五日謂之候，三候謂之氣，六氣謂之時(shí)，四時(shí)謂之歲，而各從其主治焉。五運(yùn)相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始；時(shí)立氣布，如環(huán)無(wú)端，候亦同法。”古人通過(guò)對(duì)天象氣候變化的觀察，將二十四節(jié)氣時(shí)間節(jié)點(diǎn)確定為以十五日為標(biāo)。通過(guò)現(xiàn)代天文學(xué)可知，春分、夏至、秋分、冬至分別代表太陽(yáng)直射地球赤道、南北回歸線的時(shí)間，可作為劃分一年中氣候變化的主要標(biāo)志。立春、立夏、立秋、立冬可作為春夏秋冬四季起始標(biāo)志。從古代兩大天文黃道坐標(biāo)系、真地平坐標(biāo)系所推算出的二十四節(jié)氣位置與現(xiàn)代天文學(xué)基本一致[4]。由此，根據(jù)四季氣候交司及天氣溫度變化特點(diǎn)，古人將二十四節(jié)氣命名為立春、雨水、驚蟄、春分、清明、谷雨、立夏、小滿、芒種、夏至、小暑、大暑、立秋、處暑、白露、秋分、寒露、霜降、立冬、小雪、大雪、冬至、小寒、大寒。

2.2 五運(yùn)六氣年分步時(shí)間節(jié)點(diǎn)的確定

運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的產(chǎn)生同樣與天氣星象的運(yùn)行密切相關(guān)。該學(xué)說(shuō)是古人通過(guò)長(zhǎng)期觀察與實(shí)踐，研究總結(jié)出天氣星象運(yùn)行導(dǎo)致氣候變化的一套理論，是對(duì)自然變化的規(guī)律性與人體健康的研究成果。正如《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》所言：“鬼臾區(qū)曰：天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六期為一備；終地紀(jì)者，五歲為一周。”古人通過(guò)將十天干化運(yùn)，即：木、火、土、金、水分主春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬等季節(jié)；將十二支化氣以厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽(yáng)相火、太陰濕土、陽(yáng)明燥金、太陽(yáng)寒水；將一年分為六部，分主一年二十四節(jié)氣。目前對(duì)于五運(yùn)六氣起始時(shí)間的論述主要有大寒說(shuō)、立春說(shuō)兩種，二者討論激烈，尚無(wú)明確定論。本研究主要以大寒說(shuō)為主，若以大寒節(jié)氣為起始時(shí)間點(diǎn)，則五運(yùn)六氣與二十四節(jié)氣之間的時(shí)間節(jié)點(diǎn)可分為大寒—驚蟄、春分—立夏、小滿—小暑、大暑—白露、秋分—立冬、小雪—小寒。

2.3 二十四節(jié)氣的陰陽(yáng)升降

二十四節(jié)氣作為古代先賢對(duì)四季氣候的高度總結(jié)，以及中國(guó)古代天文學(xué)、農(nóng)學(xué)、氣象學(xué)等學(xué)科的結(jié)晶。立春、立夏、立秋、立冬可作為反映春夏秋冬四季的起始，春分、夏至、秋分、冬至可反映太陽(yáng)直射赤道、南北回歸線時(shí)期，驚蟄、清明、小滿、芒種則反映一年物候變化，其余則是反映一年大致氣象變化。根據(jù)現(xiàn)代氣象學(xué)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)自大寒后，至夏至?xí)r大氣溫度逐漸上升，萬(wàn)物復(fù)蘇，大氣壓力逐漸下降，空氣濕度較冬季上升，一直持續(xù)到夏至，此時(shí)生物活動(dòng)最為旺盛；自夏至之后太陽(yáng)直射逐漸往南，大氣壓力逐漸增大，大氣熱力逐漸下降，地面熱力較前升高，自大暑之后溫度開始下降，低空濕氣增加。秋分之后大氣壓力進(jìn)一步加大，天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，空氣濕度下降變得干燥，生物開始儲(chǔ)備能量；到立冬—冬至之后地表壓力逐漸達(dá)到最大，溫度逐漸降低，天氣轉(zhuǎn)寒，此時(shí)生物活動(dòng)最少。正如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》所言：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物俱榮；夏三月，此謂藩秀，天地氣交，萬(wàn)物華實(shí)；秋三月，此謂容平，天氣以急，地氣以明；冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無(wú)擾乎陽(yáng)?！?所謂“陰極之至，陽(yáng)氣始生”，冬至之后一陽(yáng)始生，于春分之后出于地表，陽(yáng)氣逐漸旺盛。夏至之后陽(yáng)氣勝極而陰氣開始生發(fā)，陽(yáng)氣開始下降；秋分之后陽(yáng)氣開始入于地下，直至冬至陽(yáng)氣全部潛藏。著名醫(yī)家彭子益認(rèn)為，節(jié)氣中的“節(jié)”有“竹節(jié)”之意，表示節(jié)氣之間交接的時(shí)候容易出現(xiàn)陰陽(yáng)不通[5]。久病之人，腠理干澀，交節(jié)不能通過(guò)，是以死也。因此，診治疾病須知節(jié)氣變化，以求陰陽(yáng)相通、氣機(jī)滑利。

2.4 運(yùn)氣的陰陽(yáng)升降

初氣在大寒、立春、雨水、驚蟄，大氣開始由寒而溫，陽(yáng)氣開始上升，地底陽(yáng)氣與水相合而成木氣，大寒為一年溫度最低之時(shí)，屬大氣陰極之時(shí)，故稱厥陰；木氣主動(dòng)生風(fēng)，故為厥陰風(fēng)木。二之氣在春分、清明、谷雨、立夏，陽(yáng)氣開始出于地面，陰氣減少故稱少陰；木氣上升，陽(yáng)氣照臨大地，如臨君位，此時(shí)天氣由溫轉(zhuǎn)熱，故此時(shí)稱為少陰君火。三之氣在小滿、芒種、夏至、小暑，此時(shí)地上陽(yáng)氣盛滿，地下陽(yáng)氣不足，故稱少陽(yáng)；此時(shí)地上陽(yáng)氣經(jīng)夜幕涼降之氣入地，而生中氣，旋轉(zhuǎn)溝通上下，如相臣一般，故此時(shí)稱為少陽(yáng)相火。四之氣在大暑、立秋、處暑、白露，地下陽(yáng)熱之氣全部至地上，地上之陽(yáng)氣下降但尚未進(jìn)入地下，地下極寒，大氣陰多故稱太陰。地上地下寒熱交爭(zhēng)，火氣在上則生濕氣，土氣位于寒熱之間，故此時(shí)稱為太陰濕土。五之氣在秋分、寒露、霜降、立冬，陽(yáng)氣開始進(jìn)入地下，中土陽(yáng)氣勝滿，陽(yáng)盛而明，此時(shí)中土濕氣已收，大氣燥熱盛行，猶如金之肅殺，故稱陽(yáng)明燥金。六之氣在小雪、大雪、冬至、小寒，陽(yáng)氣逐漸全入于地下水中，地上陰氣較重，地下陽(yáng)氣較多，故為太陽(yáng)，陽(yáng)氣封藏于水中則余外之地為寒，故稱太陽(yáng)寒水[6]。綜上所述，一年中運(yùn)氣隨節(jié)氣變化的陰陽(yáng)升降為：陽(yáng)氣始升但未出于地表—陽(yáng)氣出于地表進(jìn)一步上升—陽(yáng)氣盛滿—陽(yáng)氣全出地表并且開始下降，但未進(jìn)入地下—陽(yáng)氣進(jìn)一步下降并且開始進(jìn)入地下—陽(yáng)氣進(jìn)入地下封藏。

3 石青老師辨治失眠思想

3.1 失眠病因病機(jī)與運(yùn)氣的關(guān)系

石青老師運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，認(rèn)為天、地、人為一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體。自然界中運(yùn)氣節(jié)律的變化時(shí)刻影響著人體臟腑陰陽(yáng)的變化。運(yùn)氣的變化具有一定規(guī)律，若當(dāng)年氣候變化劇烈，超出人體所能承受的范圍則容易出現(xiàn)相應(yīng)臟腑的病變，正如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》所云：“氣相得則和，不相得則疾。氣相得而病者，以下臨上，不當(dāng)位也。”運(yùn)氣的尋行變化具有一定的演變規(guī)律，《素問(wèn)·六微旨大論》云：“上下之位，氣交之中，人之居也?！比颂幱谔斓刂g，陰陽(yáng)交匯之處，因此人體的氣血、陰陽(yáng)、筋脈均受天地陰陽(yáng)變化的影響。一年之中的節(jié)氣變化，一日中的時(shí)間變化，均能影響人體臟腑功能[7]。準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)自然氣候陰陽(yáng)變化對(duì)疾病的診斷與治療具有重要意義。石青老師認(rèn)為失眠具有明顯的時(shí)間特性；雖然失眠可由多種原因造成，主要有氣滯、血瘀、痰阻、寒凝、熱結(jié)、濕濁、氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等，但最終均為引起機(jī)體氣血陰陽(yáng)運(yùn)行失常所致陽(yáng)不入陰，神失所安導(dǎo)致。五運(yùn)六氣隨節(jié)氣變化，陰陽(yáng)強(qiáng)弱升降隨之變化，人體若與自然陰陽(yáng)之氣不相合，則容易導(dǎo)致機(jī)體感邪，而致氣血瘀阻、氣血陰陽(yáng)虧虛，從而出現(xiàn)失眠。因此，治療失眠需根據(jù)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)調(diào)和機(jī)體氣血陰陽(yáng)，使?fàn)I衛(wèi)出入正常。故分析運(yùn)氣學(xué)說(shuō)隨節(jié)氣變化的陰陽(yáng)升降變化對(duì)人體的影響，探尋造成失眠的病因病機(jī)，是治療失眠的關(guān)鍵所在。

3.2 節(jié)氣特點(diǎn)與失眠的關(guān)系

石青老師認(rèn)為，初氣厥陰風(fēng)木陽(yáng)氣始發(fā)，大氣屬陰極之時(shí)；此時(shí)正值陰陽(yáng)相交匯，若此時(shí)運(yùn)氣有異，導(dǎo)致陰陽(yáng)交司不利，則易致陽(yáng)郁于內(nèi)，陰積于外；木氣生發(fā)被郁則易導(dǎo)致肝膽系疾病，同時(shí)木氣乘土故此時(shí)脾胃易虛。肝藏魂，木氣宣發(fā)不利，魂不守舍，則引發(fā)失眠。著名醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中指出：“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能生發(fā)陽(yáng)氣?！盵8]故此時(shí)用藥應(yīng)著重于生發(fā)陽(yáng)氣，輔助疏通陰陽(yáng)之機(jī)，善用風(fēng)藥，抑木扶土，同時(shí)佐以辛甘溫藥，可充分輔助陽(yáng)氣生發(fā)，使得潛藏于地下水中的陽(yáng)氣得以伸展。二之氣為少陰君火，此時(shí)陽(yáng)氣已出，陰氣減少，人體機(jī)能逐漸旺盛，但由于現(xiàn)今人群生活習(xí)慣的改變或天地氣候的變異，常導(dǎo)致陰氣反勝而不減，陽(yáng)氣生發(fā)被抑，陰陽(yáng)相爭(zhēng)，此時(shí)正值心系所主，陰陽(yáng)相爭(zhēng)易擾心神，導(dǎo)致失眠。因此用藥應(yīng)繼續(xù)生發(fā)人體陽(yáng)氣，同時(shí)輔助機(jī)體氣機(jī)的宣暢。三之氣為少陽(yáng)相火，此時(shí)火氣不降，又稱暑火，陰陽(yáng)升降方面，此時(shí)陽(yáng)極至陰，陰氣始生；黃元御《四圣心源》認(rèn)為相火本應(yīng)下行，三之氣時(shí)期火熱之氣旺盛，無(wú)以下降，容易導(dǎo)致機(jī)體清陽(yáng)無(wú)所升，濁陰無(wú)所降[9]?！鹅`樞·本輸》云：“相火下蟄，水藏溫暖而水府清利，則出不至于遺溺，藏不至于閉癃，而水道調(diào)矣?！毕嗷鸩唤?，則逆擾清陽(yáng)。因此，此時(shí)用藥不應(yīng)再予生發(fā)陽(yáng)氣，而應(yīng)予以調(diào)理氣機(jī)，同時(shí)適度以辛涼沉降之品扶養(yǎng)陰氣，佐相火下沉，使陰陽(yáng)二氣暢達(dá)而不郁結(jié)。四之氣太陰濕土，此時(shí)地下陽(yáng)氣全出，大氣陽(yáng)氣下降，此時(shí)大氣中的陽(yáng)氣與地底陰氣相交爭(zhēng)而濕氣橫生。正如《子華子》所云：“陰陽(yáng)交，則生濕，濕者，水火之中氣?！睗駳馐⑿?，阻遏氣機(jī)，耗傷脾胃之氣，容易出現(xiàn)清陽(yáng)不升，濁陰不降，更易出現(xiàn)脾胃疾病，此之謂“胃不和則臥不安”。因太陰脾土主升，為脾陽(yáng)上升所致；此時(shí)用藥應(yīng)以化濕和中、振奮脾陽(yáng)、調(diào)理氣機(jī)為主。五之氣陽(yáng)明燥金，此時(shí)陽(yáng)氣開始進(jìn)入地底，濕氣已收，天氣上燥下寒，陰陽(yáng)開始交融互換，若此時(shí)氣候變化導(dǎo)致陽(yáng)不入陰，陽(yáng)積于上則生熱；因燥為寒熱之中氣，人體上燥則生熱，下燥則生寒；若此時(shí)陽(yáng)明不降則生熱，熱擾神明。此時(shí)用藥應(yīng)注重中氣的調(diào)和，以梳理氣機(jī)為要，佐以滋陰收斂之品，一則輔助陽(yáng)氣內(nèi)收，同時(shí)養(yǎng)陰潤(rùn)燥。六之氣太陽(yáng)寒水，此時(shí)陽(yáng)氣入于內(nèi)，陰氣守于外。是以火秘于內(nèi)、水?dāng)坑趦?nèi)，則外清而內(nèi)溫；若陽(yáng)不入里，則易導(dǎo)致外熱內(nèi)寒，熱擾心神則失眠。此時(shí)用藥應(yīng)以溫里為主，佐以潛陽(yáng)類，以達(dá)到陽(yáng)氣內(nèi)藏之目的。

3.3 治則治法

3.3.1 和其時(shí)，調(diào)陰陽(yáng) 《素問(wèn)·六微旨大論》云：“上下之位，氣交之中，人之居也。” 人于天地之中，位于天地相交匯之處，氣交之間，為自然的一部分，故必順應(yīng)四時(shí)運(yùn)氣變化。根據(jù)四時(shí)節(jié)氣的天氣改變，四時(shí)五運(yùn)陰陽(yáng)升降來(lái)確立治法與治則；根據(jù)節(jié)氣陰陽(yáng)變化，確立臟腑陰陽(yáng)盛衰，條暢氣機(jī)，平衡營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，以此來(lái)治療失眠，而非單純借助重鎮(zhèn)安神藥。四時(shí)節(jié)氣異常，當(dāng)審其陰陽(yáng)損其有余而補(bǔ)不足，通利陰陽(yáng)；陽(yáng)郁則發(fā)之，陽(yáng)盛則瀉之，濕盛則利之，燥盛則潤(rùn)之，寒盛則溫之。

3.3.2 運(yùn)用經(jīng)方及運(yùn)氣五味加減治療失眠 石青老師認(rèn)為，人之三陰三陽(yáng)與自然相通，故天地陰陽(yáng)變化與人體三陰三陽(yáng)相呼應(yīng)，而經(jīng)方運(yùn)用重在六經(jīng)辨證，根據(jù)病證確立人體陰陽(yáng)六經(jīng)病變，故可運(yùn)用經(jīng)方結(jié)合運(yùn)氣規(guī)律來(lái)治療疾病。石青老師指出目前失眠可覆蓋人體各經(jīng)病變，則治法當(dāng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫經(jīng)助陽(yáng)、調(diào)和脾胃、瀉熱通腑、清熱散寒、調(diào)和肝膽等為治則，同時(shí)需結(jié)合節(jié)氣規(guī)律變化審度用藥對(duì)用方進(jìn)行加減。運(yùn)氣用藥，重在五味[6]，《素問(wèn)·至真要大論》云：“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入腎?！薄端貑?wèn)·五臟生成篇》：“白當(dāng)肺、辛，赤當(dāng)心、苦，青當(dāng)肝、酸，黃當(dāng)脾、甘，黑當(dāng)腎、咸。”故厥陰風(fēng)木屬春屬肝喜酸、少陰君火屬夏屬火喜苦、太陰濕土屬長(zhǎng)夏屬脾胃喜甘(淡)，陽(yáng)明燥金屬秋屬金喜辛，太陽(yáng)寒水屬冬屬水喜咸。少陽(yáng)于運(yùn)氣中處于“樞”的地位[10]，為陰陽(yáng)升降之樞紐，在臟為膽，與肝同性互為相使；君火相火同屬于火，故少陽(yáng)相火其味屬酸苦。經(jīng)方結(jié)合運(yùn)氣用藥可使治療更加全面，且具有針對(duì)性，可彌補(bǔ)各中不足，順應(yīng)自然陰陽(yáng)變化，條暢人體氣血陰陽(yáng)，達(dá)到應(yīng)有的療效；而非單純運(yùn)用重鎮(zhèn)安神之品。

3.4 辨證論治

3.4.1 辨治厥陰病 厥陰病癥狀：難以入睡，甚則徹夜不眠，或感頭暈頭脹，胸脅痞滿、脹痛；或情志抑郁，急躁易怒；易汗出，心煩；或四肢皮膚發(fā)冷；或畏寒易上火；或面色晦暗發(fā)青，皮膚青筋暴露；或見絲狀血縷。便秘，小便黃，舌黯淡，脈弦浮或弦緊。治法：調(diào)和肝木，清熱散寒；方藥：烏梅丸加減或柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡，桂枝，干姜，栝樓根，黃芩，牡蠣，甘草，烏梅，細(xì)辛，黃連，制附子，當(dāng)歸，黃柏，人參，蜀椒等。組方意義：烏梅丸出自《傷寒論》第338條：“傷寒，脈微而厥。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，烏梅丸主之，又主久利?！睘趺吠璞局位棕手疅徨e(cuò)雜，也可用于治療陽(yáng)虛火郁之雜證。方中黃連、黃柏清內(nèi)郁之熱，人參補(bǔ)肝益氣，烏梅、當(dāng)歸滋陰斂肝而養(yǎng)肝體，細(xì)辛、附子等溫陽(yáng)之品發(fā)揮通陽(yáng)散寒之功。

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，胸脅滿，微結(jié)，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者”，為治療膽熱脾寒之方，方中柴胡清宣升散，桂枝、干姜溫陽(yáng)散寒，二者與柴胡相伍舒利氣機(jī)，瓜蔞根、牡蠣、黃芩生津止渴同時(shí)配合柴胡可清膽內(nèi)郁熱。

石青老師認(rèn)為春氣本升，當(dāng)出現(xiàn)異常時(shí)陽(yáng)氣生發(fā)不利，為陰氣所郁，陰陽(yáng)交接失常，故出現(xiàn)不寐。烏梅丸與柴胡桂枝干姜湯可解內(nèi)之郁熱，散體內(nèi)之寒，助陽(yáng)氣生發(fā)，此時(shí)出現(xiàn)不寐，舌黯淡，脈弦浮或弦緊者，均可用此二方進(jìn)行加減用藥。

3.4.2 辨治少陰病 少陰病癥狀：入睡困難，欲睡不得睡，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，時(shí)感頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，惡寒，四肢不溫，下利清谷；或感心煩，發(fā)熱，夜間明顯，平素易上火；或感口干口苦；舌淡苔白，脈沉。治法：溫陽(yáng)散寒，育陰降火；方藥：麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃，附子，細(xì)辛，黃連，丹皮，生地等。組方意義：二之氣陽(yáng)氣已出，若陰氣過(guò)盛，郁扼陽(yáng)氣，全身陽(yáng)氣郁閉不通，無(wú)以濡養(yǎng)心神，而致不寐。麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！狈街新辄S辛溫發(fā)散，配合附子通陽(yáng)散寒，解被郁之陽(yáng)氣；細(xì)辛性溫，味辛，入心肝肺等經(jīng)，其氣升陽(yáng)，最清氣道，配合麻黃、附子引寒邪出表；若陽(yáng)郁化熱則加黃連、丹皮、生地等以瀉熱。

3.4.3 辨治少陽(yáng)病 少陽(yáng)病癥狀：不寐，口苦心煩，偶感胸脅滿悶，心悸易驚，頭目眩暈；或默默不欲飲食，心煩喜嘔；或心下痞滿不舒，時(shí)自覺(jué)發(fā)熱；或畏寒，多夢(mèng)；大便干，舌淡苔黃微膩，脈弦。治法：和陰降陽(yáng)，調(diào)理三焦；方藥：半夏瀉心湯加減：半夏，黃芩，干姜，人參，炙甘草，黃連，大棗，柴胡，枳殼，白芍。組方意義：石青老師指出三之氣少陽(yáng)本降，重在調(diào)理三焦，三焦水道運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，氣機(jī)升降正常，則陽(yáng)氣運(yùn)行無(wú)阻，百病不生；三焦水道受阻，導(dǎo)致少陽(yáng)相火不降，則易上擾神明，引起失眠。中焦作為三焦升降樞紐，對(duì)三焦水道運(yùn)轉(zhuǎn)通暢有舉足輕重的意義。半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，為柴胡證；但滿而不痛者，此為痞；柴胡不中與也，宜半夏瀉心湯?！狈街懈山?、半夏辛溫發(fā)散，能消中焦之痞滿，人參、甘草補(bǔ)中益氣，助中焦脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)，以通利三焦，黃連、黃芩苦寒降少陽(yáng)之相火，清三焦水道之郁熱；配合柴胡、白芍和解少陽(yáng)，開郁而通陽(yáng)。枳殼苦酸具有下氣消痞之功，增強(qiáng)干姜、半夏之功效。

3.4.4 辨治太陰病 太陰病癥狀：入睡困難，多夢(mèng)，頭目昏沉，時(shí)感脘腹脹滿，胸悶噯氣，喜溫惡寒，甚則腹部冷痛；或見肢節(jié)困重疼痛；或見惡心嘔吐，神疲食少，小便清長(zhǎng)，大便不爽；舌苔白膩，脈滑緊。治法：溫陽(yáng)祛寒，健脾化濕；方藥：理中湯加減：白術(shù)，炙甘草，人參，干姜，茯苓，澤瀉等。組方意義：太陰之氣，熱在上寒在下，則濕氣流行，太陰之氣不運(yùn)，陰陽(yáng)二氣失于流轉(zhuǎn)，故可出現(xiàn)上訴癥狀。本方干姜行血、逐風(fēng)除濕，配合白術(shù)以祛太陰之濕氣，行太陰之血?dú)?，人參、炙甘草益氣，行血，助血?dú)膺\(yùn)行。加減茯苓、澤瀉清下部之濕，輔助疏導(dǎo)上部之熱象，安撫神明。

3.4.5 辨治陽(yáng)明病 陽(yáng)明病癥狀：不寐，甚則徹夜不眠，精神亢奮，情緒激動(dòng)，聲音高亢；或見汗多，呼吸較快或喘促，身熱，不惡寒；或見潮熱，口渴引飲，腹?jié)M疼痛，皮膚較干燥，面色潮紅；小便黃，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈大或沉實(shí)。治法：清瀉里熱，瀉下存陰；方藥：白虎湯或承氣湯加減：石膏，知母，粳米，甘草，大黃，芒硝，枳實(shí)，厚樸，麥冬，五味子，百合等。組方意義：此時(shí)燥氣流行，大氣肅殺下降，人處天地之間，氣交之中，此時(shí)陰陽(yáng)交爭(zhēng)最劇，陽(yáng)氣不入則無(wú)地可去，必郁積于內(nèi)，耗傷津液，擾亂神明，故可出現(xiàn)失眠不寐。白虎湯與承氣湯分別出自《傷寒論》陽(yáng)明病脈證篇第222條與第208條，方中石膏、知母以，降陽(yáng)明之氣，清氣分之熱；粳米、甘草滋陰健脾，以運(yùn)脾輪，促進(jìn)陰陽(yáng)交司；大黃、芒硝清陽(yáng)明大腸之燥，瀉腸道之熱；枳實(shí)、厚樸理氣寬中，散被郁之陽(yáng)氣；加麥冬、百合以清降心肺之熱；配合五味子收上部之陽(yáng)入陰。

3.4.6 辨治太陽(yáng)病 太陽(yáng)病癥狀：入睡困難；或睡眠較淺，頭痛，偶有喘咳；或見惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，屈伸不利；或見頸項(xiàng)僵硬，汗出；或見胸部滿悶，時(shí)感心悸心煩；二便尚可，舌淡苔白，脈浮虛而澀。治法：祛風(fēng)散寒，助陽(yáng)化濕；方藥：桂枝附子湯加減：桂枝，附子，生姜，大棗，炙甘草，茯苓，牡蠣，龍骨等。組方意義：六之氣陽(yáng)氣本藏，陽(yáng)藏則外清而內(nèi)溫，陽(yáng)泄則內(nèi)寒而外熱[9]，故本應(yīng)封藏之火外泄而不內(nèi)守，則易竄擾三焦擾亂神明。由于太陽(yáng)之氣所化之丙火受制于濕，因此太陽(yáng)病最易生濕。桂枝附子湯收載于《傷寒論》第174條，方中桂枝具有助陽(yáng)溫心之效，使陽(yáng)氣伸展而靈明，配以附子生姜具有祛寒濕、溫守陽(yáng)氣，使陽(yáng)不外泄之效，大、棗炙甘草緩中益氣，以助脾土；加減以茯苓、龍骨、牡蠣味甘、咸，具有祛濕潛陽(yáng)之效，可增強(qiáng)藥效。

石青老師認(rèn)為寒濕收引，所致三焦之火不隨太陽(yáng)之氣入里，或?qū)е聝?nèi)陽(yáng)外泄而竄擾心神，故此類失眠，常見風(fēng)、寒、濕為病，冬季多見，證見入睡困難，或睡眠較淺，可有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，屈伸不利，見頸項(xiàng)僵硬，汗出，舌淡苔白，脈浮虛而澀等，均可用此方。

4 病案舉隅

患者黃某某，女，30歲，2020年4月14日初診。主訴：反復(fù)入睡困難半年余。現(xiàn)病史：患者半年前因發(fā)燒于當(dāng)?shù)卦\所治療好轉(zhuǎn)后開始出現(xiàn)入睡困難，熄燈后約3～4 h才可入睡，自行服用“阿普唑侖”稍有好轉(zhuǎn)，近半年反復(fù)發(fā)作，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)館尋求中醫(yī)治療未見好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，于2020年4月14日前往江門市五邑中醫(yī)院求診于石青老師?；颊咦栽V：夜間入睡困難，平均3.5 h左右入睡，入眠后多夢(mèng)，偶感心悸，精神不佳，記憶力減退，時(shí)感頭暈，四肢不溫；夜間時(shí)感發(fā)熱，平素補(bǔ)養(yǎng)之品易口腔潰瘍，齒痛，晨起感口干口苦，飲食喜溫，食量不佳，大便秘，小便尚可。既往史：既往曾因靜滴抗生素出現(xiàn)全身惡寒，顫抖等癥狀，余無(wú)異常。查體：血壓：135/80 mmHg，脈率：76次/min，神清語(yǔ)明，心肺無(wú)異常；面色青紅，唇黯，舌黯紅，苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：不寐(寒氣郁滯證)；西醫(yī)診斷：非器質(zhì)障礙性失眠。治法：溫陽(yáng)散寒，育陰降火；處方：麻黃附子細(xì)辛湯加減：麻黃12 g，附子20 g，細(xì)辛12 g，黃連3 g，牡丹皮10 g，生地15 g。5劑，加水煎去200 mL，1劑/d，早晚各100 mL溫服。

二診：2020年4月20日，刻下：睡眠質(zhì)量改善，入睡時(shí)間從3.5 h縮短至1 h，心悸、頭暈、四肢不溫等較前減輕或消失，夜間發(fā)熱情況減少，仍感清晨口苦，偶有心煩，納食轉(zhuǎn)好，二便可；舌紅苔薄白，脈沉。上方加梔子10 g，淡豆豉15 g，生地增至20 g，6劑，煎煮法同前。

三診：2020年4月27日，刻下：入睡時(shí)間再次縮短至半小時(shí)，無(wú)心悸、頭暈，四肢不溫明顯改善，無(wú)夜間發(fā)熱，心煩、口苦等癥狀明顯減輕，納食可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈象較前改善。繼用上方，7劑，煎煮法同前方，諸證消失。

按：四診合參，證屬寒氣郁滯證。從運(yùn)氣方面考慮，4月14日節(jié)氣運(yùn)氣特點(diǎn)為：清明、谷雨之間，少陰君火主氣，故時(shí)令特點(diǎn)為熱氣上升，寒氣消退之時(shí)，雨水連綿，濕邪較重，牽引患者舊邪。郁扼陽(yáng)氣，陰陽(yáng)相爭(zhēng)易擾心神，故見入睡困難，多夢(mèng)；陽(yáng)氣難以升達(dá)頭面，無(wú)以濡養(yǎng)髓竅，故見頭暈，記憶減退；濕氣連綿寒邪交加，易損陽(yáng)氣，四肢失于溫養(yǎng)氣機(jī)升降出入受阻，故見四肢不溫，飲食喜溫。故本病證屬寒氣郁滯證，陽(yáng)氣為濕邪所扼，難以通達(dá)，氣機(jī)受阻患者所食補(bǔ)養(yǎng)之品無(wú)以散部，郁而化熱，故易口腔潰瘍、齒痛，陰陽(yáng)相爭(zhēng)，陽(yáng)不入陰，故見夜間發(fā)熱；少陰君火主氣，心陽(yáng)被郁而化熱，故見心悸、口干口苦；寒濕侵襲，阻礙脾胃，故見飲食不佳，水火相濟(jì)，心陽(yáng)被郁，腎失于溫煦，功能失常，下焦水道受損，無(wú)以濡養(yǎng)腸道，故見便秘。故本病病位在心、脾、腎，因此主要治法當(dāng)溫陽(yáng)散寒，以育陰降火為輔。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及證型，方用麻黃附子細(xì)辛湯加黃連、牡丹皮、生地等，以麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒，通陽(yáng)解郁，佐以黃連、牡丹皮苦降泄心之郁熱，生地增活血除積育陰之功。縱觀全方，陰陽(yáng)同治，重在通陽(yáng)解郁，兼具降泄所化之熱，溝通陰陽(yáng)，多方考量。二診加梔子、淡豆豉，梔子、淡豆豉瀉熱除煩?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平?！睓C(jī)體氣血陰陽(yáng)調(diào)達(dá)，營(yíng)衛(wèi)平和，其病自消。

5 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣。” 道出五運(yùn)六氣對(duì)于中醫(yī)學(xué)的重要性。運(yùn)用五運(yùn)六氣對(duì)四時(shí)氣候的變化進(jìn)行推演，再結(jié)合人體生理病理變化進(jìn)行遣方用藥對(duì)于疾病的治療非常重要，能夠達(dá)到未病先防、既病防變的目的。今時(shí)之人用藥多以藥物功用為主，而忽略對(duì)疾病的整體辨證。對(duì)于疾病的治療，除按照運(yùn)氣隨節(jié)氣變化規(guī)律進(jìn)行用藥外，還應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)及疾病的發(fā)展變化進(jìn)行加減。針對(duì)運(yùn)氣用藥，需理解運(yùn)氣變化所引起的陰陽(yáng)變化，以及對(duì)五味和藥性相互作用的合理運(yùn)用。